LAMPIRAN ‘B’

BORANG PERMOHONAN UNTUK MENGIKUTI KURSUS SECARA SAMBILAN DI BAWAH

PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH/LUAR KAMPUS

A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1. Nama Penuh : _________________________________________________

(Huruf Besar – Mengikut Kad Pengenalan)

2. No. Kad Pengenalan: _______________ 3. Tarikh Lahir: _______________

4. Alamat Tetap: __________________________________________________

__________________________________________________
__________________________________________________

5. Alamat Jabatan/Maktab/Sekolah: __________________________________

_____________________________________________________________
_________________________________________Tel: _________________

6. Nama Jawatan dan Gred Gaji : ______________________________

7. Tarikh Lantikan ke Perkhidmatan sekarang: ____________________

B. MAKLUMAT KURSUS

1. Nama dan Alamat Institusi yang menjalankan kursus :

_____________________________________________________________

2. Bidang Kursus : ________________________________________________

3. Peringkat Kursus : ______________________________________________

4. Tempoh Kursus : _______________________________________________

(Mula daripada ___________________ hingga ___________________)

5. Masa Kursus: Dalam Waktu Pejabat (Tandakan  di kotak yang berkenaan)

: Luar Waktu Pejabat

6. Nyatakan sama ada tuan/puan dikehendaki menghadiri kuliah atau tidak:-

Ya/Tidak: ______________

7. Jika ada beberapa kali dalam seminggu? _____________________________

8. Syarat-syarat Kursus: ____________________________________________

______________________________________________________________
(Sila sertakan surat tawaran yang berkenaan)
 9. Nyatakan sama ada tuan/puan menggunakan kemudahan pejabat atau tidak:

Ya/Tidak: ______________

10. Nyatakan kursus yang dipohon berkaitan atau tidak dengan tugas-tugas
jawatan yang disandang sekarang:

Ya/Tidak: ______________

11. Tujuan mengikuti kursus:___________________________________________

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

C. PENGAKUAN PEMOHON

1. Sayamengaku bahawa kursus yang dipohon ini tidak akan menjejaskan tugas-
tugas rasmi saya di Sekolah/Maktab/Pejabat.

2. Saya mengaku akan mematuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan dan

sekiranya saya membelakangkan kewajipan tugas-tugas rasmi saya maka
kebenaran mengikuti kurusus saya akan ditarik balik dengan serta merta.

3. saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.

Tarikh : ___________________ ___________________________

(Tandatangan Pemohon)

D. CATATAN KETUA JABATAN/PENGETUA/GURU BESAR

Sila nyatakan dengan ringkas sama ada pemohon ini sesuai atau tidak untuk mengikut
kursus yang dipohon. Juga sila akui kenyataan yang diberi oleh calon adalah benar.

Tarikh : ___________________ ___________________________

(Tandatangan & Cop Rasmi)

Peringatan:-

1. Borang permohon ini hendaklah disertakan dengan dokumen-dokumen berikut:-

i) Surat Tawaran Universiti

ii) Surat Pengiktirafan Kelayakan (jika berkenaan)