FORMAT 1 A

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KELUARGA
Fasilitas Yankes No. Register
Nama Perawat yang Tanggal
mengkaji Pengkajian
1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari
Alamat Rumah & Telp Jarak yankes
terdekat
Agama & Suku Alat Transportasi
ke yankes
DATA ANGGOTA KELUARGA
No Nama Hub L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Status Gizi Tanda-tanda Vital Status
dgn KK Terakhir Saat Ini Imunisasi
TB BB IMT TD P R S
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
LANJUTAN DATA ANGGOTA KELUARGA
No Nama Penampilan Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ Alergi Alat Bantu/ Protesa Analisis Masalah
Umum Saat ini Kesehatan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

DATA PENUNJANG KELUARGA

Sanitasi Lingkungan
 Tipe Rumah :
Permanen/tidak permanen*
..................................................................................
.................................................................................
..................................................................................
 Ventilasi :
Cukup/Kurang*.........................................................
..................................................................................
..................................................................................
 Pencahayaan Rumah :
Baik/ Tidak*
..................................................................................
..................................................................................
 Saluran Buang Limbah :
Baik/Cukup/Kurang*.................................................
..................................................................................
 Sumber Air Bersih :
Sehat/Tidak
Sehat*.......................................................................
..................................................................................
 Jamban Memenuhi Syarat :
Ya/Tidak*
…………………...............................................................
..................................................................................
 Tempat Sampah Tertutup :
Ya/Tidak*……………………............................................
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah
Anggota Keluarga 8m2/orang :
Ya/Tidak*………………...............................................
...............................................................................
PHBS Di Rumah Tangga
 Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
Ya/ Tidak*..................................................................................................................
 Memberi ASI ekslusif :
Ya/ Tidak*..................................................................................................................
 Menimbang balita tiap bln :
Ya/ Tidak*..................................................................................................................
 Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
Ya/ Tidak*..................................................................................................................
 Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
Ya/ Tidak* .................................................................................................................
 Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
Ya/ Tidak* .................................................................................................................
 Tersedia tempat pembuangan sampah :
Ya/ Tidak*..................................................................................................................
 Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :
Ya/ Tidak*..................................................................................................................
 Menggunakan jamban sehat :
Ya/ Tidak*.................................................................................................................
 Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
Ya/ Tidak*.................................................................................................................
 Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
Ya/ Tidak*.................................................................................................................
 Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak*.......................................................
 Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/ Tidak* ...................................................
 Tidak merokok di dalam rumah : Ya/ Tidak* ..........................................................
LANJUTAN FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA (FORMAT 1 A)
DATA PENUNJANG KELUARGA
KESEHATAN IBU DAN ANAK (coret yg tdk sesuai dan diisi sesuai  Pemberian VIT K : Ya / Tidak *)
kondisi)  Pemberian HB0 : Ya / Tidak *)
1.ADA BUMIL : ya / Tidak *)  Pemberian salep mata : Ya / Tidak *)
 Stiker P4K : Ada / Tidak*)  Pemberian Fe : Ya / Tidak *) 5.ADA BAYI(Beri tanda  yg sesuai dan diisi sesuai kondisi)
 Usia Kehamilan : .......... mgg, G : ..... P :....... A : .........  Keluhan Bayi saat kunjungan : .....................................
ANC : ...... kali, tempat :....................Oleh : dr/Bidan *)  Status Gizi : Lebih / Normal / Kurang / Buruk *)
 Keluhan : ..........................................................  ASI Ekslusif : .............. bln  Pemb VIT A : Ya / Tidak *)
 Rwyt GPA dahulu : .......................................................... 6.ADA BALITA (Beri tanda  yg sesuai dan diisi sesuai kondisi)
2.ADA BULIN : ya / Tidak *)  Keluhan Balita saat kunjungan : .....................................
 Persalinan Oleh : RS/DSOG/dr Umum / Bidan / Perawat *)  Status Gizi : Lebih / Normal / Kurang / Buruk *)
 Cara Lahir : Spontan / Bantuan Alat / SC / ...........  ASI Ekslusif : .............. bln  Pemb VIT A : Ya / Tidak *)
 Kelainan Persalinan : ........................................................... DATA TAMBAHAN KELUARGA (coret yg tdk sesuai)
3.ADA BUFAS : ya / Tidak *)  Konsumsi Garam Beryodium : Ya/Tidak*)
 Kunj. Nifas (KF) : ya / Tidak *)
 Ada anggota keluarga mengalami gangguan jiwa : Ya / tidak *)
 Pemb Vit A : Ya / Tidak
 Kunj. Nifas (KF) :........kali  Ada penderita gangguan jiwa dipasung : Ya / tidak *)
 Kelainan Nifas : ...........................................................  Ada anggota keluarga menderita katarak : Ya / tidak *)
4.ADA BAYI BARU LAHIR : ya / Tidak *)  Ada angg kel. mengalami gangguan pendengaran : Ya / tidak *)
 Keadaan saat lahir : Nangis spontan / tidak *)
 Ada angg kel. mengalami gangguan tumbang : Ya / tidak *)
 Berat Badan Lahir : < 2500 gr / > 2500 gr *)
 Pemberian ASI Saja : ya / Tidak *)  Masalah Lain yg terkait kesehatan pada keluarga, sebutkan :
 Kelainan Kongenital : Ya / Tidak *), ....................... ............................................................................................................

KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGANYA

1. Adakah perhatian keluarga kepada anggota keluarga yang menderita sakit:  Ada  Tidak ada,
sebab............................................................................................................................................................................................................
2. Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami pasien :  Ya  Tidak, sebab
......................................................................................................................................................................................................................
3. Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami pasien:  Ya  Tidak, sebab
......................................................................................................................................................................................................................
4. Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami pasien :  Ya  Tidak, sebab
......................................................................................................................................................................................................................
5. Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami pasien bila tidak diobati/dirawat :  Ya  Tidak
......................................................................................................................................................................................................................
6. Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan keluarganya:  Keluarga  Tetangga  Kader  Tenaga
kesehatan, yaitu...........................................................................................................................................................................................
7. Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan tersebut :  Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
 Perlu berobat ke fasilitas yankes  Tidak terpikir sebab.......................................................……...........................................................
8. Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan anggota secara aktif :  Ya  Tidak, jelaskan
......................................................................................................................................................................................................................
9. Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami pasien :  Ya  Tidak
......................................................................................................................................................................................................................
10. Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialami pasien :
 Ya  Tidak, yaitu......................................................................................................................................................................................
11. Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami pasien :  Ya  Tidak, sebab
......................................................................................................................................................................................................................
12. Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami
masalah kesehatan :  Ya  Tidak, sebab..................................................................................................................................................
13. Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan pada anggota
keluarganya :  Ya  Tidak, sebab..............................................................................................................................................................

HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

KUNJUNGAN TANGGAL TINGKAT TANDATANGAN KETERANGAN
KEMANDIRIAN PERAWAT KK KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA :
Kunjungan Pertama 1. Menerima petugas puskesmas
(K-1) 2. Menerima yankes sesuai rencana
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar
Kunjungan Kedua
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran
(K-2)
5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai
Kunjungan Ketiga anjuran
(K-3) 6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif
Kunjungan 7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif
Keempat (K-4) Kesimpulan:
Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1&2
Kunjungan
Kemandirian II; jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
Kelima (K-5)
Kemandirian III: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
Kunjungan Kemandirian IV: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7
Keenam (K-6)
 3. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT FORMAT 1 A
Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :
Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran :  Edema  Bunyi jantung: .....  Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
GCS :  Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria  Sekret / Slym
TD : mm/Hg  Tanda Perdarahan: purpura/  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
P : x/ menit hematom/petekie/ hematemesis/  Inkontinensia  Retensi  Wheezing
0
S : C melena/ epistaksis*  Nyeri saat BAK  Ronkhi
N : x/ menit  Tanda Anemia : Pucat/ KemampuanBAK : Mandiri/ ........................................
 Takikardia Konjungtiva pucat/ Lidah Bantu  Otot bantu napas ..................
 Bradikardia pucat/Bibir pucat/Akral pucat* sebagian/tergantung*  Alat bantu nafas ....................
 Tubuh teraba hangat  Tanda Dehidrasi:  Alat bantu: Tidak/Ya*………   Dispnea
 Menggigil mata cekung/ turgor kulit Gunakan Obat :Tidak/Ya*...  Sesak
berkurang/ bibir kering * Kemampuan BAB :Mandiri/  Stridor
 Pusing  Kesemutan Bantu  Krepirasi
 Berkeringat  Rasa Haus sebagian/tergantung*
 Pengisian kapiler  3 detik  Alat bantu: Tidak/Ya*...
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan :  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada …….............
Berkurang/Tidak*...................  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
 Sulit Menelan Nyeri otot/tulang*  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
 Disphagia  Drop Foot Lokasi ……...........…  Visus ………........  Halusinasi  Disartria
 Bau Nafas  Tremor Jenis ……......…......….. Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis
Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Malaise / fatique  Kurang jelas  Refleks patologis ……
geraham/rahang/palatum*  Atropi  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
 Distensi Abdomen  Kekuatan otot ....….............…..  Alat bantu frekwensi ....................................
 Bising Usus: ..........................  Postur tidak normal .................  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Konstipasi  RPS Atas : bebas/ terbatas/ Fungsi Perasa  Mampu
 Diare.......x/hr kelemahan/ kelumpuhan  Mampu  Terganggu
 Hemoroid, grade .................. (kanan / kiri)*  Terganggu
 Teraba Masa abdomen ....... RPS Bawah :bebas/terbatas/
 Stomatitis  Warna............... kelemahan/kelumpuhan Kulit
 Riwayat obat pencahar......... (kanan / kiri)*  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus ………
 Maag  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
 Konsistensi ........................... sebagian/tergantung*  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….
Diet Khusus: Tidak/Ya*............  Berjalan : Mandiri/ Bantu  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
 Kebiasaan makan-minum sebagian/tergantung* Tidur dan Istirahat
: Mandiri/ Bantu  Alat Bantu : Tidak/Ya*..............  Susah tidur
sebagian/ Tergantung*  Nyeri : Tidak/Ya*.......................  Waktu tidur ………………………………………………………………
 Alergi makanan/minuman :  Bantuan obat, …………………………………………..………………
Tidak/Ya*..................................
 Alat bantu :
Tidak/Ya*.................................
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari
 Cemas  Denial  Marah  Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
 Takut  Putus asa Depresi Baik/ tehambat* ......................  Mata kotor  Kulit kotor sebagian/tergantung*
 Rendah diri  Menarik diri  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor  Berpakaian : Mandiri/ Bantu
 Agresif Perilaku kekerasan Lancar/ terhambat* ...............  Hidung kotor  Kuku kotor sebagian/tergantung*
 Respon pasca trauma .....  Kegiatan sosial sehari-hari :  Telinga kotor  Menyisir Rambut : Mandiri/
 Tidak mau melihat bagian …………………………………….  Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium Radiologi EKG USG

MASALAH KEPERAWATAN
1.
2.
3.
4.
5.

MENGETAHUI : NAMA PETUGAS :……………………………….., TANDATANGAN PETUGAS :……………………………………

Nama Koordinator Perkesmas Tanggal/ Tandatangan
 FORMAT 1 C

TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

No Register :
Nama KK :
Nama Individu yang bermasalah :

SEBELUM DIBINA
No Kriteria Tingkat Kemandirian Keluarga
I II III IV
1. Menerima petugas (Perkesmas)
2. Menerima pelayanan kesehatan
sesuai rencana keperawatan
3. Tahu dan dapat mengungkapkan
masalah kesehatannya secara
benar
4. Memanfaatkan fasilitas pelayanan
kesehatan sesuai anjuran
5. Melakukan tindakan keperawatan
sederhana sesuai anjuran
6. Melakukan tindakan pencegahan
secara aktif
7 Melakukan tindakan peningkatan
kesehatan ( promotif) secara aktif

SESUDAH DIBINA
No Kriteria Tingkat Kemandirian Keluarga
I II III IV
1. Menerima petugas (Perkesmas)
2. Menerima pelayanan kesehatan
sesuai rencana keperawatan
3. Tahu dan dapat mengungkapkan
masalah kesehatannya secara
benar
4. Memanfaatkan fasilitas pelayanan
kesehatan sesuai anjuran
5. Melakukan tindakan keperawatan
sederhana sesuai anjuran
6. Melakukan tindakan pencegahan
secara aktif
7 Melakukan tindakan peningkatan
kesehatan ( promotif) secara aktif

Keterangan :
Beri tanggal dan bulan pada kolom saat penilaian
KM I : Tercapai Kriteria 1 – 2
KM II : Tercapai Kriteria 1 – 5
KM III : Tercapai Kriteria 1 – 6
KM IV : Tercapai Kriteria 1 – 7
RENCANA FORMA
ASUHAN T2
KEPERAWATAN
KELUARGA
Identitas Keluarga
Nama Kepala Keluarga : Desa :
RT/RW
Masalah Kesehatan : Nama Petugas :
Tandatangan Petugas :
Nama Penderita :
 No. Diagnosa
Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan
Keperawatan
1 2 3 4

FORMAT IMPLEMENTASI DAN FORMAT

CATATAN PERKEMBANGAN 3
KEPERAWATAN KELUARGA
Identitas Keluarga
Nama Kepala Keluarga : Desa :
Masalah Kesehatan : RT/RW
Nama Penderita : Nama Petugas :
Tandatangan Petugas :

No. Diagnosa
Tanggal Implementasi
Keperawatan
1 2 3