KOP DESA

Model N.1
KANTOR DESA / KELURAHAN : ……………………………………..
KECAMATAN : SUNGAI ROTAN
KABUPATEN/KOTA : MUARA ENIM

PENGANTAR NIKAH
Nomor : (nomor desa)
Yang bertandatangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : ………………………………………………………………………..
2. NIK/Pasport : ………………………………………………………………………..
3. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………………………..
5. Kewarganegaraan : ………………………………………………………………………..
6. Agama : ………………………………………………………………………..
7. Pekerjaan : ………………………………………………………………………..
8. Alamat : ……………………………………………….………………………
9. Status Pernikahan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda,
atau beristeri Ke ….. : ………………………………………………………………………..
b. Perempuan : Perawan, Janda : ……………………………………………………………………….

Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria :

Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………………………………………..
Bin : ……………………………………………………………………………………..
NIK/Pasport : ……………………………………………………………………………………..
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………..
Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………………..
Agama : ……………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………
Dengan seorang perempuan :
Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………………………………………..
Bin : ……………………………………………………………………………………..
NIK/Pasport : ……………………………………………………………………………………..
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………..
Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………………..
Agama : ……………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………
Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
……………………………..,………………………
Kepala Desa / Lurah ………………………
)*Nama lengkap

………………………………….)*
LAMPIRAN VI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISALAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

Model N.2

PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Perihal : Permohonan Kehendak Nikah ………………..,…………….2020

Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan Sungai Rotan/PPN LN
Di Sukarami

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama :

Calon Suami : ………………………….…………………………………….

Calon Isteri : ………………………………………………………………..
Hari / Tanggal / Jam : ………………………………………………………………..
Tempat Akad Nikah : ………………………………………………………………...

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk pemeriksaan sebagai
berikut :
1. Surat pengantar perkawinan dari Desa/Lurah
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotocopy KTP
4. Fotocopy Ijazah
5. Fotocopy Akte Kelahiran
6. Fotocopy Kartu Keluarga
7. Fotocopy Kartu Imunisasi
8. Pasfoto Ukuran 2x3 = 4 Lembar, 3x4 = 4 Lembar dan 4x6 = 2 Lembar
9. Asli Akta Cerai (bagi catin Duda / Janda cerai hidup)
10. Akte Kematian / Surat Keterangan Kematian dari Desa/Lurah (Bagi Catin Duda /
Janda cerai mati)
11. Rekomendasi Nikah (bagi Catin dari luar Kecamatan Lawang Kidul)
12. Surat Izin Orang Tua (Bagi Catin yang belum berusia 21 tahun)
13. Surat Izin Nikah (Bagi Anggota TNI / Polri)
14. Dispensasi Camat (Bagi pernikahan dilaksanakan kurang dari 10 hari saat
pendaftaran di KUA)
15. Surat keterangan wali ghaib / putus wali dari Desa / Lurah (Bagi Catin yang tidak
memiliki wali)
16. ………………………………………………………………………………………
17. ……………………………………………………………………………………….

Demikian permohonan inikami sampaikan, kiranya dapat diperiksa , dihadiri dan

dicatat dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Wassalam,
Diterima tanggal …………………………….. Pemohon
Yang Menerima,
Kepala KUA / PPN LN

MUHAMMAD YUNIZAR …………………………………

NIP. 197206302005011004
LAMPIRAN VII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISALAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

Model N.3

PERMOHONAN PENCATATAN ISBAT

Perihal : Permohonan Pencatatan Isbat ………………..,…………….2020

Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan Sungai Rotan/PPN LN
Di SUKARAMI

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama :

Suami : ………………………….…………………………………….
Isteri : ………………………………………………………………..
Tanggal Penetapan : ………………………………………………………………..
Tempat Akad Nikah : ………………………………………………………………...

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk pemeriksaan sebagai
berikut :
1. Putusan Isbat
2. Fotocopy KTP
3. Fotocopy Ijazah
4. Fotocopy Kartu Keluarga
5. Pasfoto Ukuran 2x3 = 3 Lembar
6. ………………………………………………………………………………………
7. ……………………………………………………………………………………….

Demikian permohonan inikami sampaikan, kiranya dapat diperiksa , dihadiri dan

dicatat dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Wassalam,
Diterima tanggal …………………………….. Pemohon
Yang Menerima,
Kepala KUA / PPN LN

MUHAMMAD YUNIZAR …………………………………

NIP. 197206302005011004
LAMPIRAN VIII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISALAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

Model N.4

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertantandatangan dibawah ini :

A. Calon Suami
1. Nama : ……………………………………………………………………………………..
2. Bin : ……………………………………………………………………………………..
3. NIK/Pasport : ……………………………………………………………………………………..
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………..
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………………..
6. Agama : ……………………………………………………………………………………..
7. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………..
8. Alamat : ………………………………………………………………………………………
B. Calon Isteri
1. Nama : ……………………………………………………………………………………..
2. Bin : ……………………………………………………………………………………..
3. NIK/Pasport : ……………………………………………………………………………………..
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………..
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………………..
6. Agama : ……………………………………………………………………………………..
7. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………..
8. Alamat : ………………………………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri,
tanpa paksaan dari siapapun, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikian surat persetujuan ini di buat untuk didigunakan seperlunya.

…………………………………….
Calon Suami Calon Isteri

……………………………….. …………………………………
LAMPIRAN IX
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISALAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
Model N.5
IZIN ORANG TUA

Yang bertantandatangan dibawah ini :

A. 1. Nama : .....................................................................................
2. Bin : .....................................................................................
3. NIK/Pasport : .....................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : .....................................................................................
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : .....................................................................................
8. Alamat : .....................................................................................

B. 1. Nama : .....................................................................................
2. Binti : .....................................................................................
3. NIK/Pasport : .....................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : .....................................................................................
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : .....................................................................................
8. Alamat : .....................................................................................

Adalah ayah dan ibu kandung / wali / pengampu dari :

1. Nama : .....................................................................................
2. Bin : .....................................................................................
3. NIK/Pasport : .....................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : .....................................................................................
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : .....................................................................................
8. Alamat : .....................................................................................

Memberikan izin kepada anak kami untuk melangsungkan pernikahan dengan :

1. Nama : .....................................................................................
2. Binti : .....................................................................................
3. NIK/Pasport : .....................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : .....................................................................................
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : .....................................................................................
8. Alamat : .....................................................................................

Demikian surat izin ini kami buatdengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
didigunakan seperlunya.

………………, ……………… 2020

Ayah/Wali/Pengambu Ibu/Wali/Pengampu
 KOP DESA

Model N.6
KANTOR DESA / KELURAHAN : ……………………………………..
KECAMATAN : SUNGAI ROTAN
KABUPATEN/KOTA : MUARA ENIM

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : (nomor desa)
Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

A. 1. Nama : ……………………………………………………………………………………..
2. Bin : ……………………………………………………………………………………..
3. NIK/Pasport : ……………………………………………………………………………………..
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………..
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………………..
6. Agama : ……………………………………………………………………………………..
7. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………..
8. Alamat : ………………………………………………………………………………………

Telah meninggal dunia pada tanggal : ………………………………………………………………………..

Di : ……………………………………………………………………….
Yang bersangkutan adalah suami/isteri dari :

B. 1. Nama : ……………………………………………………………………………………..
2. Binti : ……………………………………………………………………………………..
3. NIK/Pasport : ……………………………………………………………………………………..
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………..
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………………..
6. Agama : ……………………………………………………………………………………..
7. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………..
8. Alamat : ………………………………………………………………………………………

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
……………………………..,………………………
Kepala Desa / Lurah ………………………

(*Nama lengkap*)