LEMBAR PENATALAKSANAAN KASUS

KEDOKTERAN KELUARGA

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. M
Usia : 17 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kemayoran, Jakarta Pusat
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Suku : Betawi
Pekerjaan : Siswi
Tanggal pemeriksaan : 17 Maret 2021
Tanggal home visit : 17, 19, 21 Maret 2021

B. ANAMNESIS PENYAKIT (DISEASE)

1. Keluhan Utama: Nyeri kepala sejak 1 hari
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengeluh nyeri kepala secara tiba-tiba sejak 1 hari sebelum tanggal pemeriksaan.
Keluhan terasa di sisi kanan kepala dengan sensasi berdenyut selama ±1 jam. Keluhan
dirasakan saat malam hari dan terasa lebih baik di pagi hari. Keluhan tidak disertai rasa
mual, muntah, maupun sensitif terhadap cahaya. Pasien tidak pernah meminum obat untuk
mengurangi gejalanya, karena biasanya gejala akan hilang sendiri.
Aktivitas sehari-hari pasien adalah sebagai siswa pembelajaran jarak jauh (online). Pasien
mengaku saat ini masih kurang menjalani gaya hidup sehat. Pasien sering telat makan dan
terkadang pasien tidak sarapan atau tidak makan malam karena jadwal yang padat.
Terutama sejak pembelajaran jarak jauh pasien sulit mengatur waktu. Lalu pasien biasa nya
tidur malam hari pukul 23.00 WIB, kadang tidur lebih malam dari biasa nya jika pasien
memiliki banyak tugas sekolah. Pasien memiliki kebiasaan meminum kopi untuk tetap
terjaga di malam hari jika banyak tugas terutama minggu ini karena sedang ujian. Pasien
tidak merasa sulit untuk tidur dan keluhan tidak mengganggu tidur pasien. Pasien biasa
bangun pukul 05.30 WIB. Keluarga pasien memang kurang mengingatkan pasien dalam
menerapkan gaya hidup sehat.

3. Riwayat Penyakit Dahulu (beserta Pengobatan)

1
 Pasien memiliki riwayat sindrom dyspepsia. Pasien tidak memiliki riwayat alergi.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Ayah dan kakak pasien juga sering mengalami gejala seperti pasien. Riwayat Hipertensi dan
Diabetes dimiliki oleh keluarga. Riwayat hipertensi dimiliki oleh ayah pasien dan diabetes
dimiliki oleh ibu pasien.
5. Riwayat Personal Sosial
Pasien tinggal bersama dengan keluarga intinya. Pasien agak sulit bersosialisasi dengan
orang baru. Pasien merupakan pribadi yang sering banyak pikiran karena pasien mempunyai
banyak pekerjaan rumah (PR) serta pasien sedang menghadapi ujian yang dilakukan secara
online. Pasien sehari-hari bangun pukul 05.30 untuk sholat subuh, lalu pukul 7.00 pasien
harus sudah siap untuk mengikuti pembelajaran jarak jauh dari sekolah nya. Pasien jarang
sarapan pagi. Pukul 11.30-13.00, pasien istirahat untuk shalat dzuhur dan makan siang, lalu
kembali melanjutkan pembelajaran online hingga 16.00. Setelah melaksanakan
pembelajaran online, pasien mandi dan bersiap untuk les privat di rumah atau les mengaji
(selang seling) di rumah. Setelah melaksanakan shalat Maghrib pasien lanjut makan malam
dan setelah itu menunggu waktu shalat Isya, setelah shalat isya, pasien melanjutkan
mengerjakan tugas sekolah hingga selesai. Pasien biasanya tidur pukul 23.00.
Sehari – hari pasien mengkonsumsi roti, atau nasi putih, atau kentang sebagai sumber
karbohidrat nya, untuk lauk pauk bisa berupa ayam, daging sapi, atau makanan laut seperti
ikan, udang, cumi yang dimasak secara variatif, untuk sayur selalu tersedia setiap hari dan
selalu bervariatif juga. Tidak lupa pendamping seperti tempe, tahu, buah potong,dll.
Untuk kebutuhan hidrasi, pasien memang mengaku kurang minum air putih. Dalam sehari
pasien hanya minum sekitar 1 – 1,5 liter.
6. Review Sistem
Pasien mengaku pertama kali mengalami keluhan saat pasien baru masuk SMA (sekitar 6
bulan lalu) dan semakin sering dialami semenjak banyak nya tugas dan ujian akhir-akhir ini.
Sistem Respirologi : Tidak Ada Kelainan
Sistem Kardiovaskular : Tidak Ada Kelainan
Sistem Genitourinary : Tidak Ada Kelainan
Sistem Gastrointestinal : sindrom dyspepsia
Sistem Reproduksi : Tidak Ada Kelainan
Sistem Neurologi : Tidak Ada Kelainan
Sistem Dermatomuskular : Tidak ada kelainan
Sistem Panca Indra : Tidak Ada Kelainan

C. ANAMNESIS PENGALAMAN SAKIT (ILLNESS)

Pengalaman Sakit Pasien
Keluhan nyeri kepala sebelah muncul pertama kali saat pasien menginjak bangku SMA di

2
tahun 2020 dan kambuh sejak pasien mulai banyak tugas dan terutama karena pasiensedang
menghadapi ujian pada minggu ini. Pasien merasa faktor pencetus nyeri kepala yang
dialaminya adalah stress, kurang nya waktu istirahat dan pola makan yang tidak sehat dan
tidak teratur. Semenjak mulai banyak nya tugas dari sekolah serta keharusan belajar
menyicil untuk persiapan ujian, pasien sering tidur sebelum subuh hingga rata-rata jam tidur
pasien biasanya hanya 4-5 jam perhari. Dengan menumpuknya tugas sekolah, pasien sulit
mengubah pola tidurnya tersebut. Pasienberharap keluhannya tidak akan menganggu
kegiatan sehari-hari pasien di masa mendatang. Pasien juga khawatir penyakit yang ada
pada orang tua nya dapat diturunkan kepada pasien. Maka dari itu pasien berharap bisa
mengubah pola makan dan pola tidur menjadi lebih baik dan sehat.
Persepsi religi pasien dalam keadaaan baik. Pasien menerima dengan ikhlas penyakit yang
Allah berikan kepadanya, pasien rutin melaksanakan ibadah dan rutin mengaji, pasien juga
suka untuk bersedekah terutama sedekah jum’at, dan pasien selalu memakan makanan dan
minuman yang halal. Persepsi religi keluarga pasien berdasarkan kuesioner adalah baik.
Keluarga pasien sering mengingatkan pasien untuk selalu menjalankan yang diperintahkan
dalam agama dan menjauhi larangan-larangan agama.

3
Tabel 1. Diagnosis Holistik Aspek Personal Persepsi Religi Pasien
DIAGNOSIS HOLISTIK ASPEK PERSONAL
PERSEPSI RELIGI PASIEN
N Pernyataan SS S R T STS
O S
  Keimanan Pasien          
1 Penyakit yang saya alami datangnya karena kehendak Allah ✓      
2 Saya menerima dengan ikhlas penyakit yang Allah berikan   ✓      
kepada saya
3 Saya sabar dalam menjalani masa pengobatan        
✓
4 Penyakit yang Allah berikan bisa membersihkan dosa-dosa ✓        
saya
5 Saya yakin Allah akan memberikan kesembuhan kepada ✓       
saya
6 Saya yakin Allah selalu mendengar doa saya ✓        
7 Saya yakin Allah akan mengabulkan doa-doa saya ✓       
8 Saya yakin setiap penyakit Allah berikan obat untuk ✓        
menyembuhkannya
9 Saya akan sembuh hanya dengan izin Allah ✓        
10 Dokter hanya orang yang membantu menyembuhkan saya, ✓        
yang menyembuhkan saya adalah Allah
11 Meminum obat adalah ikhtiar saya agar sembuh, yang ✓        
menyembuhkan saya adalah Allah
12 Saya yakin Allah selalu memberikan yang terbaik untuk ✓        
saya
13 Saya yakin setelah kehidupan di dunia, akan ada kehidupan ✓        
di akhirat
14 Saya harus mempersiapkan amalan untuk bekal hidup di ✓        
akhirat
             
  Rutinitas Ibadah Pasien          
15 Saya melaksanakan shalat setiap hari 5 waktu sekalipun saat ✓        
sakit
16 Saya melaksanakan shalat sunnah dhuha setiap hari   ✓   
sekalipun saat sakit
17 Saya selalu membaca Al Qur'an setiap hari   ✓     
18 Saya selalu berdzikir kepada Allah setiap hari ✓       
           
  Makan, Minum yang Halal dan Thayyib          
19 Makanan yang saya makan selalu makanan yang halal ✓        
20 Minuman yang saya makan selalu minuman yang halal ✓        
21 Makanan yang saya makan selalu makanan yang baik untuk   ✓     
kesehatan (thayyib)
22 Minuman yang saya makan selalu minuman yang baik   ✓     
untuk kesehatan (thayyib)
23 Saya selalu berhenti makan sebelum kenyang        

4
 ✓
             
  Bersedekah dan berbuat baik          
24 Saya suka bersedekah (uang, makanan, dll) ✓        
25 Saya yakin dengan bersedekah bisa membantu ✓       
menyembuhkan penyakit saya
26 Saya merasa bahagia jika bisa berbagi dengan orang lain ✓        
27 Saya merasa bahagia jika bisa membantu orang lain ✓        
TOTAL 17 6 3 1 0
TOTAL KESELURUHAN 113

KETERANGAN NILAI PERSEPSI RELIGI PASIEN

SS Sangat Setuju 5 KATEGORI NILAI TOTAL
S Setuju 4 BAIK >= 108
R Ragu-ragu 3 CUKUP 69-107
TS Tidak Setuju 2 KURANG <=68
STS Sangat Tidak Setuju 1
Kesimpulan: Persepsi religi pasien adalah baik

5
 INSTRUMEN PENILAIAN KELUARGA (FAMILY ASSESMENT TOOLS)
1. Genogram Keluarga (Family Genogram)
Gambar 1. Genogram Keluarga

Tn.S Ny. S Tn. H Ny.T

Ny.O Ny. K Tn. P Ny. A Tn. O Ny. L Ny. Y Ny. T Tn. U Ny. N
51 thn 50 thn
(Hipertensi) (DM)

Nn. K Nn. M Tn. D

24 thn 17 thn 14 thn

Keterangan:
: Pasien : Pernikahan
: Laki-laki : Keturunan
: Perempuan : Dalam satu rumah
: Meninggal
2. Bentuk Keluarga (Family Structure)
Bentuk keluarga pasien menurut teori Friedman (2010) adalah nuclear family yaitu keluarga
inti yang terdiri atas ayah, ibu, dan anak yang tinggal dalam satu rumah ditetapkan oleh
sanksi-sanki legal dalam suatu ikatan perkawinan, satu/keduanya dapat bekerja di luar
rumah.
3. Tahapan Siklus Kehidupan Keluarga (Family Life Cycle)
Menurut tahap dan siklus tumbuh kembang keluarga dikutip dari Duvall (1985), tahap
siklus keluarga pasien termasuk tahap keenam (VI) Launching Family yaitu keluarga
dengan anak dewasa.
4. Peta Keluarga (Family Map) : Gambar 2. Peta Keluarga
Nn. M

Ayah Ibu

Kakak Adik

Kesimpulan: menggambarkan hubungan kekerabatan yang erat antar anggota keluarga, pola

6
 interaksi dan hubungan keluarga baik, pasien merasa lebih dekat dengan ibu dan kakaknya
dibandingkan anggota keluarga inti lainnya.
5. APGAR Keluarga (Family APGAR)
[Adaptability-Partnership-Growth-Affection-Resolve]
Berdasarkan kuesioner tersebut APGAR keluarga pasien termasuk kategori keluarga
fungsional dengan nilai skor 9 yaitu keluarga sangat fungsional.

Tabel 2. APGAR Keluarga

APGAR Keluarga Hampir Kadang- Hampir tidak
selalu kadang pernah (0)
(2) (1)
1. Saya merasa puas karena saya dapat meminta ✓
pertolongan kepada keluarga saya ketika saya
menghadapi permasalahan
2. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya membahas ✓
berbagai hal dengan saya dan berbagi masalah dengan
saya.
3. Saya merasa puas karena keluarga saya menerima dan ✓
mendukung keinginan-keinginan saya untuk memulai
kegiatan atau tujuan baru dalam hidup saya.
4. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya ✓
mengungkapkan kasih sayang dan menanggapi perasaan-
perasaan saya, seperti kemarahan, kesedihan dan cinta.
5. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya dan saya ✓
berbagi waktu bersama.
Skor Total : 9

Skala pengukuran: Skor: Contoh:

Hampir selalu = 2 8-10 = Sangat fungsional Jumlah = 9 poin.
Kadang-kadang = 1 4-7 = Disfungsional sedang Keluarga sangat fungsional
Hampir tidak pernah = 0 0-3 = Disfungsional berat

6. SCREEM Keluarga (Family SCREEM)

(Social-Cultural-Religious-Educational-Economic-Medical)

Tabel 3. Aspek Screem keluarga

Aspek Kekuatan (di contoh tercantum sebagai sumber) Kelemahan  patologi

7
SCREEM
Social Pasien memiliki hubungan yang baik dengan Pasien jarang
keluarga. bersosialisasi dengan
tetangga lingkungan
rumahnya.
Cultural Pasien dan keluarga bersuku Betawi tidak
mempengaruhi Kesehatan pasien dan keluarga
Religious Pasien dan keluarga beragama Islam. Pasien dan
keluarga cukup taat dalam beribadah.
Educational Pendidikan terakhir pasien adalah SMP. Saat ini,
pasien sedang menjalani tahun pertama di SMA.
Pasien paham dialaminya, dan merasa perlu
meperbaiki pola hidup akan penyakit yang lebih
sehat. Pendidikan masing-masing anggota keluarga
sangat baik dan memiliki wawasan yang luas,
keluarga pasien bersedia mensupport pasien
menjalani gaya hidup lebih sehat.
Economic Stabilitas ekonomi keluarga baik dan cukup untuk
memenuhi kebutuhan keluarga sehari-hari
Medical Akses ke dokter dari rumah pasien sekitar 15 menit
menggunakan mobil.

Tabel 4. Persepsi Religi

NO Pernyataan S S R T ST
S S S
  Dukungan sprititual dari keluarga (tinggal serumah)          
1 Keluarga saya melaksanakan shalat setiap hari 5 waktu        
✓
2 Keluarga saya selalu mengingatkan saya untuk   ✓      
melaksanakan shalat setiap hari 5 waktu

8
 3 Keluarga saya selalu membaca Al Qur'an setiap hari   ✓   
4 Keluarga saya selalu berdzikir kepada Allah setiap hari     ✓    
5 Keluarga saya selalu mendoakan agar saya segera sembuh        
✓
Total  18
KETERANGAN NILA
I
SS Sangat Setuju 5
S Setuju 4
R Ragu-ragu 3
TS Tidak Setuju 2
STS Sangat Tidak Setuju 1
KATEGOR NILAI
I TOTAL
BAIK >=20
CUKUP 11 SAMPAI
19
KURANG <=10

Kesimpulan:
Persepsi religi keluarga dalam keadaan cukup. Pasien merupakan pribadi yang rajin
melaksanakan ibadah utama dan membaca Al-Qur’an (ada les privat mengaji).

Tabel 5. Perjalanan Hidup Keluarga

7. Perjalanan Hidup Keluarga (Family Life Line)
Tahun Usia Life Events/ Crisis Severity of Illness
(Tahun)
2016 13 Tahun Ibu pasien terdiagnosis Diabetes Pasien merasa cemas dan
khawatir akan keadaan Ibu
nya
2020 17 Tahun Memulai SMA Terkadang pasien menjadi
kurang istirahat dan stress
sehingga keluhan nyeri
kepala muncul

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum = Baik
2. Kesadaran = Composmentis
3. Tanda Vital
TD : 120/80 mmHg,

9
 RR : 18x/menit,
HR : 84x/menit,
Suhu : 36.8oC
4. Antropometri
Tinggi Badan : 156 cm
Berat Badan : 55 kg
Lingkar Pinggang : 77 cm
Lingkar Panggul : 92 cm
Lingkar Lengan Atas : 31 cm
Status Gizi : Normal
Indeks Massa Tubuh (IMT) : 22.6 kg/m2
Waist-Hip Ratio : 0.83 (Moderate Risk)
5. Pemeriksaan Umum
Kepala :
 Bentuk : Normocephal
 Rambut : Berwarna cokelat gelap, distribusi merata
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,pupil bulat, isokor, refleks cahaya
+/+,kelopak mata tidak cekung
Telinga : Normotia, sekret -/-
Hidung : Septum deviasi –
Mulut : Bibir sianosis (-)
Tenggorokan : Hiperemis (-), tonsil T1-T1
Leher :
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid
Tidak ada deviasi trakea
Thoraks
Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS V mid-clavicular sinistra
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Pulmo
Inspeksi : Bentuk dada simetris normal, pergerakan paru simetris
Palpasi : Pergerakan paru simetris, tidak ada gerakan tertinggal, fremitus vocal simetris

10
 kanan kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri
Auskultasi : Suara dasar paru vesikular (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-).
Abdomen
Inspeksi : Perut rata simetris, kelainan kulit (-)
Auskultasi : Bisung usus (+) normal
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan (-), massa (-)
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen
Anogenital:
Tidak dilakukan
Ekstremitas:
Akral hangat, turgor kulit baik, sianosis (-/-), edema (-/-)

E. PEMERIKSAAN KHUSUS
Pemeriksaan Neurologis
 Tanda Rangsang Meningeal:
Kaku kuduk (-) Brudzinski I (-/-)
Laseque (-/-) Brudzinksi II (-/-)
Kernig (-/-)
 Sensorik (+/+) / (+/+)
 Motorik (5/5) / (5/5)
 Refleks Fisiologis
Biseps (+/+)
Triceps (+/+)
 Refleks patologis
Babinski -/- Chaddock -/-
Gorda -/- Gordon -/-
Oppenheim Shuffer -/-
 Fungsi vegetatif baik.

F. STATUS NUTRISI DAN PENILAIAN AKTIVITAS FISIK

IDENTITAS
Nama : Nn. M
Jenis Kelamin : Perempuan

11
 Tinggi Badan : 156 cm Berat Badan : 55 kg
PERHITUNGAN INDEKS MASSA TUBUH & BERAT BADAN IDEAL
Indeks Massa Tubuh : 22.6 kg/m2
Status Gizi : Normoweight
Berat Badan Ideal : 90% (TB – 100) kg = 90% (156 – 100) = 50,4 kg
(Kondisi Khusus) : (Usia <40 tahun, Wanita <150 cm, Pria <160 cm)  BBI = TB–
100
KALORI BASAL
Kalori Basal : Laki-Laki: 30 kkal/KgBB Perempuan: 25 kkal/KgBB

FAKTOR KOREKSI
Usia
– Usia 40-59 tahun –5% kalori basal
– Usia 60-69 tahun –10% kalori basal
– Usia >70 tahun –20% kalori basal
Aktivitas Fisik
– Bed Rest +10% kalori basal
– Ringan +10-20% kalori basal
– Sedang +20-30% kalori basal
– Berat +30-40% kalori basal
Berat Badan
– Underweight +20% kalori basal
– Overweight –10% kalori basal
– Obesitas –20% kalori basal

Stress Metabolik
– Ringan +10% kalori basal
– Sedang +20% kalori basal
– Berat +30% kalori basal
Kehamilan
– Hamil +300 kalori basal
Menyusui
– Masa Laktasi +500 kalori basal

12
 PERHITUNGAN KALORI
Kalori Basal = BB Ideal x Kalori laki-laki/perempuan = 50,4 x 25 = 1.260
Koreksi
– Aktivitas fisik ringan = 10% x 1.260 = +126
Total Kebutuhan = 1.386 kalori

Tabel 6. Food Record Nn. M

FOOD RECORDS
NAMA : Nn. M Usia : 17 tahun
TB : 156 Cm BB : 55 Kg IMT : BB (kg)
TB X TB(cm)
Hari ke-1 (Hari Kerja)
Karbohidra
Jadwal Makanan Jumlah Kalori Protein Lemak
t
Makan Pagi -
Selingan Pagi -
Nasi 100 gr 129 kkal 27,9 g 2,66 g 0,28 g
Ayam goreng dada 1 ptg 181 kkal 0g 26,6 g 7,64 g
Makan Siang Sayur kol 78 g 33 kkal 3,4 g 0,77 g 2,18 g
Tahu 1 iris 35 kkal 1,36 g 2,23 g 2,62 g
Sambal 1 sdm 15 kkal 1,56 g 1,37 g 0,41 g
Keripik kentang 1 bungkus 153 kkal 13,93 g 1,84 g 10,49 g
Selingan Siang

Makan Malam - - - - - -

Selingan Malam Biscuit Regal 5 keping, 2g 3g

Susu 1 gls 110 kkal 19 g 8g 4,88 g
122 kkal 11 g

13
Total 778 kkal 78,15 g 45,47 g 31.5 g

14
 Hari ke-2 (Hari Kerja)
Jadwal Makanan Jumlah Kalori Karbohidrat Protein Lemak
Roti putih 2 iris 200 kkal 37 g 7g 3g
Makan Pagi
Telur omelet 1 butir 98 kkal 1,15 g 6,81 g 7,14 g
Selingan Pagi -
Nasi 100 gr 129 kkal 27,9 g 2,66 g 0,28 g
Makan Siang Kentang balado 1 porsi 51 kkal 5,07 g 4,36 g 1,51 g
Opor ayam 1 ptg 163 kkal 5,6 g 16,53 g 8,67 g
-
Selingan Siang
Nasi 100 gr 129 kkal 27,9 g 2,66 g 0,28 g
Makan Malam Nugget ayam 4 pcs 192 kkal 10,44 g 9,96 g 12,04 g
Szyur sop 1 mangkok 72 kkal 11,98 g 2,12 g 1,93 g
Selingan Malam -
1034
Total 127,04 g 52,1 g 35,21 g
kkal

Hari ke-3 (Hari Libur)

Jadwal Makanan Jumlah Kalori Karbohidrat Protein Lemak
1
Cereal 124 kkal 27,4 g 2,39 g 1,12 g
Makan Pagi mangkok
Susu 52 kkal 4,86 g 3,39 g 2,06 g
100 ml
Selingan Pagi -
100 gram
Nasi 129 kkal 27,9 g 2,66 g 0,28 g
1 dada
Ayam asam manis, 117 kkal 14,71 g 7,98 g 3,18 g
Makan Siang ayam
Sayur oyong 9 kkal 2,01 g 0,54 g 0,09 g
1 porsi
Tempe 34 kkal 1,79 g 2g 2,28 g
1 iris
Selingan Siang -
Makan Malam -
Chicken cordon bleu 1porsi 190 kkal 9g 19 g 9g
Selingan Malam
Kentang goreng 1 porsi 137 kkal 17,83 g 1,74 g 7,03 g
Total 792 kkal 105,49 g 39,7 g 25,04 g

Dari tabel tersebut, dapat disimpulkan bahwa Nn. M mendapat total kalori perhari, sebagai
berikut :
 Tanggal 17 Maret 2021 = 778 kkal

 Tanggal 19 Maret 2021 = 1034 kkal

15
 Tanggal 21 Maret 2021 = 792 kkal

Rata-rata asupan kalori pasien selama 3 hari adalah 868 kkal

Rata-rata asupan karbohidrat 240 gr, protein 45,7 gr, dan lemak 30,5 gr. Maka dapat
disimpulkan bahwa rata – rata menu makanan pasien kurang dari jumlah kalori yang dibutuhkan
yakni 1386 kkal. Pasien disarankan untuk meeningkatkan jumlah asupan yang sesuai dengan
pedoman gizi seimbang.

PENILAIAN AKTIVITAS FISIK

Tabel 7. Penilaian Aktivfitas Fisik
Kategori Contoh Aktivitas Fisik Perkiraan Jumlah
Pengeluaran Energi
1. Berbaring : 0,26
Tidur
Beristirahat di Ranjang
2. Duduk : 0,38
Mendengarkan di dalam kelas
Makan
Menulis atau mengetik
Membaca
Mendengarkan radio atau menonton TV
Mandi
3. Berdiri, aktivitas ringan : 0,57
Mencuci bagian tubuh
Bercukur
Menyisir rambut
Memasak
Membersihkan debu
4. Berpakaian 0,7
Mandi (berdiri)
Mengendarai mobil
Berjalan - jalan
5. Pekerjaan Manual Ringan : 0,83
Pekerjaan Rumah Tangga (membersihkan
jendela,menyapu,dll)
Pekerjaan laboratorium
Pertukangan kayu,pertukangan batu
Mengendarai traktor pertanian
Memberi makan hewan di peternakan
Membereskan ranjang
Berjalan agak cepat (ke sekolah,belanja)
Penjahit
Pelukis
Mekanik
Tukang kue (roti)
6. Olahraga atau aktivitas di waktu senggang tingkat ringan: 1
Kano (ringan)

16
 Bola voli
Tenis meja
Baseball (kecuali pitcher)
Golf
Mendayung
Panahan
Bowling
Croquet
Berlayar
Bersepeda
7. Pekerjaan manual tingkat sedang : 1,2
Mengoperasikan mesin
Memperbaiki pagar
Memasukkan tas – tas/kotak-kotak
Bercocok tanam
Pekerjaan kehutanan (menggunakan gergaji listrik dan
penanganan kayu gelondongan)
Pekerjaan pertambangan,menyekop
8. Olahraga atau aktivitas di waktu senggang tingkat 1,4
sedang :
Baseball (pitcher)
Bulutangkis
Kani
Bersepeda (kompetisi)
Menari
Tenis
Mengendarai kuda
Ski es
Berenang
Senam
Jalan cepat
Jogging (lari pelari)
9. Pekerjaan manual yang berat :
Menebang pohon dengan kampak
Menggergaji dengan gergaji tangan
Memotong cabang dahan pohon
Olahraga atau aktivitas senggang tingkat berat :
Berlari (kompetisi)
Tinju
Mendaki gunung
Squash
Ice hockey
Bola basket
Football

Tabel 8. Aktivitas fisik Nn. M

Hari dan Jam
0 - 15 16 - 30 31 - 45 46 - 60
Tanggal Menit
Rabu, 0 1 1 1 1
17 Mar 21 1 1 1 1 1
2 1 1 1 1

17
 3 1 1 1 1
4 1 1 1 1
5 1 1 1 1
6 1 1 1 1
7 1 1 2 3
8 4 4 2 2
9 2 2 2 2
10 2 2 2 2
11 2 2 2 2
12 2 2 2 2
13 2 2 2 2
14 2 2 2 2
15 2 2 2 2
16 2 2 2 2
17 2 2 2 2
18 2 2 2 2
19 2 2 2 2
20 2 2 2 2
21 2 2 2 2
22 2 2 1 1
23 1 1 1 1

Total Perkiraan Jumlah Pengeluaran Energi Hari Ke-1 Nn. M:

= (0,26 x 36) + (0,38 x 57) + (0,57 x 1) + (0,7 + 2)
= 9,36 + 21,66 + 0,57 + 1,4 = 32,99

18
Hari dan Jam
0 - 15 16 - 30 31 - 45 46 - 60
Tanggal Menit
Jum’at, 0 2 2 2 2
19 Mar 21 1 2 2 2 2
2 2 2 2 2
3 2 1 1 1
4 1 1 1 1
5 1 1 1 1
6 1 1 1 1
7 1 1 2 3
8 4 4 2 2
9 2 2 2 2
10 2 2 2 2
11 1 1 1 1
12 1 1 1 1
13 2 2 2 2
14 2 2 2 2
15 2 2 2 2
16 2 2 2 2
17 2 2 2 2
18 2 2 2 2
19 2 2 2 2
20 2 2 2 2
21 2 2 2 2
22 2 2 2 2
23 1 1 1 1

Total Perkiraan Jumlah Pengeluaran Energi Hari Ke-2 Nn. M:

= (0,26 x 29) + (0,38 x 64) + (0,57 x 1) + (0,7 + 2)
= 7,54 + 24,32 + 1,57 + 1,4 = 43,83

19
 Hari dan Jam
0 - 15 16 - 30 31 - 45 46 - 60
Tanggal Menit
Minggu, 0 1 1 1 1
21 Mar 21 1 1 1 1 1
2 1 1 1 1
3 1 1 1 1
4 1 1 1 1
5 1 1 1 1
6 1 1 1 1
7 1 1 1 1
8 1 1 2 2
9 2 2 2 2
10 2 2 2 2
11 1 1 1 1
12 1 1 1 1
13 2 2 2 2
14 2 2 2 2
15 2 2 2 2
16 2 2 2 2
17 2 2 2 2
18 2 2 2 2
19 2 2 2 2
20 2 2 2 2
21 2 2 1 1
22 1 1 1 1
23 1 1 1 1

Total Perkiraan Jumlah Pengeluaran Energi Hari Ke-3 Nn. M:

= (0,26 x 52) + (0,38 x 44)
= 13,52 + 16,72 = 30,24

Kesimpulan:
Jumlah rata-rata pengeluaran energi aktivitas fisik selama 3 hari:
32,99+43,83+30,24 = 86,9 kcal/kgBB/menit
3
Berdasarkan tabel penilaian aktivitas fisik, jumlah rata-rata pengeluaran energi aktivitas fisik
selama 3 hari adalah 86,9 kcal/kgBB/menit dengan aktivitas ringan-sedang.

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Jika ada)

1. Laboratorium = Tidak dilakukan
2. Radiologi = Tidak dilakukan
3. Lainnya = Tidak dilakukan

G. DIAGNOSIS BANDING

20
 Migrain dengan aura

H. DIAGNOSIS HOLISTIK
Diagnosis Holistik
 Aspek Personal
Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri kepala sebelah yang berlangsung pada tanggal 16 Maret 2021
selama ± 1 jam.
Harapan
Pasien berharap penyakit yang dialami tidak akan terulang lagi dan bisa mengubah
mengonsumsi makanan yang lebih sehat, tidak telat makan, tidur cukup, dan lebih sering
berolahraga.
Kekhawatiran
Pasien merasa khawatir akan resiko penyakit dari keluarga akan turun kepadanya, juga
karena pola makan pasien yang tidak teratur.
Persepsi Medis
Menurutnya, penyakitnya ini kambuh karena kebiasaan begadang, faktor stress dan juga
kebiasaan minum kopi saat hendak begadang.
Persepsi Religi
Keluarga pasien tidak selalu mengingatkan pasien untuk beribadah, walaupun begitu, pasien
memang merupakan pribadi yang rajin beribadah.

 Aspek Klinis
Migrain tanpa aura

 Aspek Risiko Internal

Pasien kurang istirahat dan kelelahan karena sibuk dengan proses pendidikannya secara
online, pasien memiliki kebiasaan banyak pikiran yang membuatnya mudah stress, pasien
memiliki pola makan yang tidak teratur dan juga kalori yang kurang, serta kebiasaan pasien
meminum kopi saat hendak begadang.

 Aspek Risiko Eksternal

21
 Pasien merasa kurang bisa terbuka dengan keluarga untuk masalah pribadinya. Selain itu,
proses pendidikan online yang dijalani pasien membuat pasien agak sulit menemukan teman
banyak di lingkungan baru. Walaupun begitu, pasien masih menjalin komunikasi dengan
teman-teman lamanya.

 Aspek Derajat Fungsional

Menurut International Classification Primary Care (ICPC), derajat fungsional pasien
menurut ICPC saat ini adalah derajat 1, dikarenakan saat ini tidak ada keterbatasan apapun.

Uraian Diagnosis Holistik:

Dari keseluruhan diagnosis holistik pasien, dapat disimpulkan bahwa pasien menderita
migrain. Terdapat pengaruh aspek resiko internal berupa pola makan dan pola tidur yang
tidak baik, juga kurang berolahraga. Dilihat dari aspek resiko eksternal, keluarga pasien
terlihat kurang mengingatkan pasien untuk menerapkan gaya hidup sehat. Pasien berharap
bisa mengubah pola hidupnya menjadi lebih sehat.

I. PENGELOLAAN KOMPREHENSIF

1. Patient-Centered
a. Edukasi terkait penyakit (bisa disertai motivasi)
 Memberikan pengetahuan terhadap pencetus penyakit yang dialami oleh pasien dan
menghindari pencetus munculnya keluhan.
 Menganjurkan pasien untuk kontrol ke dokter apabila keluhan kembali muncul bukan
mengonsumsi obat warung
 Mengedukasi pasien untuk menghindari pencetus munculnya keluhan
 Memotivasi pasien untuk selalu bersabar dan bertawakkal dalam menghadapi berbagai ujian
dari Allah SWT
 relaksasi

b. Edukasi terhadap pola makan dan aktivitas fisik

 Menganjurkan pasien untuk tidak makan telat, memerhatikan kebutuhan kalori dengan
makan makanan sehat dan halal dan juga agar selalu memperhatikan aktivitas fisik seperti
olahraga yang cukup.
c. Kuratif
 Migrain Tanpa Aura

22
 Medikamentosa
Ibuprofen 400 mg 4x/hari

d. Rehabilitatif
Tidak ada fisioterapi yang diberikan.

2. Family-Focused (Family Wellness Plan)

Mengedukasi keluarga pasien untuk memperhatikan aktivitas fisik dan gaya hidup yang
sehat, menyarankan untuk berolahraga disela aktivitas sehari-hari minimal seminggu 2-3
kali untuk kesehatan keluarga serta menyarankan keluarga untuk mengatur pola makan
dengan gizi yang seimbang.
Tabel 9. Family Focused Nn. M
No. Nam Status Skrining Konseling Imunisasi Kemoprofilaksis
a Kesehatan
1. Tn. P Sakit Tekanan Menjaga
darah pola makan,
rutin
berolahraga
2. Ny. Sakit Gula Menjaga
N darah, pola makan,
Tekanan rutin
darah, berolahraga
3. Nn. K Sehat Tekanan Menjaga
darah, pola makan,
rutin
berolahraga
4. Tn. D Sehat Tekanan Menjaga
darah, pola makan,
rutin
berolahraga

3. Community-Oriented:
Mengedukasi ke masyarakat untuk mengadakan aktivitas olahraga bersama minimal 1 kali
dalam seminggu di hari libur seperti senam, jalan sehat atau bersepeda.
Target:
Keluarga sangat mendukung pasien
Pasien mematuhi protokol Kesehatan
Satu keluarga sudah memiliki kartu BPJS aktif.
Saran:
Keluarga diharapkan agar lebih memotivasi pasien agar menerapkan pola hidup yang lebih
sehat.

23
J. DATA ANGGOTA KELUARGA INTI (KELUARGA ASAL)
Tabel 10. Anggota Keluarga Nn. M
No. Nama JenisKelamin Tgl Pekerjaan No.HP Status
Lahir/ Kesehatan
Umur
1. Tn. P L 51 Tahun Wiraswasta Sakit
2. Ny. N P 50 Tahun IRT Sakit
3. Nn. K P 24 Tahun Akuntan Sehat
4. Tn. D L 14 Tahun Pelajar Sehat

K. RUMAH DAN LINGKUNGAN SEKITAR

Tabel 11. Komponen penilaian rumah sehat Nn. M
KOMPONEN
N NILAI BOBOT
RUMAH YG KRITERIA NxB
O (N) (B)
DINILAI
I KOMPONEN  
31
RUMAH
a. Tidak ada 0
b. Ada, kotor, sulit dibersihkan, dan rawan
1
1 Langit-langit kecelakaan
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2 31 62
 
a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman
1
bambu/ilalang)
b. Semi permanen/setengah tembok/pasangan bata
atau batu yang tidak diplester/papan yang tidak 2
2 Dinding
kedap air.
c. Permanen (Tembok/pasangan batu bata yang
3 31 93
diplester) papan kedap air.
 
a. Tanah 0
b. Papan/anyaman bambu dekat dengan tanah/
1
plesteran yang retak dan berdebu.
3 Lantai
c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah
2 31 62
panggung).
 
a. Tidak ada 0
Jendela kamar
4 b. Ada 1 31 31
tidur
a. Tidak ada 0
Jendela ruang
5 b. Ada 1 31 31
keluarga
 
6 Ventilasi a. Tidak ada 0
b. Ada, lubang ventilasi dapur < 10% dari luas
1
lantai
c. Ada, lubang ventilasi > 10% dari luas lantai 2 31 62
 

24
 a. Tidak ada 0
b. Ada, lubang ventilasi dapur < 10% dari luas
1
lantai dapur
Lubang asap b. Ada, lubang ventilasi dapur > 10% dari luas
7
dapur lantai dapur (asap keluar dengan sempurna) atau
2 31 62
ada exhaust fan atau ada peralatan lain yang
sejenis
 
a. Tidak terang, tidak dapat dipergunakan untuk
0
membaca
b. Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk
1
8 Pencahayaan membaca dengan normal
c. Terang dan tidak silau sehingga dapat
2 31 62
dipergunakan untuk membaca dengan normal
 
II SARANA 25
SANITASI
a. Tidak ada 0
b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi
1
syarat kesh.
Sarana Air Bersih c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat
2
1 (SGL/SPT/PP/KU kesh.
/PAH). e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat kesh. 3
d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat
4 25 100
kesh.
 
a. Tidak ada. 0
b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup,
1
disalurkan ke sungai / kolam
Jamban (sarana
c. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, disalurkan ke
2 pembuangan 2
sungai atau kolam
kotoran).
d. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, septic tank 3
e. Ada, leher angsa, septic tank. 4 25 100

a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di

0
halaman
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air
1
(jarak sumber air (jarak dengan sumber air < 10m).
Sarana
c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
3 Pembuangan Air
d. Ada, diresapkan dan tidak mencemari sumber air
Limbah (SPAL) 3
(jarak dengan sumber air > 10m).
e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran kota)
4 25 100
untuk diolah lebih lanjut.
 
Sarana a. Tidak ada 0
Pembuangan b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada tutup 1
4 Sampah/Tempat c. Ada, kedap air dan tidak bertutup 2
Sampah d. Ada, kedap air dan bertutup. 3 25 75

25
 III PERILAKU
44
PENGHUNI
a. Tidak pernah dibuka 0
Membuka Jendela b. Kadang-kadang 1 44 44
1
Kamar Tidur c. Setiap hari dibuka 2
 
a. Tidak pernah dibuka 0
Membuka jendela b. Kadang-kadang 1
2
Ruang Keluarga c. Setiap hari dibuka 2 44 88
 
a. Tidak pernah 0
Membersihkan
b. Kadang-kadang 1 44 44
3 rumah dan
c. Setiap hari 2
halaman
 
a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan 0
Membuang tinja
b. Kadang-kadang ke jamban 1
4 bayi dan balita ke
c. Setiap hari dibuang ke jamban 2 44 88
jamban
 
a. Dibuang ke sungai / kebun / kolam sembarangan 0
Membuang
b. Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah 1
5 sampah pada
c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah. 2 44 88
tempat sampah
 
  TOTAL HASIL PENILAIAN 1192

Hasil Penilaian : Nilai x Bobot

I. Komponen Rumah : 465
II. Sarana Sanitasi :375
III. Perilaku Penghuni :352
TOTAL SKOR : 1192
Kriteria Penilaian:
1. Rumah Sehat : 1.068 – 1.200
Rumah Tidak Sehat : < 1.068

Kesimpulan:
Rumah yang dihuni keluarga Nn. M (total skor = 1.192) termasuk ke dalam kriteria rumah
sehat berdasarkan Pedoman Penilaian Rumah Sehat.

1. Kondisi Rumah

26
 Gambar 3. Denah rumah Nn. M

Keterangan: Rumah milik sendiri di lingkungan kota padat penduduk. Ukuran rumah 936
m2, tembok bata, lantai keramik, atap bersih, tidak rawan kecelakaan, kebersihan cukup,
pencahayaan terang tidak silau sehingga dapat dipergunakan untuk membaca dengan
normal, ventilasi ada >10%, sumber air menggunakan air pam.
2. Lingkungan Sekitar Rumah
Terdapat tempat pembuangan sampah kedap air dan tertutup, terdapat juga halaman yang
banyak tanaman, situasi rumah berdampingan menempel dengan rumah sekitar.
3. Lingkungan Pekerjaan
Pasien sedang menjalani kehidupan sebagai mahasiswa online karena kondisi masa pandemi
Covid-19.

L. INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

Tabel 12. Indikator PHBS
No. Indikator PHBS Jawaban

27
 Ya Tidak
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan √
2. Pemberian ASI eksklusif pada bayi usia 0 - 6 bulan √
3. Menimbang berat badan balita setiap bulan √
4. Menggunakan air bersih yang memenuhi syarat √
kesehatan
5. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun √
6. Menggunakan jamban sehat √
7. Melakukan pemberantasan sarang nyamuk di rumah dan √
Lingkungannya sekali seminggu
8. Mengkonsumsi sayuran dan atau buah setiap hari √
9. Melakukan aktivitas fisik atau olahraga √
10 Tidak merokok di dalam rumah √
Kesimpulan: Perilaku hidup bersih dan sehat pasien sangat baik karena memenuhi semua
indikator yang ditetapkan.

M. CATATAN TAMBAHAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH

Tabel 13. Catatan follow up Nn. M
Nomor Tanggal Catatan, Kesimpulan dan Rencana Tindak Lanjut
Kunjunga
n
1. 17 Maret Pertama kali pasien diperiksa
2021 Tampak baik, kesadaran komposmentis, tanda vital baik
Tindakan:
Menggali pencetus munculnya keluhan
Edukasi untuk diet seimbang, tidur cukup

2. 19 Maret Pasien tampak baik, kesadaran komposementis, vital baik

2021 Tindakan:
Follow-up keluhan nyeri kepala
Follow-up diet makan dan pola tidur
3. 21 Maret Pasien tampak baik, kesadaran komposmentis, vital baik
2021 Tindakan:
Follow-up keluhan,
Edukasi diet makan sehat dan pola tidur teratur

N. PROGNOSIS
a. Ad vitam : ad bonam
b. Ad functionam : ad bonam

28
c. Ad sanationam : ad bonam

O. COPING SCORE
Coping score yaitu nilai 5 yaitu keluarga bisa memperhatikan penuh kondisi pasien.

29