Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Pengawas TPS di Kelurahan /Desa
…………..…..... berdasarkan Pengumuman Panwaslu Kecamatan Krangkeng, Nomor
012/Bawaslu.JB-09.09/Pokja/KP.01.00/IX/2020 tanggal 30 September 2020 Bersama
ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan
Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun 2017 sebagaimana
diubah terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 8
Tahun 2019.
Dibuat di : ………………………
Pada tanggal : ………………………
Pendaftar,
(………………………………………….)
Lampiran IV
1. Nama : ………………………………………………..........
2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : ………………………………………………..........
4. Pekerjaan / Jabatan : ………………………………………………..........
5. Agama : ………………………………………………..........
6. Alamat : ………………………………………………..........
7. Nomor Telepone : ………………………………………………………
8. Status Perkawinan a. Belum /sudah/pernah kawin *)
b. nama istri/suami *) ………………………..…
9. Riwayat Pendidikan : a. …………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………….……..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
10. Pengalaman Pekerjaan : a.……………………………………………….…..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
11. Pengalaman Organisasi : a. …………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
12. Penghargaan yang : ..……………….……………………………………..
pernah diperoleh terkait
Kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti bukti)
13. Karya tulis terkait dengan : ..……………….……………………………………..
Dengan kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)
Dibuat di : ………………………
Pada tanggal : ………………………
(………………………………………….)
Catatan:
* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
Lampiran V
SURAT PERNYATAAN
Dibuat di : ………………………
Pada tanggal : ………………………
Pembuat Pernyataan,
Materai
Rp. 6.000
(………………………………)
Lampiran VII
Catatan: Catatan:
Dibuat dalam rangkap 3 (rangkap),
1) 2 (dua) rangkap untuk Panwaslu kecamatan; TIDAK LENGKAP
2) 1 (satu) rangkap diberikan kepada pendaftar.
3) Berkas di masukan ke dalam Map Plastik
*Lingkari jika tidak lengkap
(..........................................) (..........................................)