ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN An.EP DENGAN TUBERCULOSIS

PARU DI RUANG ANAK RSUSD TANAH BUMBU

A. PENGKAJIAN
1. Identifikasi Klien
i. Identifikasi klien
Nama : An.EP
Umur : 7 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Batu benawa simpang empat
Tanggal MRS : 20-09-2012
Tanggal pengkajian : 21-09-2012
Diagnosa medis : Tuberculosis Paru
ii. Identitas Orang Tua
Nama Ayah : Tn.p
Usia : 45 tahun
Agama : Islam
Suku : Banjar
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Batu benawa simpang
Nama Ibu : Ny. S
Usia 35
Agama : Islam
Suku : Bugis
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Batu benawa simpang empat
 2. Status Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan Saat MRS : Ibu klien mengatakan anaknya
batuk terus menerus.
2. Keluhan Saat Pengkajian : Klien mengalami, batuk, sesak dan
anoreksia.
3. Riwayat Penyakit Sekarang : Ibu klien mengtakan anaknya batuk
selama 1 minggu. Batuk terjadi secara terus menerus disertai
sekret, sehingga anaknya kelelahan. Batuk pasien akan bertambah
parah pada malam hari. Karena khawatir dengan keadaan anaknya,
ibu pasien membawa pasien ke RSUD Tanah Bumbu.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Penyakit yang pernah dialami :
a. Kecelakaan termasuk kecelakaan lahir/persalinan, bila pernah
(jenis dan waktu) : Tidak ada
b. Operasi (jenis dan waktu) : Tidak ada
c. Penyakit kronis/akut:Klien sering menderita batuk-batuk sejak
usia 6 tahun kemudian di beri obat dan sembuh.
d. Terakhir kali MRS : Tidak ada
2. Imunisasi
Klien telah mendapat imunisasi yang tidak lengkap
a. BCG : -
b. Campak : 1 kali
c. DPT : 3 kali
d. Polio : 4 kali
e. Hepatitis : 3 kali
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Penyakit yang di derita kelurga : Ibu mengungkapakan bahwa
sepupu klien menderita TBC sudah 2 bulan dan sudah mulai di
obati.

b. Lingkungan rumah dan komunitas : Ibu klien mengatakan bahwa

klien dan kelurganya tinggal yang tidak padat penduduknya.
Rumah klien tepat didalam gang kecil.
c. Prilaku yang mempengaruhi kesehatan : ibu klien mengatakan
anaknya hanya mau makan telur dan ayam tapi tidak mau makan
 sayur.
d. Presepsi kelurga terhadap penyakit : Kelurga klien sangat khawatir
dengan kondisi yang di derita anaknya.
5. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Klien lahir dengan berat badan dan lahir 3000 gram, lahir langsung
dan menangis, menurut ibu klien selama hamil ibu sering periksa ke
dokter maupun bidan praktek. Klien juga di beri ASI selam 1 tahun dan
din berikan susu formula samapai sekarang.
6. Pola Akitivitas dan Istrahat
 Subjektif : Rasa lemah cepat lelah, aktivitas berat timbul. Sesak
(nafas pendek), demam, menggigil.
 Objektif : Takikardia, takipnea/dispnea saat kerja, irritable, sesak
(tahap, lanjut; infiltrasi radang sampai setengah paru), demam
subfebris (40 -410C) hilang timbul.
7. Pola Nutri-Metabolik
 Subjektif : Anoreksia, mual, tidak enak diperut, penurunan berat
badan.
 Objektif : Turgor kulit jelek, kulit kering/bersisik, kehilangan
lemak sub kutan.
8. Respirasi
 Subjektif : Batuk produktif/non produktif sesak napas, sakit dada.
 Objektif : Mulai batuk kering sampai batuk dengan sputum
hijau/purulent, mukoid kuning atau bercak darah, pembengkakan
kelenjar limfe, terdengar bunyi ronkhi basah, kasar di daerah apeks
paru, takipneu (penyakit luas atau fibrosis parenkim paru dan
pleural), sesak napas, pengembangan pernapasan tidak simetris
 (effusi pleura.), perkusi pekak dan penurunan fremitus (cairan
pleural).
9. Rasa nyaman dan nyeri
 Subjektif : Nyeri dada meningkat karena batuk berulang.
 Obiektif : Berhati-hati pada area yang sakit, prilaku distraksi,
gelisah, nyeri bisa timbul bila infiltrasi radang sampai ke pleura
sehingga timbul pleuritis.
10. Integritas ego
 Subjektif : Faktor stress lama, masalah keuangan, perasaan tak
berdaya/tak ada harapan.
 Objektif : Menyangkal (selama tahap dini), ansietas, ketakutan,
mudah tersinggung.
11. Keamanan
 Subyektif: adanya kondisi penekanan imun, contoh AIDS, kanker.
 Obyektif: demam rendah atau sakit panas akut.
12. Interaksi sosial
Subyektif: Perasaan isolasi/ penolakan karena penyakit menular,
perubahan pola biasa dalam tanggung jawab/ perubahan kapasitas fisik
untuk melaksanakan peran.
13. Pemeriksaan fisisk
1. KeadaanUmum
Anak duduk di meja pemeriksaan kesadaran compomentis, anak
tampak batuk-batuk dan tampak sesak.
a. Kesadaran : Compos mentis
b. GCS : 4-5-6
c. BB SMRS : 30 Kg
d. BB MRS : 29 Kg
e. TB : 110 cm
2. Tanda-tanda vital
a. TD :110/70 mmHg
b. HR : 85 x/menit
 c. RR : 37 x/menit
d. Suhu tubuh : 37,8°C
3. Integumen
 Inspeksi :Kulit sianosis, lesi (-), edema (-), diaphoresis (-),
inflamasi (-), kuku sianosis.
 Palpasi :Akral kering, tekstur kasar, turgor > 2 detik,
nyeritekan (-), tekstur kuku halus, capillary refill time > 2
detik.
4. Kepala
 Inspeksi :Posisi kepala tegak, proporsional, bentuk kepala
sesuai, rambut lurus, tersebar merata dan terpotong pendek.
 Palpasi :tidak ada benjolan, tidak ada krepitasi dan
deformitas, nyeri tekan tidak ada, kulit kepala lembab.
5. Mata
 Inspeksi : Posisi simetris, alis sejajar, daerah orbita normal,
kelopak mata normal, bulu mata normal, konjungtiva
anemis -/-, ikterik -/-, perdarahan -/-, iris simetris, warna
hitam, reflex pupil (+), akomodasi normal ki/ka.
 Palpasi : edema (-), nyeri (-).
6. Telinga
 Inspeksi :posisi sejajar, proporsional, simetris, otorea (-),
kemerahan (-), battle sign (-), serumen (-), tidakkotor.
 Palpasi :tekstur lembut, nyeri tekan (-), pembengkakan (-).
7. Hidung
 Inspeksi :ukuran proporsional, secret (+), bulu hidung
normal, rhinorea (-), perdarahan (-), lesi (-), pernapasan
cuping hidung (-).
 Palpasi :nyeri tekan (-), krepitasi (-).
8. Bibir, mulut dan faring
  Inspeksi :warna sianosis, lesi (-), mukosa bibir kering, gigi
utuh bersih, pendarahan gusi (-), lidah bersih, tidak bau
mulut, faring kemerahan.
9. Leher
 Inspeksi : M. Sternokleidomastoideus simetris, kontraksi (-
), deviasi trakea (-), pembesaran tiroid (-), pembesaran
limfe (-), pembesaran vena jugularis (-), eritema (-).
 Palpasi :posisi trakea pada garis tengah, pembesaran tiroid
(-), nyeri tekan (-), pembesaran limfe (-).
10. Thoraks
 Inspeksi :bentuk normal, simetris, lesi (-), ekspansi dinding
dada tidak simetris, retraksi otot bantu pernafasan berat,
bentuk mamae simetris, ukuran sama, putting menonjol,
kulit halus, RR 37 x/menit, rasio inspirasi ekspirasi 1:2.
 Palpasi :massa (-), krepitasi (-), deformitas (-), nyeri tekan
(-), ictus cordis teraba di midclavikula sinistra 4-5 ICS,
pembengkakan (-), emfisema sub kutis (-), fremitus lemah
dekstra sinistra.
 Perkusi :Pekak, batas jantung kiri ICS 2 SL kiri dan 4 SL
kiri, batas kanan ICS 2 SL kanan dan ICS 5 MCL kanan,
pembesaran jantung (-), pekak.
 Auskultasi : Bunyi ronki kasar pada apek paru ki/ka.
a.Ronki (+)
+ +
- -
- -

b.Vokal fremitus lemah ki/ka.

11. Abdomen
 Inspeksi :Bentuk rata, penegangan abdomen (-), caput
medusa (-), kulit pruritus, massa (-).
  Palpasi : Massa (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba,
feses tidak teraba, VU tidak teraba, nyeritekan (-)
padasemuaregio.
- - -
- - -
- - -

 Perkusi : Timpani.
 Auskultasi : Bising usus 3 x/menit.
12. Inguinal-Genitalia-Anus
Nadi femoralis teraba, tidak ada hernia, pembengkakan pembuluh
limfe tidak ada, tidak ada hemoroid, warna feses kuning lembek,
urine kuning bening.
13. Ekstremitas
 Inspeksi :garis anatomi lurus, persendian normal, eritema (-
).
 Palpasi :kekuatan tendon (+), nyeri tekan (-), krepitasi (-),
deformitas (-).
 Pergerakan normal, kekuatan otot 5/5.
5 5

5 5

14. Persyarafan
Pasien dalam keadaan compos mentis, kaku kuduk (-).
15. ReflekS
Biceps :+, tricep : +, patella : +babinski : +
14. Prosedur Diagnostik dan Pengobatan
1. Labotorium
No. Hari/Tgl Jenis Katrgori normal Hasil
Pemriksaan pemeriksaan
1. Minggu, Pemeriksaan
21-09-12 darah :
Albumin 3,5-5,0 g/dl 3,0 g/dl
BUN 10-30 mg/dl 7 mg/dl
Karbon 20-30 mEq/L 60 mEq/L
dioksida
Natrium 135-145 mEq/L 130 mEq/L
Eritrosit 4,5-6,0 juta/mm3 4,7 juta/mm3
Hb 13,5-18,0 g/dl 13 g/dl
Leukosit 5000-10000/mm3 12000/mm3
Tes Kulit :
Mantoux Negatif Positif

15. Analisa Data

Nama klien : An. EP
Umur : 7 tahun
Ruang : Anak
No. Tanggal Analisa Data Problem Etiologi
1. 21-09-2012 Data Subjektif : Ketidak Respon imun
Ibu klien mengatakan efektifan menurun
anaknya batuk terus- bersihan ↓
menerus selam 1 jalan Pembentukan
minggu nafas. sputum dan
Data Objektif : sekret
TTV : ↓
 - TD 110/70 mmHg Penumpukan
- HR 85x/menit secret
- RR 37x/memit
- Suhu 37,8 0C
Keadaan umum :
- Sesak (+)
- Batuk (+), sekret
(+).
2. Data Subjektif : Gangguan Sesak napas
_ pertukaran ↓
Data Objektif : gas Sianosis
- Takipnea (+) ↓
- RR : 37 x/menit Hipoksia
- Ronki (+)
+ +
- -
- -

- Membran mukosa
dan kuku sianosis
- Fremitus lemah
ki/ka
- Karbon dioksida
darah : 60 mEq/L
3. Data Subjektif : Gangguan Repon tubuh
Ibu klien mengtakan keseimban menurun
anaknya tidak mau gan nutrisi ↓
makan kurang Batuk refleks
Data Objektif : dari muntah
- Turgor kulit > 2 kebutuhan ↓
 detik tubuh Anoreksia
- BB menurun
- Mukosa bibir kering
- Bising usus
3 x/menit
- Anoreksia (+)
Hasil Lab :
- BUN : 7 mg/dl
- Albumin : 3 g/dl

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien : An. EP
Umur : 7 Tahun
Ruang : Anak

Hari dan
No. Diagnosa
Tanggal
Jum’at Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan
1.
21-09-2012 penumpukan sekret.
Jum’at Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan
2.
21-09-2012 kerusakan membran alveolar.
Jum’at Gangguan keseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
3.
21-09-2012 tubuh berhubungan dengan anoreksia