SURAT PERITYATAAIT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nnma
Tempat / Tanggal I"ahir
Jenis Kelamin
Agama
Kualilikasi Pendidikan
Jabatan yang dilamar
AIamat
Nomor Telepon / HP
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya tidak sedang
mengikuti pendidikan Dokter Spesialis dan bersedia tidak akan
melanjutkan
pendidikan Spesialis selama berstatus Calon Pegawai Negeri Sipil.
Apabila saya melanggar pernyataan ini saya bersedia menerima sanksi sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya secara sadar dan
tanpa paksaan untuk digunakan sebagaimana.
Watansopp€nB,
Yang membuat pernyataan,
2019