Anda di halaman 1dari 5

Lampiran 1

…………………, tanggal
……………

Nomor : Kepada Yth. :


Lampiran : Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Perihal : Permohonan ……………. Kabupaten/Kota ………………
Di ……………………………..

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
…………………………………………………………………
Umur / tanggal lahir :
…………………………………………………………………
Pekerjaan :
…………………………………………………………………
Nomor KTP :
…………………………………………………………………
Alamat :
…………………………………………………………………

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari :
Nama :
…………………………………………………………………
Umur / tanggal lahir :
…………………………………………………………………
Pekerjaan :
…………………………………………………………………
Nomor KTP :
…………………………………………………………………
Alamat :
…………………………………………………………………

Berdasarkan surat kuasa Nomor : ……………………………. Tanggal


………………………..
dengan ini mengajukan permohonan :

1. Pengukuran 8. Pemecahan/Penggabungan
Hak
2. Konversi/PEndaftaran Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertipikat
Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak Belum Sertipikat 12. Surat Keterangan Pendaftaran
Tanah
6. Pendafatarn Peralihan Hak Sudah Sertipikat 13. Pengecekan Sertipikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Warisan
15. Pencatatan Roya

Atas sebidang tanah :


Terletak di Jalan, Dusun, Blok, Kampung, RT, RW
………………………………………
Desa / Kelurahan
…………………………………………………………………………
Kecamatan
…………………………………………………………………………………
Kabupaten/Kota
……………………………………………………………………………
Nomor Hak / Alas Hak
…………………………………………………………………….

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :


1.

………………………………………………………………………………………….
2.

………………………………………………………………………………………….
3.

………………………………………………………………………………………….
4.

………………………………………………………………………………………….

Hormat kami,

( …………………………. )
Lampiran 2

PERMOHONAN HAK : *) Kepada Yth. :


1. Bapak Kepala Badan Pertanahan
Nasional
2. Bapak Kepala Kantor Wilayah
Badan Pertanahan Nasional
Propinsi Daerah Istimewa
Yogyakarta
Melalui
Bapak Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten/Kota
………………………….
di
………………………………………
...

Yang bertanda tangan dibawah ini kami,


……………………………………………………
……………………………………………………….. dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama
………………………………….. -) dengan ini mengajukan permohonan Hak
…………………..
Dengan keterangan sebagai berikut :
A. MENGANAI DIRI PEMOHON :
NAMA DAN UMUR :
KEWARGANEGARAAN DAN ATAU :
KARTU PENDUDUK ATAUPUN SURAT :
KETERANGAN DARI KEPALA DESA/LURAH :
CAMAT :
PEKERJAAN / JABATAN :
TEMPAT TINGGAL / KEDUDUKAN :
Anak yang masih menjadi tanggungan : 1.
2.
3.
AKTE PENDIRIAN / PERATURAN :
Badan Hukum tanggal/nomor akte/
Peraturan pendiriannya tanggal /
Nomor Keputusan Menteri Dalam
Negeri / Kehakiman.
B. MENGENAI TANAH YANG DIMOHON :
1. LETAKNYA : Jalan :
Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :
2
LUAS : …………….. M
Surat Ukur / Gambar
Situasi tanggal
………………………..
Nomor
………………………………...
BATAS-BATAS : UTARA :
………………………
TIMUR :
………………………
SELATAN :
………………………
BARAT :
………………………

2. STATUS TANAH : Tanah Negara bekas


(HAK YANG MELEKAT DIATAS TANAH) : Hak ……………
Sertipikat/SKPT/Kekikir/
Surat Keterangan
Lurah/Kep.Lingkungan Tanggal
……………… No. …………….
3. JENIS DAN KEADAAN TANAH :
4. PENGUASAANNYA :
( Siapa yang menguasai sekarang kalu pemohon,
apa dasarnya sebutkan tanggal/nomor aktenya
atau surat lain secara beruntun)
5. TANAH AKAN DIPERGUNAKAN UNTUK :

TANAH LAIN YANG DIPUNYAI SIPEMOHON :


(Sebutkan masing-masing tanahnya kalu ada 1. Hak …………….….. luas …..…..….
2
M dan
tanggal dan nomor sertipatknya) Sertipikat tanggal
………………………….
Nomor
…………………………………….
2.
3.
4.
SURAT-SURAT YANG DILAMPIRKAN :
1. SALINAN SURAT TANDA KEWARGA-
NEGARAAN, SURAT KETERANGAN
GANTI NAMA (AKTE/PERATURAN-
PENDIRIAN BADAN HUKUM).
2. SALINAN KEPUTUSAN PENGESAHAN :
BADAN HUKUM
3. SALINAN SERTIPIKAT/SKPT/KEKIKIR :
4. SALINAN SURAT UKUR/GAMBAR :
5. SURAT BUKTI PEROLEHAN HAK : a.
SECARA BERUNTUN b.
(Sebutkan nama-nama pemilik tanah asal) c.
Apabila permohonan tersebut dikabulkan, pemohon bersedia memenuhi syarat-syarat yang
telah dan akan ditetapkan oleh Pemerintah.

……………………, tgl……………….20……
Diterima oleh, Pemohon,

( ………………………….. ) ( …………………………….. )