Laporan Kasus - Topan ANC
Laporan Kasus - Topan ANC
A. PENGKAJIAN
I. Identitas Pasien
Nama : Ny. F
Umur : 23 Th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Alamat : Rajapolah 02/01 Rajapolah
Penanggung Jawab
Nama : Tn. E
Umur : 29 Th
Alamat : Rajapolah 02/01 Rajapolah
3. Riwayat KB
1. Jenis kontrasepsi yang digunakan
Pasien mengatakan belumpernah menggunakan alat-alat kontrasepsi
2. alasan berhenti : -
3. Rencana KB setelah melahirkan : Pasien berencana akan menggunakan alat
kontrasepsi berupa pil
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah hamil sebelumnya.
1
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan ayahnya mempunyai riwayat Hipertensi
6. Riwayat Psikososial
Orang terdekat dengan pasien adalah ibu dan suaminya Interaksi di dalam keluarga
terbuka dimana semua anggota keluarga bebas mengeluarkan pendapatnya. Apabila
ada masalah keluarga, pengambilan keputusan dilakukan oleh kepala keluarga.
Kegiatan yang dilakukan pasien di masyarakat yaitu pengajian. Pasien mengatakan
sering berkunjung ke rumah tetangganya untuk mengobrol. Saat di rumah sakit,
pasien tampak ditunggui oleh suami dan orang tuanya, serta beberapa sanak
saudaranya tampak menjenguk pasien.
7. Pola-pola Fungsi Kesehatan
a. Pola persepsi & tata laksana hidup sehat
Pasien mengatakan bahwa dirinya sehat jika tubuhnya tidak merasa sakit. Apabila
pasien merasa ada yang salah dengan tubuhnya, pasien langsung berobat ke bidan
terdekat.
b. Pola nutrisi & metabolisme
Sebelum sakit pasien makan 3x/hari. Minum 6 gelas per hari, nafsu makan baik,
porsi makan yang dihabiskan 1 porsi, Pasien tidak memiliki alergi makanan,
makanan diet saat dirumah tidak ada. Selama di RS pasien makan 3x/hari nafsu
makan berkurang karena sering mual-mual.
c. Pola aktivitas
Sebelum sakit, pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, saat dirumah pasien tidak
pernah berolahraga, keluhan pasien dalam beraktivitas tidak ada. Selama di rumah
sakit, pasien merasa tidak berdaya karena harus sering istirahat di tempat tidur dan
saat ingin pergi ke toilet harus dibantu oleh orang lain.
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum v
Toileting v
Berpakaian v
Mobilitas di tempat tidur v
Berpindah v
Ambulasi / ROM v
2
Keterangan
0: tergantung total
1: bantuan petugas dan alat
2: bantuan petugas
3: bantuan alat
4: mandiri
d. Pola eliminasi
BAK : Sebelum sakit, pasien BAK 6x/hari, warna BAK kuning jernih, keluhan
BAK tidak ada, penggunaan alat bantu tidak ada. Selama di rumah sakit pasien
BAK 7x/hari, warna BAK kuning, keluhan BAK tidak ada, penggunaan alat bantu
tidak ada.
BAB : Sebelum sakit pasien BAB 1x/hari biasanya pada pagi hari, warna BAB
kuning kecoklatan, konsistensi BAB padat, keluhan BAB tidak ada dan
penggunaan laksatif tidak ada. Selama di rumah sakit pasien baru BAB 1 kali,
warna BAB kuning kecoklatan, konsistensi padat. Tidak ada keluhan saat BAB.
e. Pola persepsi sensoris
Pasien tidak memiliki gangguan pada kelima fungsi indranya, pasien tidak
menggunakan alat bantu melihat atau pun mendengar. Pasien mampu
berkomunikasi dengan baik menggunakan bahasa indonesia dengan sedikit bahasa
madura.
f. Pola konsep diri
- Citra tubuh : Pasien mengatakan bahwa ia menyukai semua anggota tubuhnya,
pasien merasa semua anggota tubuhnya saat ini adalah yang terbaik untuk
dirinya karena semua merupakan pemberian dari Allah Swt.
- Identitas diri : Pasien merupakan seorang wanita dan juga merupakan seorang
istri dari satu suami, pasien merupakan seorang ibu rumah tangga.
- Peran : pasien adalah ibu rumah tangga, pasien juga menjadi anggota
masyarakat dengan mengikuti kegiatan di masyarakat seperti pengajian.
- Ideal diri : harapan pasien saat ini yaitu ia segera sembuh dan dapat pulang
dari rumah sakit sehingga dapat merawat anaknya dan suaminya kembali.
- Harga diri : pasien mengatakan sangat senang dan bahagia dengan kelahiran
anaknya serta menjadi seorang ibu dari anaknya.
g. Pola hubungan & peran
Sebelum masuk rumah sakit, pasien menjalankan perannya sebagai seorang istri
yang mengurus segala sesuatu di rumah, saat masuk rumah sakit pasien tidak
dapat menjalankan perannya sebagai istri dan ibu rumah tangga karena harus
selalu istirahat dan lebih banyak berbaring di tempat tidur.
Leher
I : leher simetris, tidak tampak jejas, tidak tampak benjolan abnormal
P : tidak teraba tonjolan/massa abnormal, tidak ada pembesaran vena jugularis,
tidak ada nyeri tekan
b. Thorax / Dada
I : dada simetris, tidak ada jejas
P : tidak ada benjolan atau massa, tidak terdapat nyeri tekan
P : suara paru sonor
A : bunyi napas vesikuler, irama teratur
c. Jantung
A : Bunyi jantung murni reguler S1 dan S2, dengan irama reguler dan frekwensi
96x/ menit
d. Pemeriksaan payudara
I : payudara simetris, bersih, tidak ada jejas, hiperpigmentasi pada areola
mamae, puting menonjol
P : payudara teraba tegang, keluar colostrum
e. Abdomen
I : abdomen tampak bersih, tidak ada jejas, tidak tampak massa abnormal,
terdapat striae gravidarum dan linea gravidarum
A : bising usus normal (8 x/menit)
P : abdomen lunak, terdapat nyeri tekan di abdomen bagian bawah, skala nyeri 5
P : suara abdomen timpani
- TFU : 2 jari dibawah pusar
- Kontraksi : baik
- Diastasis Rectus Abdominis : tidak ada
f. Genetalia
I : Edema vulva ( - ) , keputihan berwarna hijau , tidakterpasang DC
g. Punggung
I : tidak ada jejas, tidak tampak benjolan,
P : tidak teraba benjolan, vocal fremitus simetris bilateral
h. Ekstremitas
I : ekstremitas atas dan bawah simetris, tidak ada jejas, tidak tampak benjolan,
terpasan infus Rl 20 tpm ( Macro) pada bagian ektermitas kiri atas, terdapat
edema pada ektermitas bawah.
P : tidak teraba benjolan atau massa
45
44
- Homan Sign -
- Varises -
i. Integumen
I : kulit bersih, warna sawo matang, agak kusam, tidak ada lesi atau jejas
P : tidak teraba benjolan atau massa
11
1) Frekuensi : 3
x 10 menit
2) Durasi : 35
– 40 detik
3) Interval : 30
detik
2 Kala II Tujuan: 1. Observasi TTV 1. Unruk menentukan tindak
2. Mengajarkan klien untuk
DS : Pasien Setalah dilakukan asuhan lanjut
mengejan spontan 2. Memeprmudahkan janin
mengeluh kerawatan selama
3. Pantau penurunan persentasi
lahir
perutnya 1×24jam nyeri dapat
kepala 3. Penurunan perenium
bertambah sakit teratasi KH:
terjadinya penjolan
Do : Pasien 1. Nyeri berkurang
perenium
2. Klien tenang
tampak meringis
3. TTV normal
kesakitan
TD : 130/80 MM/
Hg
RR: 20×/ menit
Temp : 7o C
N : 96×/ menit
HIS :
1) Frekuensi : 3
x 10 menit
2) Durasi : 35
– 40 detik
3) Interval : 30
detik
3 Kala III Tujuan: 1. Pantau TTV 1. Menentukan tindakan
Setela di lakukan asuhan 2. Pantau gejala kekurangan
DS : Pasien selanjutnya
keperawatan selama 1×24 vleme cairan 2. Mengetahui keadaan
mengatakan badan
3. Anjurkan klien minum air
jam Resiko kekurangan umum selanjutya
nya
hangat 3. Untuk menambah stamina
volume cairan dapat
tampak lemas 4. Anjurkan ibu istirahat 4. Untuk memulihajan energi
teratasi dengan
Dan haus yg cukup
KH :
DS : KU pasien 1. Rasa haus
tampak lemah dan berkurang
2. Pasien tidak lemas
bibir kering
TD : 130/80 MM/
Hg
RR: 20×/ menit
Temp : 7o C
N : 96×/ menit
TINDAKAN PERAWATAN
14
CATATAN PERKEMBANG