BAB III

TINJAUAN KASUS (SOAP)

Hari/Tanggal : 06 Februari 2021 Jam : 23.00 WIB

A. Data Subyektif

1. Identitas
Ibu Suami
Nama : Ny. N Tn. R
Umur : 34 Tahun 39 Tahun
Suku/Bangsa : Dayak Dayak
Agama : Islam Islam
Pendidikkan : SMA SMA
Pekerjaan : IRT Karyawan Swasta
Alamat : JL. Iskandar 10 No.17 JL. Iskandar 10 No.17
No. Telp/Hp : 085820649879

2. Kunjungan Saat ini : Kunjungan Pertama Kunjungan Ulang

a. Alasan masuk kamar bersalin :
Ibu mengatakan adanya tanda tanda persalinan.
b. Keluhanutama :
Ibu mengatakan keluar lendir bercampur darah, dan perut ibu terasa nyeri.
3. Riwayat Perkawinan :
Kawin 1 kali. Kawin pertama kali umur 30 tahun, dengan suami sekarang 4 tahun.
4. Riwayat Menstruasi
a. Umur menarche : 12 tahun f. Banyaknya : 2-3 x ganti pembalut
b. Siklus : 28 hari g. Dismenore : Tidakada
c. Teratur/Tidak : Teratur h. Florabus : Tidakada
d. Lamanya : 7 hari i. HPHT : 17 – 09 - 2020
e. Sifat darah : Encer j. PT : 24 – 06 - 2021
5. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu G2P1A0 hidup 1
Ha Persalinan Nifas
Tgl Umur Jenis Kompli J BB Laktasi Komplikasi
mil
L Keha Persali kasi K La
ke
Ib Ba
ah milan nan hir
u yi
ir
1. Ke - - - - - - - -
ha
m
ila
ns
 aa
ti
ni

6. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

N Jenis Mulai memakai Berhenti/ Ganti Cara
o Kontrasep
si
Tahu Oleh Tempa Keluha Tahu Ole Tempa Keluha
n t n n h t n
1. Pil 2020 Bida BPM Tidak - - - -
n ada

7. Riwayat kesehatan
a. Riwayat sistemik yang pernah/ sedang diderita
Ibu mengatakan tidak pernah/ sedang menderita penyakit menular seperti Hepatitis,
HIV/AIDS, TBC.
b. Riwayat yang pernah/ sedang diderita keluarga
Ibu mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti
Hipertensi,DM,Jantung,Paru dan Asma.
c. Riwayat keturunan kembar
Ibu mengatakan tidak ada keturunan kembar
d. Kebiasaan – kebiasaan
Ibu mengatakan tidak pernah merokok, tidak pernah minum jamu – jamuan ,tidak pernah
minum – minuman keras, tidak ada pantangan minuman dan makanan saat hamil dan nifas,
tidak ada perubahan pola makan, dan ibu tidak mempunyai hewan peliharaan.

8. Riwayat hamil sekarang

a. Riwayat ANC
ANC sejak umur kehamilan 3 minggu. ANC di Dokter Kandungan
Frekuensi : Trimester I : 1 kali
Trimester II : 1 kali
Trimester III : 2 kali
b. Pergerakan janin yang pertama pada umur kehamilan 20 minggu, pergerakan janin dalam
24 jam terakhir 10 kali
c. Imunisasi TT
TT 1 :Dipuskesmas
TT 2 :Dipuskesmas

9. Pola kebutuhan sehari – hari

 a. Pola nutrisi
Makan Sebelum hamil Saat hamil/ 2 jam terakhir
Frekuensi : 3 x 1 hari 3 x 1 hari
Macam : Ikan dan buah Buah dan sayur
Jumlah : 1 piring Setengah piring
Keluhan : Tidak ada Agak mual
Minum : 1 gelas besar/ hari 1-2 gelas/ hari
Frekuensi : 7-8 kali/ hari 8-9 kali/ hari
Macam : Air putih Air putih dan susu
Keluhan : Tidak ada Tidak ada
b. Pola Eliminasi
Sebelum Hamil Saat Hamil/ 2 jam terakhir
BAB
Frekuensi : 1-2 kali/hari 1 kali/hari
Warna : Kuning kecoklatan Kuning Kecoklatan
Konsistensi : Lembek Lembek
Penyulit : Tidak ada Tidak ada
BAK
Frekuensi : 5-8 kali/ hari 5-8 kali/ hari
Warna : Kuning jernih Kuning jernih
Bau : Normal Normal
Penyulit : Tidak ada Tidak ada
c. Pola aktivitas
Sebelum Hamil Saat Hamil
Kegiatan sehari-hari : bekerja di rumah bekerja di rumah
Istirahat / Tidur : 7-8 jam / hari 7-8 jam/hari
Seksualitas : Frekuesi : 5 kali seminggu 3 kali seminggu
Keluhan : Tidakada Tidakada
d. Personal Hygiene
Sebelum Hamil Saat Hamil
Kebiasaan Mandi : 2 kali sehari 3 kali sehari
Gosok Gigi : 2 kali sehari 2 kali sehari
Ganti pakaian dalam : 2 kali sehari 3 kali sehari

10. Data Psikososial dan spiritual

a. Penerimaan ibu tentang kehamilan ini diinginkan Tidak diinginkan
b. Penerimaan ibu ,suami dan keluarga terhadap kehamilan ini : Diterima
c. Hubungan ibu dengan suami dan keluarga : Baik
d. Pengambilan keputusan dalam keluarga : Suami
e. Adat/ Kebiasaan yang mempengaruhi kehamilan : Tidak ada
f. Ketaatan beribadah : Sangat taat
g. Pemecahan masalah dalam keluarga : Diskusi
h. Pengetahuan tentang kehamilan : Baik
i. Penghasilan dalam keluarga : Cukup
j. Lingkungan yang berpengaruh : Tidak ada
 k. Yang menanggung biaya ANC : Suami

B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : Baik

b. Kesadaran Umum : Composmentis

c. Status Emosional : Baik
d. Tinggi Badan : 145 cm Lila : 23,5 cm
Berat Badan : Sebelum hamil : 32 kg
Sekarang : 34 kg

e. Tanda – tanda Vital

Tekanan Darah : 150 / 91 mmHg
Nadi : 138 x/ menit
Pernafasan : 21 x /menit
Suhu : 37 0C
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala dan Leher
Edema wajah : Tidak ada
Cloasma Gravidarum : Tidak ada
Mata : Konjugtiva tidak anemis, Sclera tidak ikterik
Mulut : Mukosa terlihat lembat, Bersih
Leher : Teraba pembesaran kelenjar tyroid
Bentuk Payudara : Simetris
Areola mammae : Hitam (pigmentasi)
Putting susu : Menonjol
Colostrum : Tidak ada
b. Abdomen
Bentuk : Normal
Bekas luka : Tidak ada
Striae Gravidarum : Tidak ada
Palpasi leopold
Leopold I : TFU 3 jari di atas symphisis
Leopold II : Belum teraba
Leopold III : Belum teraba
Leopold IV : Kepala belum masuk PAP
Kontraksi : Tidak ada
TBJ : 775 gram (16 – 11 x 155)
Auskultasi DJJ : Punctum maksimum bagian kiri bawah perut ibu
Frekuensi 140 x/menit
Edema : Tidak ada
Varices : Tidak ada
Reflkes patella : Kanan dan kiripositif
Kuku : Bersih tidak pucat
Ketuk Costavertebra : Kanan dan kiripositif
 c. Genetalia Luar
Tanda Chadwich : Tidak ada
Varices : Tidak ada
Bekas luka : Tidak ada
Kelenjar Bartholoni : Tidak ada
Pengeluaran : Ada pengeluaran lendir darah
d. Anus
Hemoroid : Tidak ada

e. Pemeriksaan Panggul Luar (bila perlu)

Distansia spinarum : Tidak dilakukan pemeriksaan
Distansia kristarum : Tidak dilakukan pemeriksaan
Boudelogue : Tidak dilakukan pemeriksaan
Lingkar Panggul : Tidak dilakukan pemeriksaan
f. Pemeriksaan Dalam
Keadaan vagina : Normal
Arah serviks : Posterior
Pendataran serviks : Normal
Pembukaan serviks : 4 cm
Presentasi : Kepala
Posisi titik penunjuk : Ubun ubun belakang
Penurunan Kepala :3/5
Air ketuban : Positif
Keadaan panggul dalam
Promontorium : Tidak teraba
Spina isciadika : Tidak teraba
Lengkung sakrum : Teraba Cekung
Arkus pubis dan os pubis : Tidak dilakukan pemeriksaan
g. Pemeriksaan Penunjang
1) Hemoglobin : 9,2 gr/dl
2) Golongan Darah :A
3) USG :-
4) Protein Urine : - (negatif)
5) Glukosa Urine : - (negatif)

C. Assesment
1. Diagnose Kebidanan : Ny.N Umur 34 Tahun G1P0A0 Usia Kehamilan
20 Minggu Inpartu Kala 1 Fase Aktif Janin Tunggal Hidup
Intra Uteri Dengan Hpertiroid dan Covid Reaktif IgG
a. Masalah : Persalinan preterm , hipertiroid dan reaktif IgG
b. Kebutuhan : Rujukan
2. Diagnose Potensial :
a. Masalah potensial : BBLR
b. Kebutuhan :
3. Kebutuhan tindakan segera berdasarkan kondisi klien
a. Mandiri : Persiapan persalinan
 b. Kolaborasi : Konseling dengan Dr.SPOG
c. Merujuk : RS. Murjani

D. Planning
Tanggal : 06 Februari 2021 Jam : 23.00 WIB

1. Menjalin Komunikasi yang efektif dan hubungan baik dengan ibu

“Komunikasi yang efektif dan hubungan baik sudah terjalin”
2. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan janin baik, yaitu :
Pembukaan           : 4 cm
Kontraksi uterus   : Baik
TTV    :
TD        : 150/91 mmHg
Suhu             : 37 º C
Nadi               : 136 x/menit
Respirasi         : 21 x/menit
“  Ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan "
3. Mengobservasi kemajuan persalinan dan pemantauan kondisi janin serta mencatat semua hasil
observasi pada lembar partograf kemudian  memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan
keluarga, diantaranya:
1. Djj tiap 30 menit
2. Kontraksi uterus tiap 30 menit
3. Tekanan darah tiap 4 jam
4.  Nadi tiap 30 menit
5.  Pemeriksaan dalam tiap 4 jam atau apabila ada indikasi, untuk mengetahui pembukaan
serviks, penurunan kepala dan keadaan selaput ketuban dan penyusupan kepala.
“ Kemajuan persalinan dipantau dengan menggunakan lembar partograf  “
4. Melakukan asuhan sayang Ibu pada kala I persalinan, seperti:
a. Memberikan dukungan kepada Ibu dengan menganjurkan suami/ keluarga untuk
mendampingi Ibu selama persalinan dan proses kelahiran bayi serta menganjurkan pihak
 keluarga untuk berperan aktif dalam mendukung dan mengenali berbagai upaya yang mungkin
sangat membantu kenyamanan Ibu, menghargai keinginan ibu untuk menghadirkan teman atau
keluarga yang secara khusus diminta untuk menemaninya.
b. Mengucapkan kata-kata yang membesarkan hati dan pujian kepada Ibu
c. Membantu Ibu bernafas secara benar pada saat kontraksi
d. Memasase daerah punggung ibu
e. Menciptakan suasana kekeluargaan dan rasa nyaman.
f.Membantu ibu dalam pengaturan posisi dengan cara menganjurkan ibu mencoba posisi yang
nyaman selama persalianan.
g. Memberikan cairan dan nutrisi, karena makanan dan minuman yang cukup selama
persalinan akan memberikan lebih banyak energi dan mencegah dehidrasi, karena dehidrasi
dapat memperlambat kontraksi dan atau membuat kontraksi menjadi tidak teratur dan kurang
efektif.
h. Menganjurkan ibu agar mengosongkan kandung kemihnya secara rutin selama
persalinan, ibu harus berkemih sedikitnya tiap 2 jam atau lebih sering apabila ibu merasa ingin
berkemih atau jika kandung kemih terasa penuh
“  Keluarga cukup aktif serta bersedia bekerjasama dengan Bidan dan Ibu pun bersedia
melaksanakan setiap saran yang diberikan Bidan”
5. Menyarankan Ibu agar memberitahukan Bidan apabila sudah ada keinginan untuk Buang Air
Besar dan mengedan karena hal tersebut mrupakan salah satu tanda melahirkan.
” Ibu bersedia mengikuti saran bidan”
6. Menganjurkan ibu untuk miring kiri. Di dalam tahapan persalinan Kala I pengaturan posisi
mempunyai pengaruh terhadap persalinan, seperti posisi miring kiri merupakan posisi istirahat
yang paling baik, sering dipakai untuk intervensi yang mendesak, baik digunakan untuk
mengatur kecepatan pada kala dua, memudahkan untuk istirahat diantara kontraksi selama
akhir kala satu dan pada kala dua persalinan.
“ Ibu bersedia miring kiri”
7. Merangsang putting susu ibu agar menimbulkan kontraksi.
“Sudah dilakukan”
8. Menyiapkan alat partus seperti bak instrument, klemtali pusat, gunting tali pusat, gunting tali
pusat, gunting episiotomy, setengah koher, obat-obatan seperti oxytoxin,metilergometrin,
 pronagesataucygest, perlengkapan ibu dan bayi seperti selimut, pembalut, bedong,dan alat
resusitasi bayi
“ Alat partus, obat, perlengkapan ibu dan bayi sudah disiapkan “