Anda di halaman 1dari 4

CHECKLIST EVALUASI PENYULUHAN

diisi oleh

No Indikator Target Pencapaian


A EVALUASI USAHA
Kesiapan materi Semua pokok materi dapat tercakup di
media
Kesiapan media : booklet, slide dan video • Semua pasien menerima booklet
presentasi, poster • Total poster yang terpasang : 3 buah
(2 buah di luar IRNA 13, 1 buah di
dalam IRNA 13)
• Tulisan dalam slide dan video
terbaca, gambar terlihat jelas
Kesiapan SAP Terperinci dari tujuan hingga metode
evaluasi
Kesiapan tempat beserta fasilitas penunjang Tempat beserta fasilitas penun jang
lain terkondisikan sesuai dengan setting
penyuluhan.
B EVALUSI HASIL USAHA
Jumlah peserta (pasien dan penunggu pasien) • Jumlah pasien yang mengikuti
yang hadir penyuluhan 13 orang
• Jumlah penunggu pasien yang hadir
minimal 1 orang tiap pasien..
C EVALUASI PROSES
Penyampaian materi Materi dapat tersampaikan 100 %
Ketepatan waktu penyampaian Kegiatan yang dilaksanakan sesuai
dengan alokasi waktu yang
direncanakan
Antusiasme peserta penyuluhan Persentase peserta yang berpartisipasi
dalam sesi tanya jawab ≥ 50 %
D EVALUASI DAMPAK
Peningkatan pengetahuan ≥ 50 % peserta mengalami peningkatan
nilai pada saat post test.

FORM UNTUK MONITORING BERKALA DAN EVALUASI JANGKA PANJANG

Lampiran 3
Nutrition Assessment, Education, and Counseling (NAEC) Card
LAMPIRAN
Client Tally Sheet