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Caso Clínico

Apresentação de casos tratados em Ortopedia,


Ortodontia e/ou Cirurgia Ortognática

Correção Ortodôntica
Cirúrgica de Má-Oclusão de
Classe III por Deficiência de
Maxila.
A má oclusão de Classe III com indicação cirúrgica atribui-se a várias combinações de discrepâncias ântero-posteriores, dentre elas
a deficiência de maxila. O tratamento desta má oclusão, na idade adulta, envolve a correção ortodôntica combinada com a cirurgia
ortognática. Este caso teve um preparo ortodôntico previamente ao tratamento cirúrgico, que envolve o avanço da maxila e a
lipoaspiração na região submentoniana para um refinamento estético.
UNITERMOS: má-oclusão de Classe III; deficiência de maxila, tratamento ortodôntico cirúrgico.

Correction of a Class III Maloclusion by Maxillary Retrusion through Orthodontic


Therapy and Orthognathic Surgery.

Surgical cases of Angle Class III malocclusion can be attributed to a number of anterior-posterior discrepancies, including maxilla
deficiency. The treatment of this kind of malocclussion in adults implies in combined orthodontic correction and orthognathic
surgery. This clinical case shows orthodontic prepare before surgical therapy, which envolved maxillary advance and the submental
region lipoaspiration in order to improve esthetics.
UNITERMS: class III malocclusion; maxillary deficiency, combined orthodontic-surgical treatment.

A
José Fernando Castanha HENRIQUES
Eduardo SANT‘ANA B
Júlio de Araújo GURGEL C

A
PROF. ADJUNTO DO DEPARTAMENTO DE ORTODONTIA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU, FOB-USP
B
PROF. ASSISTENTE DO DEPARTAMENTO DE CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU, FOB-USP
C
ALUNO DE PÓS-GRADUAÇÃO, AO NÍVEL DE DOUTORADO, DO DEPARTAMENTO DE ORTODONTIA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU, FOB-USP
José Fernando
Castanha Henriques

REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA MAXILAR VOLUME 2, Nº 3 MAIO / JUNHO - 1997 13
Figura 1a Figura 1b Figura 1c

Figura 2a Figura 2b Figura 2c

Figuras 1a, 1b, 1c - Fotografia intrabucal da


oclusão pré tratamento ortodôntico.

Figuras 2a,2b,2c - Fotografias pré-tratamento


ortodôntico, facial frontal (2a,2c), perfil (2b).

Figuras 3a,3b - Fotografia intrabucal da


oclusão pós tratamento ortodôntico e pré
cirúrgico.

Figuras 4a,4b - Fotografia transoperatório da


Figura 3a Figura 3b
lipoaspiração submentoniana (4a), fotografia
transoperatória da osteotomia da maxila tipo
LeFort I (4b) .

Figura 4a Figura 4b

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INTRODUÇÃO bases esqueléticas, sendo elas: para as características faciais, dentárias e
· Mandíbula maior em relação à maxila esqueléticas. A análise facial, deve ser
Para o estabelecimento de uma má oclusão · Maxila menor em relação à mandíbula realizada em norma frontal e lateral,
de Classe III esquelética concorrem fatores · Combinação de ambos concentrando a atenção nas proporções
etiológicos como a hereditariedade com · Acentuada deficiência vertical da dos terços faciais8.
variável associação aos problemas maxila 3 A avaliação do posicionamento dentário
endócrinos e a ação ambiental 1 ; Para a correta diferenciação de qual o tipo realiza-se clinicamente e nos modelos de
resultando em diferentes más posições das da má oclusão de Classe III, deve-se atentar estudo, onde pode-se encontrar a

Figuras 5a,5b - Fotografias pós-


tratamento ortodôntico e cirúrgico, facial
frontal (5a), perfil(5b).

Figuras 6a,6b,6c - Fotografia intrabucal


da oclusão pós-tratamento ortodôntico e
cirúrgico.
Figura 5a Figura 5b

Figura 6a Figura 6b Figura 6c

vestibularização dos incisivos superiores, HISTÓRICO DO CASO revelou uma relação dos molares e dos
verticalização dos inferiores bem como a Paciente leucoderma do sexo feminino caninos de Classe III, ausência de trespasse
presença de mordida cruzada posterior e com 18 anos de idade foi encaminhada à horizontal e vertical, com os incisivos em
ou anterior4,5. clínica de pós-graduação em Ortodontia topo e discretas más posições dentárias em
A análise esquelética das bases ósseas da Faculdade de Odontologia de Bauru - ambos os arcos dentários.(fig.1a,1b,1c)
realiza-se por medidas cefalométricas USP apresentando má oclusão de Classe
selecionadas pelo ortodontista e pelo III. A paciente relatou um prévio ANÁLISE FACIAL
cirurgião, apresentando-se como um tratamento ortodôntico corretivo, no qual Na análise facial frontal, observou-se
método complementar de grande recusou a realizar as extrações dos simetria facial, com o sulco nasogeniano
importância no correto diagnóstico do tipo primeiros pré-molares. acentuado na região base nasal, indicando
de má oclusão de Classe III presente no uma deficiência ântero-posterior de
paciente selecionado para o tratamento EXAME CLÍNICO INTRABUCAL maxila. Também detectou-se a inversão da
ortodôntico cirúrgico2. A avaliação da arcada dentária da paciente semimucosa labial superior, tornando o

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lábio superior fino com redução do arco valor da maxila, entende-se como um fato se por não desgastar os incisivos
de cupido, bem como discreta depressão compensador do excesso mandibular. superiores e sim aumentar o perímetro do
das comissuras labiais, todas estas Descontando-se o acréscimo da AFAI - 10 arco inferior. Para este ganho no perímetro
características faciais associadas à mm o valor de Co-Gn deveria ser de 118 do arco inferior utilizou-se molas abertas
pacientes que apresentam deficiência mm, ainda considerado incompatível com entre os caninos e primeiros pré-molares
ântero-posterior de maxila.(fig.2a,2c) Co-A, entretanto como a paciente é do tipo inferiores, resultando na inclinação para
Na análise facial em norma lateral, longelínea respeitou-se a relação da altura vestibular do segmento ântero-inferior.
observou-se a falta de equilíbrio entre os facial da análise facial de Lewry e Fischer6. Este procedimento mecânico
terços faciais, denotando em ligeiro proporcionou a melhora no
aumento do terço inferior, causado pela TRATAMENTO ORTODÔNTICO posicionamento dentário (avaliada pela
ausência do engrenamento dental e Após a análise das medidas cefalométricas mudança no valor de IMPA) e auxiliou no
mordida de topo nos incisivos. Notou-se procedeu-se a montagem do aparelho aumento na magnitude do deslocamento
ainda o ângulo naso-labial diminuído e a ortodôntico fixo superior e inferior anterior da maxila. Na fase ortodôntica
linha mento-pescoço normal, porém com utilizando acessórios do tipo pré- pós-cirúrgica parte do espaço obtido no
um acúmulo localizado de tecido adiposo ajustados. Prosseguiu-se o alinhamento e arco inferior foi utilizado para a correção
na região submentoniana, formando uma nivelamento iniciado com um par de arcos da linha média e o remanescente optou-
dobra suave entre o mento e a linha .016” NiTi e concluído com .018” x .025” se por fechar com o aumento da coroa do
queixo-pescoço.(fig.2b) de aço inoxidável, quando então canino inferior direito.
considerou-se finalizado o preparo Na fase pós-cirúrgica a paciente utilizou
INTERPRETAÇÃO DAS MEDIDAS ortodôntico pré-cirúrgico. (fig.3a,3b) elástico de Classe III 5/16” médio durante
CEFALOMÉTRICAS Durante o planejamento para a correção 90 dias. Finalizado o uso dos elásticos
A avaliação cefalométrica mostrou uma da compensação dentária realizou-se a instalou-se os arcos ideais e de
relação regular entre as bases ósseas, com análise de Bolton, que evidenciou uma intercuspidação. Após a remoção do
o ângulo NAP (-13o) negativo indicando discrepância positiva de 2mm no arco aparelho fixo instalou-se para contenção
um perfil côncavo. Na relação ântero- superior. Como intencionava-se a placa de Hawley superior e o arco lingual
posterior a retrusão maxilar evidencia-se vestibularizar os incisivos inferiores optou- 3 X 3 inferior.
pelo valor do SNA (76°), enquanto o SNB
(80°), indica um posicionamento MEDIDAS CEFALOMÉTRICAS
mandibular normal.
Analisando-se as medidas McNamara7 o 30/10/95 15/3/96 5/8/96 18/3/97
valor de negativo de Nperp-A (-6mm), fase inicial fase pré- fase pós- fase final
também indica retrusão maxilar. O valor cirúrgica cirúrgica
inicial do comprimento efetivo da maxila
NAP (0º) -13º -13º -9º -9º
(CoA) de 86mm indica segundo a tabela
do valor composto, um comprimento SNA (82º) 76º 76º 79º 79º
efetivo da mandíbula (CoGn) entre 107 e SNB (80º) 80º 80º 80º 80º
110, entretanto a paciente apresentou um ANB (2º) -4º -4º -1º -1º
valor de 128mm. Considerando-se o valor
Co-A 86mm 86mm 89mm 89mm
de Nperp-A (-6mm), para estabelecer os
valores segundo a tabela de McNamara Jr.7 Co-Gn 128mm 128mm 128mm 128mm
o paciente necessita de um avanço maxilar Dif. MM 42mm 42mm 39mm 39mm
de 6 mm. O avanço maxilar necessário a ANL (110º) 87º 84º 92º 92º
correta relação dentária entre os arcos
AFAI 71mm 74mm 74mm 74mm
limitou-se ao valor de 3mm, também
considerado um movimento cirúrgico SN.Ocl (14º) 13º 14º 14º 10º
satisfatório sob o ponto de vista estético. SN.GoGn (32º) 35º 32º 32º 32º
Esta correção cirúrgica sagital SN.Gn (67º) 67º 66º 66º 66º
proporcionou o aumento do valor de Co-
1.NA (22º) 26º 32º 32º 34º
A para 89 mm, pelos valores compostos
da tabela encontramos para a mandíbu- 1-NA (4mm) 7mm 8mm 8mm 9mm
la o intervalo de 112-115 mm, portanto 1.NB (25º) 15º 15º 17º 17º
inferior ao presente (128 mm). Contudo, 1-NB (4mm) 2,5mm 3mm 4mm 3mm
o valor da AFAI, de 74 mm, também
IMPA (87º) 78º 82º 82º 82º
considerado acima do esperado para o
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TRATAMENTO CIRÚRGICO então abaixada e reposicionada em sua numéricas do esqueleto craniofacial. Como
Terminado o tratamento ortodôntico pré- nova posição com auxílio de uma guia exemplo desta afirmação temos as medidas
operatório, o paciente faz os exames de cirúrgica de acrílico confeccionando ANB e Co-Gn que apresentam valores finais
rotina para a cirurgia sob anestesia geral, previamente nos modelos do gesso, dando considerados discrepantes. Os resultados
bem como uma avaliação pré anestésica a oclusão ideal. Foi realizado bloqueio estéticos indica-se numericamente pelo
com o anestesista, com finalidade de maxilo-mandibular e osteossíntese, com avanço maxilar de 3 mm na medida Co-A,
orientar o paciente a respeito da cirurgia, fio de aço inoxidável n°.1 (Aciflex Ethicon- aumentando o ângulo naso-labial em 50,
bem como reduzir possíveis riscos que Brasil).(fig.4b) entretanto sem alterar a AFAI obtido na
possam complicar a anestesia geral. Com a intenção de melhorar a estética fase ortodôntica pré-cirúrgica. Procedi-
A cirurgia proposta à paciente, baseada nos aumentando a definição das bordas mentos como a análise de Bolton e a
exames clínicos radiográficos foi inferiores da mandíbula, realizou-se lipoaspiração mostraram-se como alter-
Osteotomia do tipo Le Fort I na maxila e lipoaspiração na região submentoniana e nativas ocasionais na obtenção dos obje-
lipoaspiração na região submentoniana. cérvico-facial. Realizando-se uma incisão tivos do tratamento combinado ortodôn-
Cinco minutos antes de iniciar-se a incisão, na pele de aproximadamente 4mm na tico cirúrgico (fig.6a,6b,6c)
foi infiltrado no fundo do vestíbulo da região retroauricular de ambos os lados e
maxila em ambos lados, solução de uma terceira incisão. Lipoaspiração Agradecemos à Dra. Marisa L.Cruz Mar-
xilocaína 2 % com epinefrina na diluição penetrou para aspirar o tecido gorduroso ques (Anestesista) e à Dra. Telma
de 1.200.000. (Merrell Lepetit subcutâneo.(fig.4a) Vidôtto (cirurgiã plástica)
Farmacêutica- Ltda.). Seguindo a rotina dos pacientes
A incisão foi realizada em ambos os lados submetidos a cirurgia ortognática, a REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
na região do fundo de vestíbulo na maxila paciente passou uma noite no hospital
desde os primeiros molares até a linha sendo liberada 24 hs após a cirurgia. 01 - CAPELOZZA FILHO, L. et al. Effects of
dental decompensation on the
média, onde ambas se encontram, o Alimentação - dieta líquida. surgical treatment of mandibular
retalho mucoperiostal foi levantado Medicação: prognathism. Int. J. Adult Orthog.
expondo toda vestibular da maxila, bem - Antibiótico-terapia durante uma semana. Surg. , v. 11, n. 2, p. 165-80, 1996.
como a mucosa nasal no assoalho da fossa - Antinflamatório e analgésico por uma 02 - CAPELOZZA FILHO, L.; SUGUIMOTO, R.
M.; MAZZOTINI, R. Tratamento
nasal. semana.
ortodôntico-cirúrgico do
A osteotomia realizada foi do tipo Le Fort I - Descongestionamento nasal 4 vezes por prognatismo mandibular :
estendendo-se desde a abertura piriforme dia. comentários através de caso clínico,
até a região distal do último molar de A referida paciente permaneceu por seis Ortodontia, v. 23, n. 3, p. 48-60,
ambos os lados. Em alguns casos especiais semanas sob bloqueio intermaxilar, 1990.
03 - JACOBSON, A . et al. Mandibular
a análise estética da face pode indicar quando então foi aberto e orientada prognathism. Am. J. Orthod.
algum tipo de deficiências, a osteotomia fisioterapia para abertura da boca e Dentofacial Orthop., v. 66, n. 2, p.
realizada na parede lateral da maxila é acomodação da musculatura em sua nova 141-71, Aug. 1974.
mais alta. Para este caso onde a paciente posição, bem como readaptação dos 04 - JACOBS, D. J.; SINCLAIR, M. P. Principles
of orthodontic mechanism in
possuía um tipo de deficiência na porção côndilos. Ortodontia pós cirúrgica.
orthognatic surgery cases. Am. J.
mais inferior do 1/3 médio da face a Orthod. Dentofacial Orthop., v.
osteotomia de tipo Le Fort I alta, sem CONSIDERAÇÕES FINAIS 84, n. 5, p. 399-407, Nov. 1983.
dúvida pode ser uma escolha, evitando Muito embora os resultados 05 - BELL, W.; CREEKMORE, T. Surgical
muitas vezes em alguns casos enxertos cefalométricos não apresentam-se orthodontic correction of mandibular
prognathism. Am. J. Orthod.
autógenos ou aloplásticos. condizentes com os valores de Dentofacial Orthop., v. 63, n. 3, p.
Após completadas as osteotomias de normalidade os resultados estéticos pós- 257-70, Mar. 1973.
ambos os lados das paredes internas e operatórios atingiram os objetivos do 06 – EPKER, B.N; STELLA, J.P.; FISH, L.C.
externas da maxila, o septo nasal é tratamento, dando um perfeita harmonia Dentofacial deformities :
integrated orthodontic and
cuidadosamente cortado desde a espinha aos tecidos moles da face da
surgical correction. Mosby : St.
nasal anterior até a espinha nasal posterior. paciente(fig.5a,5b). Com base nestes Louis, 1995.
É realizada osteotomia na região posterior achados pode-se concluir que a avaliação 07 - MCNAMARA JR., J.A. Method of
do processo pterigóide do osso esfenóide clínica deve considerar o paciente como cephalometric evaluation. Am. J.
e evitar fraturas no mesmo. A maxila foi um todo e não apenas como grandezas Orthod. Dentofacial Orthop., v.
86, n. 6, p. 449-69, Dec. 1984.
08 - PROFFIT, W. R. ; WHITE, R. Treatment of
severe malocclusion by correlated
orthodontic-surgical procedures.
Angle Orthod. v. 40, n. 1, p. 1-10,
1970.

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