SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : __________________________________________

Tempat tanggal lahir : __________________________________________

Pekerjaan : __________________________________________

Alamat : __________________________________________

Sebagai orang tua/ wali dari :

Nama : __________________________________________

Kelas : __________________________________________

Asrama : __________________________________________

Menerangkan bahwa anak kami telah melakukan karantina mandiri terhitung mulai
tanggal _______________ sampai ______________ guna persiapan kembali ke
Pondok Pesantren Roudlotul Mubtadiin Balekambang.

Demikianlah surat pernyataan kami buat, semoga dapat digunakan sebagaimana

mestinya. Atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

______________,____ _ Juni 2020

Orang tua/wali

(_____________________)