1. Identitas Klien
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Suku Bangsa :
Agama :
Status Perkawinan :
Tanggal Pengkajian :
a. Keluhan utama
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Tingkat Kesadaran :
2) TTV :
3) BB & TB :
4) Bagaimana postur tulang belakang lansia :
(1) Tegap (2) Lordosis (3) Kifosis (4) Skoliosis
5) Keluhan : …………………………………………………………
…………………………………………………………
6) Dada
Bentuk dada : simetris/tidak
Retraksi : ya/tidak
Suara nafas : vesikuler/tidak
Wheezing : ya/tidak
Ronchi : ya/tidak
Suara jantung tambahan : ada/tidak
Ictus Cordis : ICS …………………
Keluhan : ada/tidak
Jika ada, jelaskan : …………………………………………………
…………………………………………………
7) Abdomen
Bentuk : distended/flat/lainnya
Nyeri tekan : ya/tidak
Kembung : ya/tidak
Bising usus : ada/tidak, frekuensi : … kali/menit
Massa : ya/tidak, region
Keluhan : ada/tidak
Jika ada, jelaskan : …………………………………………………
8) Genitalia
Kebersihan : baik/tidak
Haemoroid : ya/tidak
Hernia : ya/tidak
Keluhan : ada/tidak
Jika ada, jelaskan : …………………………………………………
…………………………………………………
9) Ekstremitas
Kekuatan otot (skala 1-5) :
Kekuatan otot
0 : lumpuh
1 : ada kontraksi
2 : melawan gravitasi dengan sokongan
3 : melawan gravitasi tapi tidak ada tahanan
4 : melawan gravitasi dengan tahanan sedikit
5 : melawan gravitasi dengan kekuatan penuh
Rentang gerak : maksimal/terbatas
Deformitas : ya/tidak, jelaskan
……………………………
Tremor : ya/tidak
Edema : ya/tidak, pitting edema/tidak
Penggunaan alat bantu : ya/tidak, jenis ………………………………..
Nyeri persendian : ya/tidak
Paralysis : ya/tidak
Refleks
o Kanan dan atau kiri
o Biceps
o Triceps
o Patelar
o Achiles
10) Integumen
Kebersihan : baik/tidak
Warna : pucat/tidak
Kelembaban : kering/lembab
Lesi/luka : ya/tidak
Perubahan struktur : ya/tidak
Gangguan pada kulit : ada/tidak
Jika ada, jelaskan : …………………………………………
…………………………………………
Pertanyaan Tahap 1
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari satu atau sama dengan 1 jawabanya “ya”
Pertanyaan Tahap 2
1. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam sebulan?
2. Ada masalah atau banyak pikiran?
3. Ada gangguan atau masalah dengan keluarga lain?
4. Apakah menggunakan obat tidur / penenang atas anjuran dokter?
5. Cenderung mengurung diri?
b. BARTHEL INDEKS
Penilaian :
0-20 : Ketergantungan
21-61 : Ketergantungan berat/sangat berganting
62-90 : Ketergantungan berat
91-99 : Ketergantungan ringan
100 : mandiri
Interpretasi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Intrepretasi hasil:
a. Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : fungsi intelektual kerusakan ringan
c. Salah 6-8 : fungsi intelektual kerusakan sedang
d. Salah 9-10 : fungsi intelektual kerusakan berat