Anda di halaman 1dari 13

Penatalaksanaan fisioterapi pada stroke kondisi akut

by S.Rujito,AMF
Posted on 15 Desember, 2007 by binhasyim

Anatomi Fungsional

a. Kortek Cerebri
Kortek cerebri yang mengatur fungsi motoris terletak pada sulcus
presentralis.Sulcus presentralis berjalan ke anterior sejajar dengan sulkus sentralis.Sulkus
presentralis terbagi lagi menjadi sulkus presentralis superior dan sulkus inferior.Sulkus
frontalis superor dan inferior berasal dari sulkus presentralis menuju kearah depan dan
bawah serta membagi permukaan lateral lobus frontalis menjadi tiga gyrus yang sejajar
yaitu : gyrus frontalis superior, medius, dan inferior.Pada lobus frontalis terdapat area
motorik untuk gerakan volunteer ,area ini terbagi lagi yaitu baca selengkapnya…. untuk
kaki, ankle, lutut, pinggul, badan, siku,wrist, angan, leher, muka, lidah , lariynx, yang
bekerja dari atas kebawah.Area – area ini berhubungan dengan motor cranial dan AHC,
secara menyilang kesamping yang berlawanan didaerah kortiko spinal track.Lobus
parietalis terdapat area sensorik, sensasi kinestetik terjadi akibat adanya impuls yang
ditimbulkan oleh perangsangan propioseptor diotot, tendon, dan sendi secara tidak
disadari namun sampai saraf pusat, bila mana ada kerusakan maka rehabilitasinya sangat
sulit.Lobus oksipitalis disini terdapat area penglihatan, informasi yang diterima mata
tidak akan diproses diotak bila area ini mengalami kerusakan. Kerusakan pada area ini
akan berakibat berkurangnya pendengaran atau hilang sama sekali.Berkaitan dengan
gangguan motorik pada stroke maka penulis menambahkan bagian kortek cerebri yang
dapat dipergunakan sebagai dasar referensi bagi lokalisasi proses fisiologis dan patologis
dengan memakai angka – angka yang dibuat oleh Broadman dengan memberikan label –
label pada masing – masing daerah yang dianggap berbeda dalam kortek cerebri.Pada
lobus frontalis daerah tersebut telah terbagi menjadi beberapa area diantaranya area 4
terletak pada gyrus presentralis dan lobus precentralis merupakan daerah motorik yang
utama.Area 6 terletak pada gyrus frontalis superior dan medial merupakan bagian sirkuit
ekstrapiramidal dan premotor.Area 8 terletak pada gyrus frontalis superior dan medial
berhubungan dengan pergerakan mata dan perubahan pupil.Area 9, 10, 11, 12 daerah
asosiasi frontalis.

b.Traktus pyramidalis dan exstrapyramidalis

Di dalam perjalanannya implus motorik dibagi menjadi dua bagian, yaitu upper motor
neuron yang menghantarkan implus dari pusat motorik di cortex cerebri sampai batas
synapsis cornu anterior medulla spinalis dan lower motor neuron yang menghantarkan
implus dari cornu anterior medulla spinalis sampai ke otot.Dalam pembahasan upper
motor neuron ini akan penulis singgung tentang tractus pyramidalis, tractus
extrapyramidalis serta stimulasi tractus pyramidalis dan tractus extrapyramidalis.1)
Tractus pyramidalis Adalah serabut – serabut saraf motoris central yang tergabung dalam
suatu berkas yang berfungsi menjalarkan implus motorik yang disadari.Tractus ini
membentuk pyramidal pada mendulla oblongata dan karena itu dinamakan system
pyramidal turun dari kapsula interna daeri cortex cerebri. Kira –kira 80 % serabut –
serabut ini menyilang garis tengah dalam decussatio pyramidium untuk membentuk
tractus corticospinalis lateralis, sisanya turun sebagai tractus corticospinalis anterior.2)
Tractus extrapyramidalis Sistem tractus extrapyramidalis dapat dianggap suatu system
fungsional dengan tiga lapisan integrasi, yaitu cortical, striatal (basal ganglia) dan
tegmental (mesensephalon). Fungsi utama dari extrapyramidalis berhubungan dengan
gerak yang berkaitan, pengaturan sikap dan integrasi otonom.(Chusid.1993)3)
Stimulasi dari tractus pyramidalis dan extrapyramidalisSistem pyramidalis dan
extrapyramidalis menurut John Chas pada tahun 1975, bekerja bersama – sama untuk
memberikan pola gerakkan yang berupa gerak sinergis yang benar dan reaksi postural.
Ada beberapa teori yang menjelaskan terjadinya gerakan volunter, yaitu (1) permulaan
keinginan/ide untuk bergerak, (2) stimulasi dari motoneuron, (3) perubahan atau kotrol
inhibisi dari antagonis, (4) aktifitas dari sinergis dan otot fiksator, (5) penyesuaian postur
dan perubahan pola postur untuk membuat gerakan yang diinginkan.Pada pyramidalis
berfungsi pada awal gerakan yang disusun dalam area centrocephal.Jika tractus ini
bekerja sendirian tanpa bantuan dari

system extrapiramidalis, maka gerakan yang dihasilkan akan cenderung menjadi gerakan
yang tidak beraturan. Dapat dikatakan bahwa tractus

pyramidalis akan membentuk suatu gerakan yang berarti, sedangkan tractus


extrapyramidalis berpengaruh pada kumpulan motoneuron untuk

membuat gerakan yang diinginkan tanpa melibatkan aktifitas yang tidak diinginkan.

2. Vaskularisasi otak

Penelitian kebutuhan vital jaringan otak akan oksigen dapat dicerminkan dengan
melakukan percobaan dengan menggunakan kucing, para peneliti menemukan lesi
permanen yang berat didalam cortex kucing setelah sirkulasi darah otaknya dihentikan
hampir selama 3 menit.Diperkirakan bahwa metabolisme otak menggunakan kira – kira
18% dari total konsumsi oksigen oleh tubuh.Pada manusia, dalam suatu saat mungkin
otak mengandung kira – kira 7 ml total oksigen, yang dengan kecepatan pemakainan
normal akan habis kira – kira 10 detik, oleh karena itu tidaklah mengherankan kalau masa
hidup jaringan SSP yang menghadapi kekurangan oksigen cukup singkat (Chusid,
1993).Berat otak hanya 2,5 % dari berat badan seluruhnya namun otak merupakan organ
yang paling banyak menerima darah dari jantung yaitu 20 % dari seluruh darah yang
mengalir ke seluruh bagian tubuh (Lumantobing, 2001). Pengaliran darah ke otak
dilakukan oleh dua pembuluh arteri utama yaitu sepasang arteri karotis interna yang
mengalir sekitar 70% dari keseluruhan jumlah darah otak dan sepasang arteri vertebralis
yang memberikan 30% sisanya. Arteri karotis bercabang menjadi arteri cerebri anterior
dan arteri cerebri media yang memperdarai daerah depan hemisfer cerebri, pada bagian
belakang otak dan di bagian otak dibalik lobus temporalis. Kedua bagian otak terakir ini
memperoleh darah dari arteri cerebri posterior yang berasal dari arteri vertebralis
(Chusid, 1993).Peredaran darah otak dipengaruhi oleh beberapa faktor : (1) Tekanan
darah dikepala (perbedaan antara tekanan arterial dan venosa pada daerah setinggi otak),
tekanan darah arteri yang penting dan menentukan rata –rata 70 mmHg, dan dibawah
tekananan ini akan terjadi pengurangan sirkulasi darah yang serius (2) Resistensi
cerebrovasculer: Resistensi aliran darah arteri melewati otak dipengaruhi oleh :
(a)Tekanan liquor cerebrospinalis intracranial, peningkatan resistensi terhadap aliran
darah terjadi sejajar dengan meningginya tekanan liquor cerebrospinalis, pada tekanan
diatas 500 mm air, terjadi suatu restriksi sirkulasi yang ringan sampai berat (b)Viskositas
darah : Sirkulasi dapat menurun lebih dari 50 % pada polycythemia, suatu peningkatan
yang nyata didalam sirkulasi darah otak dapat terjadi pada anemia berat (c) Keadaan
pembuluh darah cerebral, terutama arteriole : Pada keadaan patologis, blok ganglion
stelata dapat mengalami kegagalan untuk mempengaruhi aliran darah otak (Chusid,1993)

3. Etiologi

Dilihat dari etiologi stroke dapat dibagi dalam golongan besar yaitu stroke
haemoragik (perdarahan) dan stroke non haemoragik (infark ishkemia). Etiologi yang
akan penulis bahas disini adalah stroke non haemoragik saja.

Stroke non haemoragik, sangat erat hubungannya dengan atherosclerosis. Kata


atherosclerosis digunakan bagi sekelompok kelainan yang mengakibatkan menebalnya
serta mengurangnya kelenturan (elasitis) dinding pembuluh darah arteri.
Terdapat 3 jenis atherosclerosis, yaitu:
(1) atherosclerosis (ditandai oleh pembentukan ateromata (plaque intima) fokal,
(2) sclerosis Monckeberg (ditandai oleh pengapuran pada tunika media pembuluh
darah arteria);
(3) atherosclerosis dengan ditandai oleh proliferasi fibro – muscular atau
penebalan endotel dinding arteri berukuran kecil dan arteriol . (Lumantobing 2003).

Manifestasi Klinis atherosclerosis bermacam – macam.Kerusakan dapat terjadi


melalui mekanisme sebagai berikut :
(1) Lumen arteri menyempit dan menyebabkan berkurangnya aliran darah.
(2) Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi trombosis atau perdarahan
pada ateroma.
(3) Merupakan tempat untuk terjadinya thrombus dan kemudian dapat melepaskan
kepingan thrombus (embolus).
(4) menyebabkan dinding pembuluh menjadi lemah dan terjadi aneurisma yang
kemudian dapat robek (Lumantobing, 2003).
Faktor yang mempengaruhi aliran darah diotak diantaranya :
(1) keadaan arteri, arteri dapat menyempit oleh proses atherosclerosis atau
tersumbat oleh thrombus atau embolus
(2) keadaan darah, keadaan darah dapat mempengaruhi aliran darah dan suplai
oksigen.Darah bertambah kental, penigkatan vikositas darah, peningkatan hematokrit
(misalnya pada penyakit polisitemia) dapat melambatkan aliran darah.Pada anemia berat
suplai oksigen dapat pula menurun.
(3) kelainan jantung, bila denyut jantung tidak teratur dan tidak efisien (misalnya
pada fibrilasi, blok jantung) maka curahnya akan menurun dan mengakibatkan aliran
darah diotak mengurang (iskemia).Jantung yang sakit dapat pula melepaskan embolus
yang kemudian tersangkut dipembuluh darah/arteri otak dan mengakibatkan iskemia
(Aliah, dkk.2000)
Berdasarkan jenis infark srtoke non haemoragik dapat dikelompokkan menjadi : (1)
transient ischemik attack (TIA), serangan stroke sementara yang berlangsung kurang dari
24 jam. (2) reversible ischemic neurologic defisit (RIND) gejala neurologis akan
menghilang antara lebih dari 24 jam sampai dengan 21 hari .(3) progresive stroke atau
stroke in evolution; kelainan atau defisit neurologis berlangsung bertahap dari ringan
sampai menjadi berat (4) completed stroke; kelainan neurologis sudah menetap, dan tidak
berkembang lagi (Iskandar, 2002)Stroke iskemik berdasarkan penyebabnya menurut
klasifikasi The National Institute of Neurological Disorders Stroke Part III (NINDS
III),dibagi menjadi 4 golongan yaitu (1) Aterotrombotik; erat hubungannya dengan
platelet, trombosis (2)cardioemboli (3) lakunar (4) penyebab lain yang menyebabkan
hipotensi. (Iskandar, 2002).

Adapun faktor-faktor resiko lain yang menjadikan seseorang untuk mudah


terserang stroke diantaranya :

a. Umur Lebih tua lebih mungkin untuk mengidap ‘stroke’.

b. Diabetes militus. Orang-orang yang diberi insulin, lebih banyak untuk mengidap
‘stroke’ dari pada mereka yang tidak mempergunakan insulin. Diabetes militus
merupakan faktor resiko untuk stroke, namun tidak sekuat hipertensi bagi seseorang
berusia 60 tahun dengan tekanan sistole 135 mmHg, probalitas (kemungkinan) untuk
mendapat stroke iskhemic dalam jangka waktu 8 tahun adalah 8/1000. bila disamping itu
ia menderita diabetes mellitus, probalitas meningkat menjadi 17/1000. Bila tekanan
sistole 180 mmHg, probalitasnya ialah 30/1000, dengan diabetes militus probabilitasnya
meningkat menjadi 59/1000 (dua kali lipat). (Lumbantobing, 2003)

c. Faktor Keturunan Orang-orang yang mempunyai faktor keturunan untuk


mengembangkan ateroma (aterogenik).Dalam kelompok ini tergolong orang-orang
dengan hiperlipidemia dan hiperurikasidemia. (Sidharta, 1999)

d. Kelainan jantung Baik orang muda maupun tua kedua-duanya mempuyai faktor
resiko besar untuk mengidap ‘stroke’ bila mereka mempuyai penyakit jantung. Beberapa
jenis kelainan jantung dapat meningkatkan kemungkinan mendapatkan stroke. Gagal
jantung kongestif dan penyakit jantung koroner mempunyai peranan penting dalam
terjadinya stroke. Penyakit jantung, baik miokardial (otot), maupun yang valvular(katup),
meningkatkan resiko terhadap stroke. Pembesaran serambi, pembesara bilik kiri, kelainan
elektrokardiogram (EKG), semua ini mempertinggi risiko mendapatakan stroke. Risiko
mendapatkan stroke menjadi 3 kali lebih besar pada mereka dengan kelainan gelombang
R (pada EKG) dan 2 kali lebih besar dengan kelainan gelombang ST-T, dibanding
mereka tanpa kelainan tersebut. Penderita dengan kelainan serambi mempunyai risiko
untuk stroke 8,5 kali lebih besar ketimbang mereka tanpa kelainan fibrilasi serambi.
(Lumbantobing, 2003)

e. Merokok
Efek merokok terhadap ‘stroke’ tidak begitu nyata dibanding terhadap ‘coronary heart
disease’.

f. Obat pencegah kehamilan Obat anti hamil merupakan faktor resiko bagi wanita.
(Sidharta, 1999).

2. Patologi

Secara patologi suatu infark dapat dibagi dalam : (1) trombosis serebri (2) emboli serebri
(3) artheritis sebagai akibat dari lues/arteritis temporalis.Iskemik otak adalah kelainan
gangguan suplai darah ke otak yang membahayakan fungsi saraf tanpa memberi
perubahan yang menetap.Infark pada otak timbul karena iskemia otak yang lama dan
parah dengan perubahan fungsi dan struktur otak yang ireversible.Gangguan aliran darah
otak akan timbul perbedaan daerah jaringan otak: (1) pada daerah yang mengalami
hipoksia akan timbul edema sel otak dan bila berlangsung lebih lama, kemungkinan besar
akan terjadi infark.(2) daerah sekitar infark timbul daerah penumbra iskemik dimana sel
masih hidup tetapi tidak berfungsi.(3) daerah diluar penumbra akan timbul edema lokal
atau hiperemis berarti sel masih hidup dn berfungsi.Orang normal mempunyai suatu
sistem autoregulasi arteri serebral. Bila tekanan darah sistemik meningkat, pembuluh
serebral menjadi vasospasme (vasokonstriksi).Sebaliknya, bila tekanan darah sistemik
menurun, pembuluh serebral akan menjadi vasodilatasi. Dengan demikian, aliran darah
ke otak tetap konstan. Walaupun terjadi penurunan tekanan darah sistemik sampai 50
mmHg, autoregulasi arteri serebral masih mampu memelihara aliran darah ke otak tetap
normal. Batas atas tekanan darah sistemik yang masih dapat ditanggulangi oleh
autoregulasi ialah 200 mmHg untuk tekanan sistolik dan 110-120 mmHg untuk tekanan
diastolik. Ketika tekanan darah sistemik meningkat, pembuluh serebral akan
berkonstriksi. Derajat konstriksi tergantung pada peningkatan tekanan darah. Bila
tekanan darah meningkat cukup tinggi selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun, akan
menyebabkan hialinisasi pada lapisan otot pembuluh serebral. Akibatnya, diameter lumen
pembuluh darah tersebut akan menjadi tetap. Hal ini berbahaya karena pembuluh serebral
tidak dapat berdilatasi atau berkonstriksi dengan leluasa untuk mengatasi fluktuasi dari
tekanan darah sistemik. Bila terjadi penurunan tekanan darah sistemik maka tekanan
perfusi ke jaringan otak tidak adekuat. Hal ini akan mengakibatkan iskemik serebral.
Sebaliknya, bila terjadi kenaikan tekanan darah sistemik maka tekanan perfusi pada
dinding kapiler menjadi tinggi. Akibatnya, terjadi hiperemia, edema, dan kemungkinan
perdarahan pada otak (Hariyono, 2003 ).

3. Tanda dan gejala klinis

Gejala neuorologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah diotak bergantung pada
berat ringannya gangguan pembuluh darah dan lokalisasinya.Gejala utama stroke iskemik
akibat trombosis serebri adalah timbulnya deficit neurologic secara mendadak/sub,
didahului gejala prodormal, terjadi pada waktu istirahat atau bangun pagi dan kesadaran
biasanya tidak menurun.Komplikasi cacat akibat stroke berdasarkan gangguan neurology
fokal otak dapat berupa: (1) gangguan motoris: kelemahan atau kelumpuhan separo
anggota gerak, kekakuan pada satu extremitas atau separo tubuh, mulut dan atau bibir
mencong, lidah mencong, pelo, melihat dobel (diplopi), kelopak mata sulit di buka
(ptosis), gerakan tak terkendali (chorea / atetosis), kejang–kejang (seizer), tersedak
(aspirasi), tidak keluar suara (disfoni/afoni)(2) gangguan sensoris: gangguan perasaan
(deficit sensoris), kesemutan (parestesi), rasa tebal – tebal (hipertesi), tidak bisa
membedakan rabaan (anestesi), pendengaran terganggu (tinnitus/deafness), penglihatan
terganggu (gangguan visus) (3) gangguan bicara: sulit berbahasa (disfasia), tidak bisa
bicara (afasia motorik), tidak bisa memahami bicara orang (afasia sensorik), tidak dapat
mengerti apa yang dilihat (visual agnosia), tidak dapat menulis (agrafia), kepandaian
mundur (predemensia), tidak dapat berhitung (acalculia), pelupa (demensia) (5)
gangguan psikiatris : mudah menangis (force crying), mudah tertawa (force laughing),
depresi, bingung, gangguan otonom, keringat, seksual, sindroma menggerutu (7)
gangguan kongnitif : yaitu pasien mengalami kesulitan untuk mengorganisasikan
informasi secara efisien dan terarah, dan juga paisen mengalami kesulitan dalam
mengingat perintah yang diberikan kepadanya (Soetedjo, 2004).

4. Komplikasi

Dari sudut pandang fisioterapi, komplikasi yang akan muncul bila kondisi stroke ini tidak
ditangani dengan baik adalah sebagai berikut : (1) penurunan LGS, hal ini bisa
disebabkan oleh ketidakaktifan, kelumpuhan, posisi yang tidak baik, serta mobilisasi
yang kurang memadai khususnya pada stadium flaccid. (2) subluksasi sendi bahu, terjadi
karena kelayuhan otot rotator sendi bahu pada kondisi flaccid dapat menimbulkan nyeri,
oedema, penguluran kapsul sendi (3) kontraktur hal ini terjadi karena program latihan
terlambat dan atau tidak teratur, adanya spastisitas yang berat, oedema tangan (4)
shoulder hand syndrome hal ini bisa terjadi adanya posisi yang tidak benar, tidak ada
penyanggaan pada waktu duduk atau berdiri, kurangnya latihan LGS secara efektif (5)
efek tirah baring lama hal ini bisa disebabkan karena posisi tidur yang kurang tepat, tidak
adanya mobilisasi dini.

5. Prognosis

Prognosis jangka panjang suatu deficit neurologic pada stadium recovery mempunyai
prognosis yang cukup baik. Tetapi hal ini sangat tergantung dari usaha rehabilitasi pada
pasien. Pada umumnya, penyembuhan pada penderita stroke tidak dapat terjadi secara
sempurna, melainkan cacat sisa. Meskipun demikian dengan usaha-usaha rehabilitasi
yang dimulai sedini mungkin dan secara intensif pada fase akut dapat mengembangkan
penderita pada aktifitas sehari-hari. Sekitar 30%-40% penderita stroke dapat
disembuhkan secara sempurna bila ditangani dalam jangka waktu 6 jam atau kurang dari
itu, agar pasien tidak menglami kecacatan, tapi sebagian penderita serangan stroke baru
datang ke rumah sakit setelah 48 jam terjadinya serangan (Sutarto, 2003) .Dilihat dari
tingkat kesadaran akibat stroke haemoragik : (1) sadar 16 % meninggal (2) somnolen 39
% mati (3) yang stupor 71 %(4) koma, maka 100 % meninggal (Aliah, dkk 2000). Dilihat
dari jenis kelamin dan usia, laki – laki lebih banyak 61% yang meninggal dari perempuan
41 % dan usia 70 tahun atau lebih angka kematian meningkat tajam.(Aliah, dkk 2000).Di
lihat dari prognosis fungsional stroke (1) 75 % mampu merawat diri secara mandiri
dengan bantuan minimal (2) 75 % mampu melakukan ambulasi baik dengan atau tanpa
alat bantu secara mandiri (3) hampir semuanya mengendalikan BAB dan BAK (4) hanya
10 % mengalami disabilitas/”bed ridden”(Indriastuti, 2004).Dilihat dari status keluaran
rumah sakit menurut Misbach pada tahun 1990 yang dikutip oleh Soetedjo pada tahun
2003 (1). Hidup membaik : 59,9% (2) Mati : 23,3% (3) Hidup tak membaik : 1,6 % (4)
Hidup Memburuk : 4,3 % (5) Hidup status tidak tercatat : 5,1 % (6) Tidak diketahui : 9,7
%.

6. Diagnosis banding

Berdasarkan gejala – gejala yang ada maka diagnosis banding adalah perbedaan antara
stroke non hemoragik sebab trombosis atau emboli, stroke hemoragik dan tumor pada
otak. Hal ini bisa dibedakan dari onset/awitannya, pada stroke yang non hemoragik awal
mula terjadi kelumpuhan biasanya saat istirahat / pasien tidak melakukan aktifitas, nyeri
kepala sifatnya ringan atau sangat ringan, tidak ditemukan adanya kejang atau muntah
saat serangan terjadi serta penurunan kesadarannya bersifat ringan atau sangat ringan
sedangkan pada stroke yang disebabkan pendarahan terjadi saat penderita beraktifitas,
pasien mengalami nyeri kepala yang hebat, adanya kejang atau muntah saat serangan
terjadi, penurunan kesadarannya bersifat sangat nyata, penderita biasanya hipertensi
dengan tiba – tiba terjatuh karena terserang kelumpuhan tubuh sesisi secara serentak,
biasanya adanya emosi (marah – marah) yang mendahului sebelum serangan.Pada tumor
otak dengan gejala defisit neurologi sangat lambat bahkan sampai berbulan – bulan,
pasien mengalami nyeri kepala yang hebat pada saat beraktifitas yang menyebabkan
peninggian liquor cerebrospinalis intracranial, seperti membungkuk, mengejan, atau
excercaise dan nyeri kepala menurun apabila tidak beraktifitas, keadaan mudah lesu,
gangguan daya ingat dan penurunan kesadaran.

Tentunya pemeriksaan dengan CT-scan akan lebih mudah diketahui adakah infark
pada otak, adanya trombosis, emboli maupun tumor, disamping itu pemeriksaan sekunder
lain, seperti pemeriksaan laboratorium juga mendukung.

B. Deskripsi Problematika Fisioterapi

Disini masalah yang dibahas adalah problematik pada hemiparese akibat stroke non
hemorhagik pada stadium flaccid ditemukan adanya gangguan – gangguan berupa (1)
Imparment atau gangguan setingkat jaringan yaitu adanya gangguan fungsi paru akibat
tirah baring yang lama, berupa penurunan kapasitas vital, penurunan ventilasi volunter
maksimal, perubahan regional dalam ventilasi/perfusi, gangguan mekanisme batuk,
penurunan ekspansi thorak, hipostatik pneumonia, pada stadium akut ditandai dengan
pasien mengalami lumpuh separo anggota tubuhnya oleh karena adanya gangguan tonus
berupa penurunan tonus otot/flaccid maupun reflek tendo, potensial terjadi oedem pada
ekstremitas sisi sakit, dekubitus, dan kontraktur, adanya gangguan pola gerak atau kontrol
motorik, gangguan koordinasi gerakan (2) Funtional limitation gangguan aktifitas
fungsional yaitu menurunnya kemampuan untuk menggerakkan anggota tubuh misalnya
tangan dan tungkai untuk aktifitas fungsionalnya misalnya aktifitas tangan untuk makan,
minum, menyisir rambut, gosok gigi, mengambil sesuatu akan terganggu, sedangkan
aktifitas tungkai misalnya jongkok berdiri dalam buang air besar, gerakan menendang,
dan termasuk gangguan transfer dan ambulasi (3) Disability yaitu ketidakmampuan
dalam hal melakukan aktifitas yang bersifat sosial kemasyarakatan misalnya pergi
bekerja bakti, pergi dengan berjalan ke pengajian di masjid, pergi main kerumah tetangga
dekat, pergi bekerja ke kantor dan sampai pada tingkat kecacatan.

C. Teknologi Intervensi Fisioterapi

Pada sub bab ini penuls akan membahas teknologi fisioterapi yang berhubungan
dengan masalah yang dibahas, teori – teori pendukung terhadap aplikasi teknologi
fisioterapi dan efek fisiologis teknologi fisioterapi pada hemiparese dextra oleh karena
stroke non haemorhagik. Terapi pada masing – masing fase tidak terpisah melainkan
merupakan suatu kesatuan, terapi fase flaccid merupakan persiapan terapi pada fase
spastik.

Modalitas Fisioterapi yang digunakan untuk menangani kondisi stroke stadium akut atau
flaccid ini, bertujuan untuk;

(1) mencegah komplikasi pada fungsi paru akibat tirah baring yang lama.

(2) menghambat spastisitas, pola sinergis ketika ada peningkatan tonus.

(3) mengurangi oedem pada anggota gerak atas dan bawah sisi sakit .

(4) merangsang timbulnya tonus kearah normal, pola gerak dan koordinasi gerak.

(5) meningkatkan kemampuan aktifitas fungsional. Pelaksanaan terapi dilakukan pada


ruang ICU dan bangsal rawat inap.

Adapun teknik yang digunakan oleh penulis disini diantaranya :

1). Passive breathing excercise

Karena sudah satu minggu pasien mengalami serangan stroke.Dan saat ini sebagian besar
waktunya digunakan untuk tiduran oleh pasien. Istirahat yang cukup lama dibed dan
inaktifitas akan menurunkan metabolisme secara umum .Hal ini mengakibatkan
penurunan kapasitas fungsional pada sistim tubuh yang komplek, dengan manifestasi
klinis berupa sindrom imobilisasi (Saleem dan Vallbona).

Pada pasien yang menderita defisit neurologis efek imobilisasi berakibat pada
penurunan kapasitas fungsional. Hal ini menyebabkan membutuhkan waktu yang lama
untuk mengembalikan potensi fungsi maksimal yang dimiliki pasien. Manifestasi klinik
sindrom imobilisasi salah satunya pada sistem respirasi yang berupa :
(a) penurunan kapasitas vital
(b) penurunan ventilasi volunter maksimal
(c) perubahan regional dalam ventilasi/perfusi
(d) gangguan mekanisme batuk.
2). Positioning

Setiap posisi atau gerak dari pasien harus selalu berada dalam lingkup pola penyembuhan
atau berlawanan dengan pola spastisitas yang timbul kemudian, posisi dan latihan gerak
dalam pola penyembuhan harus sejak dini dilaksanakan.Pengaturan posisi yang benar
dengan posisi anatomis, ini bermanfaat untuk menghambat pola sinergis dan spastisitas
ketika adanya peningkatan tonus. Posisi tidur terlentang, posisi bahu dan lengan
diletakkan diatas bantal sehingga bahu sedikit terdorong ke depan (protaksi) karena pada
paisen stroke cenderung untuk terjadi retraksi bahu.Posisi bantal diletakkan dibawah
tungkai bawah dengan maksud agar panggul tidak jatuh kebelakang dan tungkai tidak
eksternal rotasi. Posisi miring kesisi sehat berfungsi agar tidak terjadi dekubitus dan
untuk mencegah komplikasi fungsi paru akibat tirah baring yang lama karena karena
sangkar thorak terfiksir dalam posisi ekspirasi, dengan posisi bahu protaksi dan lengan
lurus didepan bantal.Posisi miring kesisi sakit, dengan posisi bahu terdorong kedepan dan
tidak tertindih akan memberikan rasa berat badan pada sisi lumpuh.Pengaturan posisi
elevasi pada ekstremitas bawah dan ekstremitas atas berguna untuk menurunkan oedem
dengan menganut prinsip gravitasi dengan postural drainage lewat pembuluh darah dan
limfe.Pengaturan posisi furniture pasien disisi lumpuh dengan tujuan (1) rotasi kepala
yang diikuti mata paisen secara otomatis kearah benda yang terletak dimeja
menimbulkan suatu kebiasaan untuk meluruskan lengan yang sakit dalam pola
penyembuhan (2) berat badan bergeser kerah sisi tubuh terutama sendi panggul,
merangsang kesadaran akan sisi yang paralisis (3) gerakan memutar bahu terhadap
panggul merupakan gerakan penting dalam mencegah spastisitas.

3). Stimulasi taktil terhadap kulit, otot, persendian dengan tehnik – tehnik: tapping,
swiping, aproksimasi.

Stimulasi taktil pada prinsipnya harus menimbulkan kontraksi otot, sehingga akan
merangsang golgi tendon dan muscle spindle.Impuls yang berasal dari gelondong otot
dan organ tendon dikirim oleh serat konduksi yang paling kaya bermyelin yaitu serat
Ia.Impuls propioseptif lain yang berasal dari reseptor fasia, sendi dan jaringan ikat yang
lebih dalam, berjalan dalam serat yang kurang bermyelin.Ketukan, swiping, tapping dan
aproksimasi akan merangsang propioseptor pada kulit dan persendian, gelondong otot
akan bereaksi dengan dikirimnya impuls ke motoneuron anterior, perangsangan neuron
ini menyebabkan peningkatan kontraksi secara singkat.
Rangsangan pada muscle spindle dan golgi tendon akan diinformasikan melalui

afferen ke susunan saraf pusat sehingga akan mengkontribusikan fasiltas dan inhibisi

(gracanin).Rangsangan taktil yang diulang-ulang akan memberikan informasi ke

“supraspinal mechanisme” sehingga terjadi pola gerak yang terintegrai dan menjadi

gerakan-gerakan pola fungsional.


Stimulasi taktil melalui saraf motoris perifer melatih fungsi tangan “graps” dan “release”
serta dapat memberikan fasilitasi pada otot yang lemah dalam melakukan gerakan .

4). Latihan gerak pasif dengan pola gerak propioceptive neuromusculer fasilitation
dengan tehnik rhytmical initiation .

PNF adalah kependekan dari propioceptive Neuromuscular Fasilitation. Dimana


maksud dari fasilitasi disini adalah membuat lebih mudah.Dengan demikian kita bisa
memberikan tindakan dengan efisien dengan selalu memperhatikan ketepatan dan fungsi
gerakan yang dilakukan pasien.Propiceptieve, dengan metode PNF maka akan semakin
diperkuat dan diintensifkan rangsangan – rangsangan spesifik melalui receptor yaitu
panca indra dan atau propioceptor.Neuromusculair, juga untuk meningkatkan respons
dari sistem neouromusculair.

Filosofi dari PNF adalah menangani atau mengobati pasien secara total dengan tujuan
mencapai fungsi-fungsi yang optimal dari pasien.PNF berlatar belakang atas konsep
sebagai berikut : bahwa kehidupan (dalam arti sempit) adalah sederetan reaksi atas
sederetan rangsangan – rangsangan yang diterimanya.Manusia dengan cara demikian
akan dapat mencapai bermacam – macam kemampuan motorik.Bila ada gangguan
terhadap mekanisme neuromusculair, berarti seseorang tidak dalam kondisi untuk siap
bereaksi terhadap rangsangan -rangsangan yang datang sehingga dia tidak mampu untuk
bereaksi kearah yang tepat seperti yang dikehendaki.Metode PNF berusaha memberikan
rangsangan – rangsangan yang sesuai dengan reaksi yang dikehendaki, yang pada
akhirnya akan dicapai kemampuan atau gerakan yang terkoordinasi.Lewat rangsangan –
rangsangan tadi fisioterapis berusaha untuk mengaktifkan lagi mekanisme yang latent dan
cadangan –cadangannya dengan tujuan utama untuk meningkatkan kemampuan
fungsional.Metode PNF menganut prinsip – prinsip (1) Ilmu proses tumbuh kembang,
perkembangan motoris berkembang dari cranial ke caudal dan dari proksimal ke
distal.Gerakan terkoordinasi pada orang dewasa berlangsung dari distal ke
proksimal.Gerakan selalu sebelumnya didahului dengan kontrol sikap (stabilisasi),
dimana stabilisasi akan menentukan kualitas dari gerakan (2) Prinsip Neurofisiologis,
Overflow principe; motoris impuls dapat diperkuat oleh motoris impuls yang lain dari
group otot yang lebih kuat yang dalam waktu bersamaan berkontraksi, dimana otot –otot
tersebut kira – kira mempunyai fungsi yang sama (otot – otot synergis).overflow principe
akan menimbulkan apa yang disebut irradiatie atau summatie.Rangsangan saraf motoris
mempunyai ambang rangsang tertentu (semua atau tidak sama sekali).(3) Prinsip ilmu
gerak, latihan – latihan isometris ditujukan untuk memperbaiki sikap sedangkan latihan
isotonis ditujukan untuk memperbaiki gerakan.Gerakan tunggal murni tidak ada dalam
kehidupan, otak hanya mengenal aktifitas otot secara group bukan gerakan
individual,setiap gerakan terjadi dalam arah tiga dimensi.gerakan akan semakin kuat bila
terjadi bersama – sama dengnan gerakan total yang lain.Dengan dasar – dasar tersebut,
metode PNF menyusun latihan – latihan dalam gerakan – gerakan yang selalu melibatkan
lebih dari satu sendi dan mempunyai 3 komponen gerakan.Latihan akan lebih cepat
berhasil apabila pasien secara penuh mampu melakukan suatu gerakan dari pada bila
hanya melakukan sebagian saja.Hindarkan faktor – faktor yang menghambat latihan
misal latihan seharusnya tanpa menimbulkan rasa sakit, pengulangan – pengulangan yang
banyak dan bervariasi, sikap posisi awal akan memberikan hasil yang lebih baik, aktifitas
yang lama penting untuk meningkatkan kekuatan, koordinasi, kondisi dari sistem
neuromusculair.Tehnik – tehnik PNF adalah alat fasilitasi yang dipilih dengan maksud
yang spesifik, tehnik – tehnik tersebut mempunyai maksud (1) mengajarkan pola gerak,
menambah kekuatan otot (3) relaksasi (4) memperbaiki koordinasi (5) memperbaiki
gerak (6) mengajarkan kembali gerakan (7) menambah stabilisasi.

5) Mobilisasi dini dengan latihan secara pasif dan aktif.

Pemulihan motorik ialah kembalinya fungsi motorik yang disebabkan oleh pemulihan
sistem saraf pada daerah otak yang terkena.Pemulihan motorik sangat bervariasi, banyak
diantara mereka yang mengalami pemulihan lengkap (recovery completely) namun tidak
sedikit pula yang harus berlatih keras guna memperoleh kembali kemampuan
fungsionalnya atau bahkan banyak diantaranya harus menjalani kehidupannya dengan
beberapa disabilitas.

Pemulihan motorik terjadi melalui dua mekanisme utama yaitu

(1) resolusi dari faktor – faktor lokal yang merusak dan ini biasanya merupakan
pemulihan spontan yang umumnya berlangsung antara 3 sampai dengan 6 bulan. Bahkan
proses ini bisa hanya dalam beberapa hari sampai beberapa minggu, proses ini meliputi
pengurangan oedem lokal, perbaikan sirkulasi darah lokal dan penyerapan jaringan yang
rusak

(2) Neuroplastisitas yang terjadi pada stadium lanjut, penderita stroke mempunyai
hubungan bermakna terhadap reorganisasi yang disebut “Neural Plasticity” dalam proses
perbaikan sistem sarafnya. penyembuhan saraf penderita stroke harus ditangani secara
menyeluruh sejak fase awal hingga fase penyembuhan salah satu pendekatannya adalah
pendekatan fisik (physical therapy). ( Purbo kuntono, 1997)

Proses perbaikan pada penderita stroke, pada fase awal perbaikan fungsional neurologi
berupa perbaikan lesi primer oleh penyerapan kembali oedema di otak dan membaiknya
sistem vaskularisasi.Dalam beberapa waktu kemudian berlanjut ke perbaikan fungsi
aksonal atau aktivasi sinaps yang tidak efektif.Pada penderita stroke, perbaikan fungsi
neuron berlangsung kurang lebih dalam waktu satu tahun. Prediksi perbaikan ini sangat
tergantung dari luasnya defisit neurologi awal, perkembangan lesi, ukuran dan topis
kelainan di otak, serta keadaan sebelumnya. Keadaan ini juga dipengaruhi oleh usia
nutrisi dan tindakan terapi (fisioterapi) yang juga merupakan faktor yang menentukan
dalam proses perbaikan.Kemampuan otak untuk memodifikasi dan mereorganisasi fungsi
dari fungsi yang mengalami cendera\kerusakan disebut “neural plastisity”

Otak mempunyai kemampuan untuk beradaptasi, memperbaiki, mengatasi

perubahan lingkungan nya (bahaya-bahaya) melalui penyatuan neuronal kembali yang

dikelompokan menjadi :
(1) Sprouting ( Collateral Sprouting ) merupakan respon neuron daerah yang

tidak mengalami cendera dari sel-sel yang utuh ke daerah yang debervasi setelah ada

cendera.Perhatikan fungsi SSP dapat berlangsung beberapa bulan atau tahun setelah

cendera dan dapat terjadi secara luas di otak pada daerah setal nukleus, hipokampus, dan

sistem saraf tepi.

(2) Unmasking, dalam keadaan normal, banyak akson dan sinaps yang tidak aktif.

Apabila “ Jalur Utama” mengalami kerusakan maka fungsinya akan diambil oleh akson

menurut wall dan kabath, jalur sinapsis mempunyai mekanisme homestatik, dimana

penurunan masukan akan menyebabkan naiknya eksitabilitas sinapsnya .

(3)Diachisia (Dissipation of diachisia) keadaan dimana terdapat hilangnya

kesinambungan fungsi atau adanya hambatan fungsi dari traktus-traktus sentral di otak

(Purbo kuntono, 1997 yang dikutip dari Meryl Roth Gesch M, 1992) .

Maka perbaikan fungsi pada penderita post stroke dapat dilakukan melalui dua

cara : (1) Latihan gerak atau mobilisasi dini untuk mempengaruhi fasilitas dan mendidik

kembali fungsi otot terhadap sisi anggota yang lesi (2) Latihan untuk mempengaruhi

gerak kompensasi sebagai pengganti daerah yang akan lesi.

Pada fase penyembuhan ini latihan sangat berpengaruh dalam derajat maupun
kecepatan perbaikan fungsi.Mobilisasi dengan latihan pasif dan latihan aktif sedini
mungkin yang dilakukan serta berulang-ulang akan menjadi gerak yang terkontrol atau
terkendali.

Filed under: Fisioterapi pada stroke