Lampiran I

FORM PENDAFTARAN REKRUTMEN PERSONIL KOTAKU

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :………………………
NIK :……………………..
Alamat :……………………..
Email :……………………..
Posisi/Jabatan Saat ini :………………………
Penugasan saat ini Kab/Kota……………………… Propinsi……………

Berkenan untuk mengikuti Rekrutmen Program KOTAKU,

4. Posisi/Jabatan Yang dipilih (centang salah satu)

01 Senior Fasilitator 06 SF+Fasilitator Sosial

02 Fasilitator Ekonomi 07 SF+Fasilitator Teknik

03 Fasilitator Sosial 08 Fasilitator Ekonomi + Fasilitator Sosial

04 Fasilitator Teknik 09 Fasilitator Teknik + Fasilitator Sosial

05 SF+Fasilitator Ekonomi

5. Data Diri:

Pendidikan Terakhir

Pengalaman Dalam Pemberdayaan P2KP ………………………….bulan

PNPM MANDIRI PERKOTAAN ………………………….bulan

P2KKP ………………………….bulan

P2KKP NSUP ………………………….bulan

Program lainnya…….. ………………………….bulan

6. Lampiran:
a) Pakta Integritas
b) Foto Copy KTP
c) Foto Copy Ijazah Terakhir
d) Foto Copy SPK dana tau Referensi Kerja dari Pejabat Pemberi Pekerjaan

Calon Peserta Rekrutmen,

(…………………………………..)
Lampiran II

DAFTAR PENGALAMAN KERJA SEJENIS

10 (SEPULUH) TAHUN TERAKHIR

No Nama Paket Pekerjaan Tahun Nilai Instansi Pengguna

1 2 3 4 5

Keterangan:

1. Nomor Urut
2. Nama Paket Pekerjaan
3. Tahun
4. Nilai kontrak pekerjaan
5. Nama instansi pengguna Jasa
Lampiran III

URAIAN PENGALAMAN KERJA SEJENIS

10 (SEPULUH) TAHUN TERAKHIR

:
1. Pengguna Jasa
:-
2. Nama Perusahaan
:
3. Nama Paket Pekerjaan
:
4. Lingkup Pekerjaan
:
5. Lokasi Kegiatan
:
6. Nilai Kontrak
:
7. No. Kontrak
:
8. Waktu Pelaksanaan
:
9. Posisi Penugasan
:-
10. Status Kepegawaian Pada Perusahaan
:
11. Surat Referensi dari Pengguna Jasa
Lampiran IV
Daftar Riwayat Hidup

1. Posisi yang di usulkan :

2. Nama Perrsonel :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Pendidikan :

5. Pendidikan Non Formal :

6. Penguasaan Bahasa:
a. Bahasa Indonesia :
b. Bahasa Inggris :
c. Bahasa Setempat
7. Pengalaman Kerja
Tahun ini 2021
a. Nama Kegiatan :
b. Lokasi Kegiatan :
c. Pengguna Jasa :
d. Nama Perusahaan :
e. Uraian Tugas :
f. Waktu Pelaksanaan :
g. Posisi Penugasan :
h. Status Kepegawaian pada Perusahaan :
i. Surat Referensi Pengguna Jasa :

Tahun 2020

a. Nama Kegiatan :
b. Lokasi Kegiatan :
c. Pengguna Jasa :
d. Nama Perusahaan :
e. Uraian Tugas :
f. Waktu Pelaksanaan :
g. Posisi Penugasan :
h. Status Kepegawaian pada Perusahaan :
i. Surat Referensi Pengguna Jasa :

Pernyataan:

Saya yang bertandatangan dibawah ini, menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa:

a. Daftar riwayat hidup ini sesuai dengan kualifikasi dan pengalaman saya;
b. Saya akan melaksanakan penugasan sesuai dengan waktu yang telah di jadwalkan, kecuali terdapat
permasalahan kesehatan yang mengakibatkan saya tidak bisa melaksanakan tugas;
c. Saya berjanji melaksanakan semua penugasan;
d. Saya bukan merupakan bagian dari tim yang menyusun Kerangka Acuan Kerja;

Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya
siap di gugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah di pekerjakan.

Jambi,……………. …

Yang Membuat Pernyataan

(Nama Jelas)
Lampiran V

PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

N a m a : __________________________________________

Alamat : __________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan jasa konsultansi Program
Kota Tanpa Kumuh (KOTAKU) untuk Penyedia Jasa Konsultansi Perorangan sesuai dengan usulan jadwal
penugasan saya yang telah ditentukan di Tahun Anggaran 2021 dengan posisi
sebagai___________________________ penempatan lokasi di________________.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

____________,_____20__

Yang membuat pernyataan,

(__________)
Lampiran VI

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
No KTP :
Alamat Rumah :
No. HP :

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai peserta rekrutmen personil Program Kota Tanpa Kumuh
(KOTAKU) :

1. Bersedia menerima keputusan hasil seleksi dan rekrutmen personil KOTAKU yang ditetapkan
oleh Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi dan tidak akan mengajukan protes.
2. Bersedia melakukan kontrak kerja dengan Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman
Provinsi ………………. pada Program dan tidak akan mengundurkan diri minimal 6 bulan
setelah tanda tangan kontrak.
3. Bersedia di tempatkan dimana saja di seluruh Kab/kota di wilayah Propinsi ………… di lokasi
dampingan program KOTAKU.
4. Bersedia untuk tidak bekerja/terikat kontrak di tempat/program lain pada waktu bersamaan dan
sanggup untuk menerima sanksi serta tindakan apapun apabila saya tidak mentaati aturan dan
ketentuan tersebut
5. Bersedia tidak menggunakan segala kegiatan, forum, dan simbol-simbol berkatian dengan
Program KOTAKU untuk kampanye/kepentingan Partai Politik;
6. Bersedia tidak terlibat politik aktif dalam rangka menjaga, menjamin, dan memelihara integritas,
kredibilitas, dan netralitas pada program KOTAKU
7. Bersedia tidak menyalahgunakan kewenangan dan dana-dana program KOTAKU dan
mematuhi Kode Etik pelaku Program KOTAKU lainnya.

Demikian surat pernyataan ini saya tandatangani dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Bilamana dikemudian hari saya melanggar poin-poin
diatas, saya siap mengundurkan diri dan atau diberhentikan dan atau diproses sesuai hukum dan
ketentuan yang berlaku.

Yang Menyatakan,

Materai 10.000

(……………………)

Catatan:
Surat pernyataan ini diserahkan ke Panitia Seleksi & Rekrutmen Provinsi bersamaan dengan penyerahan berkas pendaftaran lainnya