Formulir Permohonan Kolektif AP
Formulir Permohonan Kolektif AP
yang Dipersamakan
FORMULIR PERMOHONAN PENUKARAN UANG
RUPIAH KHUSUS PERINGATAN 75 TAHUN
KEMERDEKAAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
(Nama)
1
Diisi dengan nama Pejabat dari perkumpulan/yang dipersamakan.
2
Diisi dengan nomor KTP.
3
Diisi dengan jabatan.
4
Diisi dengan nama perkumpulan/yang dipersamakan.
5
Diisi dengan dengan nama anggota yang ditunjuk untuk melakukan penukaran UPK 75 di Bank Indonesia.
6
Diisi dengan dengan No. KTP anggota yang ditunjuk untuk melakukan penukaran UPK 75 di Bank Indonesia.
7
Diisi dengan dengan no. telepon/hp anggota yang ditunjuk untuk melakukan penukaran UPK 75 di Bank Indonesia.
8
Diisi dengan dengan alamat surat elektronik (e-mail) anggota yang ditunjuk untuk melakukan penukaran UPK 75 di Bank Indonesia.
9
Diisi dengan kota pembuatan permohonan.
10
Diisi dengan tanggal pembuatan permohonan.
11
Diisi dengan bulan pembuatan permohonan.
12
Diisi dengan tahun pembuatan permohonan.
13
Stempel perkumpulan/yang dipersamakan apabila ada.