KEMENTERIAN DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL

DAN TRANSMIGRASI REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PEMBANGUNAN KAWASAN PERDESAAN
DIREKTORAT KERJASAMA DAN PENGEMBANGAN KAPASITAS
Jalan Tmp Kalibata No.17 Jakarta Selatan 12740 Telepon 021-7989924 Faksimili 021-7974488

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah Calon Pendamping yang dinyatakan lulus
dalam seleksi Pendamping Kawasan Perdesaan T.A 2017, yang telah mengikuti seleksi
aktif di Provinsi ………………. sebagai Pendamping Teknis/Manajemen:
Nama : ………………………….
TTL : ………………………….
Alamat : ………………………….
Email : ………………………….
No. HP : ………………………….
NO REK BRI : ………………………….
NO NPWP : ………………………….
menyatakan BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA untuk mengikuti Pelatihan Pembekalan
dan ditempatkan sebagai Pendamping Kawasan Perdesaan T.A 2017.
Demikian surat pernyataan ini saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.

Provinsi , (Tangga,Bulan,Tahun)

(……………Nama……………..)