Jurnal Kedokteran Rumah Sakit Mesir (Januari 2018) Vol.

70 (8), Halaman 1416-1420

Manajemen
1
Bedah Cholelithiasis
1 1
Mahdi Hussain Al-Saad , Ali Hussain Alawadh , Ali Hussain Al-Bagshi , Mohammed Hussain
1 1 1
Al Ali , Ahmed Abdullah Alshehab , Abdulraheem Abdulelah Alhodar ,
1 1 2
Mustafa Hussain Alshawaf , Ahmad Metaib Aldhafeeri , Khaled Waleed Alfarra
3
, Layla Samran Alyami 1 King Faisal University, 2University of Gezira, 3 King Salman
Hospital
Penulis Korespondensi: Mahdi Hussain Al-Saad - mhalsaad.vip@gmail.com - +966 55144 4227

ABSTRAK
Latar belakang: 15% orang dewasa di Amerika Serikat menderita batu empedu, dengan sekitar 1 juta
kasus didiagnosis setiap tahun. Faktor risiko yang menyebabkan risiko lebih tinggi mengembangkan
batu empedu termasuk obesitas, seiring dengan usia yang lebih tua dan wanita dengan kehamilan
ganda di mana 60% di antaranya menjalani kolesistektomi. Ada berbagai penatalaksanaan yang
berbeda, terutama termasuk kolesistektomi terbuka, operasi laparoskopi, serta perawatan medis.
Tujuan: Dalam ulasan ini, kami bertujuan untuk mempelajari diagnosis, presentasi, dan pendekatan
manajemen batu empedu yang berbeda, bersama dengan indikasi dan kontraindikasi.
Bahan dan Metode: Kami melakukan tinjauan ini menggunakan pencarian komprehensif MEDLINE, PubMed,
dan
EMBASE, Januari 2001, hingga Februari 2017. Istilah penelusuran berikut digunakan: kolelitiasis,
kolesistektomi terbuka, operasi laparoskopi, kolesistektomi profilaksis, manajemen medis batu
empedu. Kesimpulan: Batu empedu masih menjadi penyebab utama menjalani operasi di seluruh
dunia. Pengenalan penyakit batu empedu yang benar, dengan teknik manajemen yang tepat
menghasilkan tingkat keberhasilan yang tinggi. Kebanyakan pasien menjalani pembedahan hanya
setelah mereka menunjukkan gejala.
Kata kunci: batu empedu, kolelitiasis, kolesistektomi terbuka, operasi laparoskopi, kolesistektomi
profilaksis, penatalaksanaan medis.

PENGANTAR
Kolesterol menyusun sebagian besar batu
empedu, yang terbentuk mengikuti super
saturasi kolesterol, percepatan nukleasi kristal
kolesterol, dan / atau disfungsi motilitas kandung
empedu. Diperkirakan hingga 15% orang dewasa
di Amerika Serikat (lebih dari 20 juta orang)
telah mengembangkan batu empedu, dengan
sekitar 1 juta kasus didiagnosis setiap tahun.
Wanita obesitas yang lebih tua dengan
kehamilan ganda, memiliki risiko lebih tinggi
mengembangkan batu empedu. Risiko juga
meningkat pada kelompok ras dan etnis tertentu.
Sekitar 600.000 pasien menjalani kolesistektomi
[1]
pada tahun 1991 di Amerika Serikat
Meskipun, kebanyakan kasus mungkin
asimtomatik, beberapa kasus dapat berkembang
menjadi komplikasi yang serius (dan dapat
berakibat fatal). Ini
komplikasi termasuk: kolesistitis akut,
pankreatitis atau (jarang) kanker kandung
empedu. Batu empedu asimtomatik juga dikenal
sebagai 'batu diam'. Setelah pengenalan
laparoskopi, pengelolaan dan pengobatan batu
[2]
empedu telah meningkat secara signifikan .
METODOLOGI
• Sumber Data dan istilah Pencarian
Kami melakukan tinjauan ini menggunakan
pencarian komprehensif MEDLINE, PubMed, dan
EMBASE, Januari 2001, hingga Februari 2017.
Berikut ini adalah
istilah pencarian yang digunakan: kolelitiasis,
kolesistektomi terbuka, bedah laparoskopi,
kolesistektomi profilaksis, manajemen medis batu
empedu.
Penelitian dilakukan setelah mendapat
persetujuan dari dewan etik universitas
King Faisal .
• Ekstraksi Data
Dua peninjau telah secara independen meninjau
studi, data yang diabstraksi, dan
ketidaksepakatan diselesaikan dengan
. konsensus. Studi dievaluasi untuk kualitas dan
protokol peninjauan diikuti.
PRESENTASI KLINIS
PENYAKIT BATU GALA
Gejala klasik batu empedu adalah pasien
dengan nyeri kuadran kanan atas berulang
(kadang epigastrik), yang berhubungan dengan
asupan makanan berlemak, dan kemungkinan
besar pada malam hari. Nyeri ini berasal dari
batu yang terkena benturan di saluran kistik.
Nyeri mungkin berhubungan dengan mual dan
muntah, dan meningkat secara bertahap. Nyeri
bisa menjalar ke area antara
skapula, atau di bawah skapula kanan (juga
[3]
disebut tanda Boas) .
Kadang-kadang, tampilan awal batu empedu
mungkin berupa kolesistitis akut, dengan infeksi
sekunder

 
1416
Diterima: 20/12/2017 DOI: 10.12816 / 0044658
Diterima: 30/12/2017

Mahdi Al-Saad dkk.

oleh E. choli, spesies Bacteroides, atau flora usus terutama ketika dicurigai adanya kolesistitis
lainnya. Kolesistitis, atau radang kandung akut, dengan sensitivitas dan spesifisitas yang
[6]

empedu, menyebabkan nyeri kuadran kanan
atas yang parah yang sering dikaitkan dengan
mual, muntah, demam, dan leukositosis.
Beberapa kasus sembuh secara spontan, dan
hanya membutuhkan perawatan konservatif,
tetapi beberapa kasus dapat menjadi komplikasi
[4]
gangren atau bahkan perforasi .
Dalam beberapa kasus, batu menjadi
terbentur di saluran empedu umum,
menyebabkan penyumbatan dan perkembangan
kolestasis. Penyakit kuning dapat berkembang,
dan infeksi dapat terjadi dengan penyumbatan
empedu ini. Kasus-kasus ini juga berhubungan
dengan nyeri epigastrik atau nyeri kuadran
kanan atas. Namun, beberapa kasus tidak
menimbulkan rasa sakit. Komplikasi serius
lainnya adalah pankreatitis akut yang dapat
terjadi karena obstruksi transien duktus
pankreas utama di ampula Vater. Kadang-
kadang, batu dapat membentuk fistula dari
kantong empedu langsung ke dalam duodenum,
menyebabkan batu tersebut berpindah dari
kandung kemih ke usus kecil di mana ia akan
memblokir baik duodenum (sindrom Bouveret)
atau ileum yang menyebabkan batu empedu
[2]
ileus .
DIAGNOSA PENYAKIT BATU GALA
Diagnosis batu empedu terutama didasarkan
pada presentasi klinis dan riwayat pasien.
Adanya nyeri kuadran kanan atas berulang yang
berhubungan dengan makanan berlemak, sangat
menyarankan diagnosis. Tanda-tanda lain yang
mungkin ada termasuk, demam, nyeri tekan
kuadran kanan atas, tanda Murphy, dan tanda
[5]
Ortner .
Setelah pemeriksaan fisik dilakukan,
ultrasonografi dianggap sebagai metode pilihan
dalam mendiagnosis kolelitiasis dan kolesistitis.
Ia memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi
dan dapat mendiagnosis bahkan batu kecil. Juga
dapat mendeteksi pelebaran saluran empedu,
dan / atau penebalan dinding kandung empedu.
Terkadang, sinar-X biasa dapat digunakan untuk
diagnosis batu empedu. Metode diagnostik
lainnya adalah nuklir
pemindaian (cholescintigraphy), dan
kolesistografi oral. Cholescintigraphy dilakukan
dengan menggunakan bahan radioaktif yang
dapat diserap oleh kandung kemih, dan
menyuntikkan cholecystokinin yang akan
merangsang kontraksi kandung kemih. Produk
radioaktif ini akan diekskresikan dengan
empedu, dan dideteksi oleh sinar gamma,
mengkonfirmasikan kontraksi kandung empedu.
Teknik ini juga dapat mendeteksi obstruksi
lengkap saluran, tetapi tidak dapat memberikan
informasi anatomis yang cukup, dan tidak dapat
mendiagnosis batu. Kelebihan dari metode ini
adalah
1417
Manajemen Bedah Cholelithiasis
membaik dan menjadi revolusi dalam dunia
bedah. Kolesistektomi laparoskopi dapat
bervariasi dari operasi mudah hingga operasi
kompleks lanjutan. Hal ini terutama tergantung
pada status anatomi pasien, variasi antara orang-
orang, dan penyakit penyerta yang
mendasarinya. Terkadang, kesalahan dalam
mengidentifikasi organ dapat membuat operasi
semakin sulit dan mengakibatkan komplikasi.
Ahli bedah generasi muda lebih baik
[6]
tinggi .
Untuk melakukan kolesistografi oral, kami
memberikan bahan beryodium secara oral
sehari sebelum tes. Bahan ini akan diserap dan
dikirim ke hati, di mana ia akan disekresikan
dengan empedu dan dipusatkan di kandung
kemih. Ini akan menunjukkan batu, polip, dan /
atau lumpur. Dalam kasus peradangan di
dinding kandung empedu, atau penyumbatan
saluran kistik, tidak ada yang akan terlihat. Tes
ini dapat digunakan dalam kasus tertentu
di mana ada kecurigaan klinis yang tinggi
[5]
dengan USG negatif atau non-konklusif .
PENGOBATAN
Biasanya, hanya kasus simptomatik dengan
episode nyeri berulang yang biasanya diobati.
Pengobatan definitif adalah kolesistektomi
elektif yang direkomendasikan dan terbukti
[6]
meningkatkan harapan hidup .
Kolesistektomi profilaksis
Beberapa kelompok tertentu
direkomendasikan untuk menjalani
kolesistektomi profilaksis karena kelompok ini
pasti akan mengalami gejala di kemudian hari,
jadi melakukan prosedur profilaksis akan jauh
lebih aman daripada tindakan darurat. Populasi
ini termasuk anak-anak dan pasien sel sabit,
dimana gejala batu empedu tidak dapat
[7]
dibedakan dari gejala krisis sel sabit . Kadang-
kadang pada pasien obesitas yang tidak sehat,
ketika kolelitiasis tidak sengaja ditemukan
selama operasi lain, juga dianjurkan untuk
melakukan kolesistektomi karena ada risiko
tinggi timbulnya gejala setelah operasi. Beberapa
pedoman
bahkan merekomendasikan kolesistektomi bila
kolelitiasis pada setiap operasi perut pada pasien
manapun. Dalam kelompok yang memiliki risiko
tinggi kanker kandung empedu, seperti
penduduk asli Amerika dengan batu empedu,
pasien dengan batu dalam waktu lama, atau
dengan kandung empedu porselen, juga
dianjurkan untuk menjalani kolesistektomi
profilaksis
[8]
. Di masa lalu, penderita diabetes
dengan batu empedu diperkirakan akan
meningkatkan kelangsungan hidup jika
menjalani kolesistektomi profilaksis. Namun,
baru-baru ini ditemukan bahwa mereka
memiliki risiko tinggi untuk mengalami
komplikasi dengan operasi elektif, dan
profilaksis tidak lagi direkomendasikan kecuali
[9]
terdapat gejala .
Laparoskopi
Kolesistektomi laparoskopi pertama kali
diperkenalkan lebih dari dua puluh tahun yang
lalu. Meski tidak diadopsi oleh banyak lembaga
saat itu, namun belakangan
kasus batu empedu, sampai pengenalan
kolesistektomi laparoskopi. Umumnya,
kolesistektomi terbuka aman dengan tingkat
kematian kurang dari 1% bila dilakukan pada
pasien yang sehat. Satu-satunya batasan adalah
rasa sakit karena ketidakmampuan selama
beberapa minggu setelah operasi. Pada tahun
1988, kolesistektomi laparoskopi dilakukan
untuk pertama kalinya, dan tidak memiliki
keterbatasan terkait dengan kolesistektomi
menggunakan laparoskopi daripada bedah
terbuka, yang menciptakan masalah besar saat
ahli bedah ini ditempatkan.
situasi di mana mereka perlu melakukan operasi
[10]
terbuka . bukan kandidat yang cocok untuk kolesistektomi
Indikasi
Laparoskopi diindikasikan pada batu empedu
bergejala dengan kolik bilier, akut / kronis
kolesistitis, pankreatitis batu empedu, diskinesia
bilier, atau komplikasi lain dan manifestasi
penyakit batu empedu
[11]
. (ERCP) dapat dilakukan untuk
Kontraindikasi
Laparoskopi merupakan kontraindikasi pada
pasien yang tidak dapat menjalani anestesi
umum. Sebelumnya, kehamilan, sirosis, dan
koagulopati
dianggap sebagai kontraindikasi untuk
[11]
laparoskopi, tetapi sekarang tidak lagi . pasien dengan berat badan lebih dari 65 kg,
Kolesistektomi terbuka
Kolesistektomi terdokumentasi pertama
dilakukan oleh Carl Johann August Langenbuch,
yang telah mempraktikkan operasi ini pada
hewan sebelum mencoba pada manusia.
Langenbuch juga dianggap sebagai salah satu
orang pertama yang menggunakan izin tertulis
seperti yang kita kenal sekarang. Pasien pertama
yang menjalani operasi ini menjalani operasi
tanpa komplikasi, dan sembuh dengan cepat,
yang membuat Langenbuch melakukan operasi
pada 24 pasien lainnya dan mempresentasikan
karyanya pada tahun 1889 sebagai intervensi
baru dengan hasil yang lebih baik daripada
pengobatan standar saat itu. Alasannya adalah
bahwa operasi baru menghilangkan asal-usul
gejala, dan mencegah pembentukan batu lebih
lanjut. Pada tahun 1894, ia menerbitkan volume
pertama (Bedah Hati dan Kantung Empedu). Dia
kemudian menemukan teknik baru untuk
choledocholithotomy, choledochoduodenostomy,
dan cholangioenterostomy. Setelah Langenbuch
banyak perdebatan dimulai tentang manfaat
kolesistektomi dibandingkan kolesistostomi yang
dianggap telah menurunkan morbiditas dan
[12]
komplikasi . fistula, operasi terbuka adalah pilihan terbaik.
Indikasi
Kolesistektomi terbuka terus menjadi
pilihan terbaik dan standar emas pengobatan
1418
Mahdi Al-Saad dkk.
Kolesistektomi terbuka vs. laparoskopi
Laparoskopi dikaitkan dengan angka
kejadian yang lebih rendah
morbiditas, komplikasi, dan mortalitas
dibandingkan operasi terbuka konvensional.
Sebuah studi sebelumnya menemukan bahwa
laparoskopi dikaitkan dengan 1,9% dan 1%
morbiditas dan mortalitas, dibandingkan dengan
operasi terbuka yang dikaitkan dengan masing-
masing 7,7% dan 5% morbiditas dan mortalitas.
Kolesistitis akut dikaitkan dengan risiko
komplikasi yang lebih tinggi, karena
menyebabkan gangguan anatomi, sehingga lebih
sulit untuk mengidentifikasi struktur, dan
meningkatkan risiko terjadinya cedera saluran
empedu yang umum. Alasan lain untuk
peningkatan risiko ini adalah hilangnya bidang
pembelahan kantung empedu, membuat
parenkim hati rentan terhadap perforasi selama
terbuka. Sejak itu, pengobatan tersebut menjadi
standar. Namun, masih tidak dapat diterima
untuk pasien dengan riwayat beberapa operasi
perut. Selain itu, pasien tidak stabil yang tidak
dapat menjalani kolesistektomi terbuka, juga
[13]
laparoskopi .
Saat mencurigai batu di empedu umum
duktus, kolangiopankreatografi
retrograd endoskopi
memastikan diagnosis sebelum menjalani
kolesistektomi laparoskopi. Namun, selama
kolesistektomi laparoskopi, ditemukannya batu
saluran empedu yang tidak terduga , operasi
terbuka diindikasikan. Faktor lain yang terkait
dengan kebutuhan operasi terbuka meliputi:
pasien yang berusia lebih dari 60 tahun, laki-laki,
kolesistitis akut, riwayat operasi perut
sebelumnya, dan diabetes yang tidak terkontrol
[14]
.
Indikasi lain dari pembedahan terbuka
adalah deteksi massa kandung empedu, karena
mungkin diperlukan untuk melakukan diseksi
kelenjar getah bening portal, reseksi en blok
kandung empedu, bagian hati, atau saluran
empedu. Sindrom Mirizzi dan ileus batu empedu
juga merupakan kasus di mana operasi terbuka
diindikasikan. Ileus batu empedu terjadi akibat
tersumbatnya usus halus dengan batu yang
bersarang dari kandung kemih. Itu juga terjadi
pada orang tua. Kadang-kadang, dan dalam
keadaan akut, enterolithotomy mungkin efisien,
tanpa perlu kolesistektomi.
Kolesistektomi, dengan penutupan fistula
mungkin diperlukan nanti jika pasien tidak
dapat mentolerir fistula. Jika batu empedu
menjadi impaksi di duktus kistik sindrom Mirizzi
terjadi, menyebabkan kompresi duktus hati dan
menyebabkan ikterus, dan fistula kolesistobilier.
Klasifikasi sindrom Mirizzi oleh Czendes
menentukan manajemen operasi penyakit.
Untuk menjamin evakuasi batu yang aman
sepenuhnya, serta identifikasi dan penutupan
Pilihan lainnya adalah pembuatan anastomosis
antara
kantong empedu dan usus. Beberapa kasus yang
parah mungkin memerlukan Roux-en-Y
[15]
hepaticojejunostomy .
kolesistitis, atau adanya batu di saluran empedu
umum, operasi darurat diperlukan, dan
perawatan medis tidak diindikasikan. Saat obat
ini
dihentikan, ada tingkat kekambuhan batu yang
tinggi
[18]
.
Pendekatan lain yang mungkin adalah injeksi
pelarut seperti metil tert-butil eter di dalam
kandung kemih menggunakan kateter perkutan.
Ini dapat membantu melarutkan batu empedu
kolesterol dengan cepat. Cara lain yang mungkin
adalah menyuntikkannya melalui endoskop ke
dalam kandung kemih. Teknik ini mungkin sulit
dilakukan dan dikaitkan dengan komplikasi
seperti nyeri hebat.
Oleh karena itu, hanya dokter yang sangat
berpengalaman yang diizinkan untuk
[19]
melakukannya .
operasi, dan meningkatkan laju kebocoran,
perdarahan, dan abses. Hal ini menyebabkan
peningkatan mortalitas secara keseluruhan dan
morbiditas jangka panjang. Pada pasien obesitas,
laparoskopi membawa peningkatan morbiditas
dan mortalitas yang signifikan dibandingkan
operasi terbuka, dan
menurunkan tingkat infeksi luka, dehiscence,
[16]
dan hernia . hari. Kolik bilier dan adanya batu pada
Di sisi lain, laparoskopi dapat dikaitkan
dengan beberapa efek samping dan komplikasi
termasuk saluran cedera empedu, perdarahan
atau sub-hati abses, yang kurang umum setelah
operasi terbuka. Cedera saluran empedu utama
dianggap sebagai komplikasi paling serius yang
harus diawasi secara ketat. Tingkat cedera
saluran empedu utama lebih tinggi pada
laparoskopi daripada operasi terbuka, tetapi
perbedaan ini tidak signifikan secara statistik.
Teknik yang digunakan untuk menghindari
komplikasi ini adalah jarak kipping klip yang
digunakan dari sambungan cysticocholedochal.
Komplikasi penting lainnya adalah perdarahan
akibat cedera arteri, yang merupakan penyebab
umum pengubahan menjadi operasi terbuka
untuk menangani situasi. Abses dapat terbentuk
[6, 17]
setelah kebocoran empedu atau perdarahan
.
Manajemen non-bedah
Beberapa pasien menolak menjalani
perawatan bedah, atau tidak dapat
mentolerirnya. Dalam kasus ini, perawatan
non-bedah dimulai. Pendekatan ini menargetkan
batu dan mencoba melarutkannya
menggunakan garam empedu oral. Contoh obat
termasuk asam Chenodeoxycholic (chenodiol)
dan asam ursodeoxycholic (ursodiol) yang
dikenal untuk melarutkan batu empedu. Namun,
obat-obatan ini terkait dengan efek samping
seperti diare dan tingkat aminotransferase yang
abnormal. Ursodiol dianggap relatif lebih aman
dan lebih dapat ditoleransi. Penggunaan garam
empedu dalam pengobatan merupakan pilihan
yang baik hanya dalam beberapa kasus batu
empedu. Dalam kasus akut
1419
Manajemen Bedah Cholelithiasis
Penyakit batu empedu: Gejala dan diagnosis batu
kandung empedu. Praktisi Terbaik Res Clin
Gastroenterol.,
20: 1017-1029.
6. Lee JY, Keane MG dan Pereir S (2015): Diagnosis
dan pengobatan penyakit batu empedu. Praktisi, 259:
15- 19.
7. Amstutz S, Michel JM, Kopp S dan Egger B (2015):
Manfaat Potensial Kolesistektomi Profilaksis pada
Pasien yang Menjalani Operasi Bariatrik Bariatrik.
Obes Surg., 25: 2054-2060.
8. Lund J (1960): Indikasi bedah pada kolelitiasis:
choleithiasis profilaksis: kolesistektomi profilaksis
dijelaskan atas dasar tindak lanjut jangka panjang
pada 526 kasus nonoperated. Ann Surg., 151: 153-162.
9. Choi SY dkk. (2010): Apakah perlu melakukan
kolesistektomi profilaksis untuk subjek asimtomatik
dengan polip kandung empedu dan batu empedu? J
Gastroenterol Hepatol., 25: 1099-1104.
10. Gowda DJ dkk. (2009): Kolesistektomi
laparoskopi untuk kolelitiasis pada anak-anak. J
Indian Assoc Pediatr Surg., 14: 204-206.
11. Hani BM (2007): Bedah laparoskopi untuk
gejala kolelitiasis selama kehamilan. Surg Laparosc
Endosc Percutan Tech., 17: 482-486.
KESIMPULAN
Kesimpulannya, batu empedu masih menjadi
penyebab utama menjalani operasi di seluruh
dunia. Batu empedu dapat diklasifikasikan
menurut komposisinya menjadi batu empedu
kolesterol, campuran, atau pigmen. Kasus gejala
biasanya muncul dengan nyeri kuadran kanan
atas yang berhubungan dengan makanan
berlemak dan lebih sering terjadi pada malam
pencitraan mengkonfirmasi diagnosis kolesistitis
kronis.
Komplikasi batu empedu dapat berupa
koledocholitiasis, ileus batu empedu, dan
pankreatitis batu empedu akut. Biasanya,
pengobatan hanya diindikasikan untuk pasien
bergejala, kecuali ada faktor risiko lain untuk
perkembangan penyakit. Penatalaksanaan dan
pengobatan batu empedu secara umum tidak
banyak berubah akhir-akhir ini. Namun, metode
dan teknik telah meningkat secara dramatis.
Kolesistektomi laparoskopi saat ini dianggap
sebagai salah satu intervensi terpenting dalam
mengobati batu empedu.
REFERENSI
1. Stinton L dan Shaffer E (2012): Epidemiologi
penyakit kandung empedu: kolelitiasis dan kanker.
Hati Gut, 6: 172-187.
2. Schirmer B, Winters K dan Edlich R (2005):
Cholelithiasis dan kolesistitis. J Implan Pengobatan
Jangka Panjang, 15: 329-338.
3. Moonka R, Stiens S, Eubank W dan Stelzner M
(1999): Presentasi batu empedu dan hasil operasi
empedu pada populasi cedera sumsum tulang
belakang. Am J Surg., 178: 246-250.
4. Sanders G dan Kingsnorth A (2007): Batu
empedu. BMJ., 335: 295-299.
5. Portincasa P, Moschetta A, Petruzzelli M,
Palasciano G, Di Ciaula A dan Pezzolla A (2006):
12. Girard RM dan Morin M (1993): Kolesistektomi
terbuka: morbiditas dan mortalitasnya sebagai
standar acuan. Can J Surg., 36: 75-80.
13. Genc V dkk. (2011): Apa yang memerlukan
konversi ke kolesistektomi terbuka? Analisis
retrospektif dari 5.164 operasi laparoskopi berturut-
turut. Klinik (Sao Paulo), 66: 417-420.
14. Shea JA dkk. (1998): Indikasi dan hasil
kolesistektomi: perbandingan era pra dan pasca-
laparoskopi. Ann Surg., 227: 343-350.
15. Machado NO (2016): Porcelain Gallbladder:
Decoding the malignant truth. Sultan Qaboos Univ
Med J., 16: 416-421.
16. Frazee RC dkk. (1991): Kolesistektomi terbuka
versus laparoskopi. Perbandingan fungsi paru pasca
operasi. Ann Surg., 213: 651-653.
17. McIntyre RC Jr, Zoeter MA, Weil KC dan Cohen
MM (1992): Perbandingan hasil dan biaya
kolesistektomi terbuka vs. laparoskopi. J Laparoendosc
Surg., 2: 143-148.
18. Hofmann AF (1990): pengobatan penyakit batu
empedu non-bedah. Annu Rev Med., 41: 401-415.
19. Sauerbruch T dan Neubrand M (1992):
Manajemen batu empedu non-bedah. Prog Liver Dis.,
10: 193-218.
1420