SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

MUHAMMADIYAH MANADO
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Alamat : Jl. Sasuit Tubun No. 9. Kel. Istiqlal Kec. Wenang – Manado Telp : 0431 – 850372
HP : 085240134436 / Fax : 0431 – 870358 E-mail : stikesmuhammadiyahmdo@yahoo.com

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

(Pengorganisasian Berdasarkan Pola Fungsi Kesehatan dari Gordon)

Tanggal pengkajian : Waktu Pengkajian :

Ruangan/kamar : No RM :
Tgl masuk RS :

A. IDENTIFIKASI
I. KLIEN
Nama (Inisial) : ………………………………………
Tempat / Tgl Lahir : ……………………………………...
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Status Perkawinan : ………………………………………
Jumlah Anak : ............................................................
Agama/Suku : .............................................................
Warga Negara : Indonesia Asing
Bahasa yang Digunakan : Indonesia.
Daerah.
Asing
Pendidikan : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
Alamat Rumah : ...............................................................

II. PENANGGUNG JAWAB

Nama : ...............................................................
Alamat : ...............................................................
Hubungan dengan Klien : ..............................................................

B. DATA MEDIK
I. Dikirim oleh : UGD Dokter Praktek
II. Diagnosa Medik :
- Saat Masuk :
- Saat Pengkajian :

C. KEADAAN UMUM
I. Keadaan Sakit : Klien tampak sakit ringan / sedang / berat / tidak tampak sakit
Alasan : Tak Bereaksi / Baring Lemah / Duduk / Aktif / Gelisah /
Posisi tubuh .........................../ Pucat / Cyanosis / Sesak Napas

Penggunaan Alat Medik : ...............................................

Lain-lain : ..................................................

1
Alasan masuk
rumah sakit / keluhan

Riwayat keluhan utama

Factor pencetus

Lamanya keluhan

Timbulnya keluhan Bertahap

Mendadak

Factor yang memperberat

Upayah yang di lakukan untuk

mengatasinya

Riwayat penggunaan obat sebelumnya

DOSIS
JENIS OBAT DOSIS FREKUENSI
SEBELUMNYA

2
II. TANDA – TANDA VITAL :
a. Kesadaran
- Kualitatif : Compos Mentis Somnolens
Apatis Sopor
Koma
- Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow : Respon Motorik ...... jumlah
Respon Bicara ......
Respon Membuka Mata ......

Kesimpulan : .......................................................................
- flapping tremor / asterixis : Positif Negatif

b. Tekanan darah ......................... mmHg

c. Suhu ............°C Oral Axillar Rectal

d. Nadi ............

e. Pernapasan : frekuensi ............x / menit

Irama : Teratur Kusmaul Cheynes-Stokes
Jenis : Dada Perut

f. Saturasi ……….%

III.PENGUKURAN :
a. Lingkar Lengan Atas : ..................cm
b. Lipat Kulit Trisep : ..................cm
c. Tinggi Badan : ..................cm Berat Badan :..........kg
d. I.M.T (Indeks Massa Tubuh): kg/m2
e. Kesimpulan : ..............................................................................
f. Catatan : ..............................................................................

GENOGRAM :

3
D. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
I. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-MANAJEMEN KESEHATAN
Riwayat penyakit yang perna dialami :
(sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan / persalinan, abortus, trasfusi,
reaksi alergi)
Kapan Catatan
..............................................
..............................................
Kapan Catatan
.............................................
.............................................
a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
o Keadaan Setelah Sakit :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
b. Data Objektif
o Observasi
- Kebersihan rambut : .............................................................................
- Kulit kepala : .............................................................................
- Kebersihan kulit : .............................................................................
- Higiene rongga mulut : .............................................................................
- Kebersihan genitalia : .............................................................................
- Kebersihan anus : ..............................................................................
Tanda / Scar Vaksinasi : BCG Cacar

II. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
o Keadaan Setelah Sakit :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
b. Data Objektif
o Observasi
o Pemeriksaan Fisik
- Keadaan rambut ..........................................................................................
- Hidrasi kulit ..........................................................................................
- Palpebra ..........................................................................................
- Sclera ..........................................................................................
- Hidung ..........................................................................................
- Rongga mulut ..........................................................................................
- Gigi geligi ..........................................................................................
- Kemampuan mengunya keras ..................................................................
- Lidah ......................................................................................................

4
 - Pharings ......................................................................................................
- Kelenjar getah bening leher .................................................
- Kelenjar parotis ..........................................................................
- Abdomen
 Inspeksi : Bentuk ..........................................................
Bayangan vena ..............................................
Benjolan vena ...............................................
 Auskultasi : Peristaltik ................x / menit
 Palpasi : Tanda nyeri umum ........................................
Massa ...........................................................
Hidrasi kulit ................................................
Nyeri tekan : R. Epigastrica Titik Mc. Burney
R.Suprapublika R. Illiaca
 Perkusi : .......................................................................
Ascites Negatif
Positif, lingkar perut ......... cm
- Kelenjar linfa inguinal ..................................................
- Kulit


Spider neavi Negatif Positif

Uremik Frost Negatif Positif

Edema Negatif Positif, lokasi

Icterik Negatif Positif

Tanda-tanda radang ................................................................
- Lesi : .....................................................................................
o Pemeriksaan diagnostik
- Laboratorium : - Lain-lain :

o Terapi :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

III. KAJIAN POLA ELIMINASI

a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
o Keadaan Setelah Sakit :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

b. Data Objektif
o Observasi :

5
 .....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
o Pemeriksaan fisik :
 Peristaltik usus :.............x / menit
 Palpasi suprapubika : Kandung kemih Penuh Kosong
 Nyeri ketuk ginjal :
 Mulut Uretra :
Kiri : Negatif Positif
Kanan : Negatif Positif
 Anus :
- Peradangan : Negatif Positif
- Fisura : Negatif Positif
- Hemoroid : Negatif Positif
- Prolapsus recti : Negatif Positif
 Diare : Ya Tidak
 Frekuensi :
 Konstipasi : Tidak Ya, lamanya…..…hari

o Pemeriksaan diagnostik
- Laboratorium : - Lain-lain :

o Terapi :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

IV. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
o Keadaan Setelah Sakit :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
b. Data Objektif
o Observasi :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
 Aktivitas harian :
1. Makan : ................
2. Mandi : ................ 0 : Mandiri
3. Berpakaian : ................ 1 : Bantuan dengan alat
4. Kerapian : ................ 2 : Bantuan orang
5. Buang air besar : ................ 3 : Bantuan orang dan alat

6
 6. Buang air kecil : ................ 4 : Bantuan penuh
7. Mobilisasi tempat tidur : ................
8. Ambulasi : ...................................................


Postur tubuh : ...................................................

Gaya jalan : ...................................................

Anggota gerak yang cacat : ...................................................

Fiksasi : ...................................................

Trakeostomie : ...................................................

Nyeri :
P : ...................................................
Q : ...................................................
R : ...................................................
S : ...................................................
T : ...................................................
 Luka :
Lokasi : ...................................................
Stage : ...................................................
Warna : ...................................................
Ukuran : ...................................................
Cairan : ...................................................
Tanda Infeksi : ...................................................
o Pemeriksaan fisik :
 JVP : ............cm H2O
Kesimpulan : ............................................................................
 Perfusi darah perifer kuku : …………………………………
 Thorax dan pernapasan :
1. Inspeksi :
Bentik thoraks : .........................................................
Stridor : Negatif Positif
Dyspnea d’Efford : Negatif Positif
Sianosis : Negatif Positif
Jalan Nafas : Bersih Ada sumbatan
Sputum : Negatif Positif
Warna : ...............................
Konsistensi : ...............................
Jumlah : ...............................
Menggunakan otot bantu nafas : Ya Tidak
Penggunaan alat bantu nafas : Ya Tidak
2. Palpasi : Vokal fremitus ...............................
3. Perkusi : Sonor Redup Pekak
Batas paru-hepar : .........................................................
Kesimpulan : .........................................................
4. Auskultasi : Suara Nafas : Vesikuler Ronchi
Whezzing Rales
Suara ucapan : ............................
Suara tambahan : ...........................
Batuk : Negatif Positif
 Jantung
1. Inspeksi : Ictrus cordis : ....................................
Klien menggunakan alat pacu jantung : Negatif Positif
2. Palpasi : Ictrus cordis : ...................................
7
 Thrill : Negatif Positif
3. Perkusi : Batas atas jantung : ...........................
Batas kanan jantung : .........................................................
Batas kiri jantung : .........................................................

4. Auskultasi : Bunyi jantung II A : .................................

Bunyi jantung II P : .................................
Bunyi jantung I T : .................................
Bunyi jantung I M : .................................
Bunyi jantung III Irama Gallop : Negatif Positif
Murmur : Negatif
Positif : Tempat : .................................
Grade : .................................
HR ..............x / menit
Bruit : Aorta : Negatif Positif
A. Renalis : Negatif Positif
A. Femoralis : Negatif Positif
 Lengan dan Tungkai :
Atrofi otot : Negatif Positif, tempat:.....................
Rentang gerak : ............................................................................
Mati sendi : .......................................................
Kaku sendi : .......................................................
Uji kekuatan otot : Kiri : 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Kanan : 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Reflex Fisiologik : ..........................................................................
Reflex Patologik : Babinski, Kiri Negatif Positif
Kanan Negatif Positif
Clubing jari-jari : Negatif Positif
Varices tungkai : Negatif Positif
 Columna Vertebralis
Inspeksi : Kelainan bentuk : .......................................................
Palpasi : Nyeri tekan : Negatif Positif
N. III – IV – VI : ....................................................................
N. VIII Romberg test : Negatif Positif
N. XI : ....................................................................
Kaku kuduk : ....................................................................
o Pemeriksaan diagnostik
- Laboratorium : - Lain-lain :

o Terapi :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
V. KAJIAN POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR
a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
o Keadaan Setelah Sakit :

8
 .....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

b. Data Objektif
o Observasi :
Expresi wajah mengantuk : Negatif Positif
Banyak menguap : Negatif Positif
Palpebrae inferior berwarna gelap : Negatif Positif
o Terapi :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

VI. KAJIAN POLA KOGNITIF PERSEPTUAL

a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
o Keadaan Setelah Sakit :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

b. Data Objektif
o Observasi :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
o Pemeriksaan fisik
 Penglihatan
Posisi mata : Simetris Asimetris
Cornea : Normal Keruh / berkabut
Visus : .........................................................
Pupil : Isokor Anisokor
Midriasis Miosis
Lensa mata : .........................................................
Takanan intra ocular (TIO) : .........................................................
Pergerakan bola mata : Normal Abnormal
Fungsi Penglihatan : Baik Kabur Dua bentuk/diplopia
Tanda-tanda radang : ........................................................
Pemakaian Kaca Mata : ........................................................

 Pendengaran
Pina : ........................................................
Canalis : .......................................................
Membran tympani : ........................................................
Tes pendengaran : .......................................................
 Pengenalan rasa posisi pada pergerakan lengan dan tungkai :
 NI : .............................................................
 N II : .............................................................

9
  N V Sensorik : ............................................................
 N VII Sensorik : .............................................................
 N VIII Pendengaran : .............................................................
 Tes Romberg : ............................................................
o Pemeriksaan diagnostik
- Laboratorium : - Lain-lain :

o Terapi :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

VII. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Keadaan Setelah Sakit :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Data Objektif
o Observasi :
Kontak mata : ....................................................................
Rentang penglihatan : ....................................................................
Suara dan cara bicara : ....................................................................
Postur tubuh : ....................................................................
o Pemeriksaan Fisik
Kelainan bawaan yang nyata : ……............................................................
Abdomen : Bentuk : .......................................................................
Bayangan vena : ………...........................................................
Benjolan massa: ………...........................................................
Kulit : lesi kulit : ....................................................................

VIII. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA (KOPING)

a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
o Keadaan Setelah Sakit :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Data Objektif
o Observasi :

10
 .....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

IX. KAJIAN POLA REPRODUKSI – SEKSUALITAS

a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
o Keadaan Setelah Sakit :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Data Objektif
o Observasi :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
o Pemeriksaan fisik
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

o Pemeriksaan diagnostik
Laboratorium : lain-lain :

o Terapi

X. KAJIAN POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP SRESS

a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Keadaan Setelah Sakit :

11
 .....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Data Objektif
o Observasi :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
o Pemeriksaan fisik
Tekanan darah : Berbaring :...............mmHg
Duduk : ...............mmHg
Berdiri : ...............mmHg
Kesimpulan : Hipotensi ortostatik : Negatif Positif
HR : ................X / menit

Kulit : keringat dingin : ..........................

Basah : ..........................
o Terapi :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

XI. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Keadaan Setelah Sakit :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Data Objektif

o Observasi :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

12
 (...............................................................)

13