LAPORAN 

KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. E DENGAN POST PARTUM
NORMAL / spontan

Oleh
Heru dwi saputra
11320024

Universitas Malahayati
Program Studi Ilmu Keperawatan
2014

1
Kasus
Riwayat masuk RS
Klien datang tanggal 11 juni pukul 04.00 WIB mengatakan sudah terasa kenceng-kenceng sejak malam dan sudah keluar lendir sejak pukul
03.00 WIB Klien mengatakan setelah melahirkan merasa tidak nyaman dan nyeri pada daerah vagina dan perineum, klien juga mengatakan
masih bingung karena baru pertama kali melahirkan, klien mengatakan belum tahu cara merawat luka jahitan

Jawab pertanyaan dibawah ini

1. Buat pengakajian post partum contoh kasus diatas

2. Buat diagnosa keperawatan ( min 3 )
3. Buat intervensi berdasarkan diagnosa
4. Buat RTL untuk kasus diatas

2
1. Pengkajian post partum

1. Kasus
Klien datang tanggal 11 juni pukul 04.00 WIB mengatakan sudah terasa kenceng-kenceng sejak malam dan sudah keluar lendir sejak
pukul 03.00 WIB Klien mengatakan setelah melahirkan merasa tidak nyaman dan nyeri pada daerah vagina dan perineum, klien juga
mengatakan masih bingung karena baru pertama kali melahirkan, klien mengatakan belum tahu cara merawat luka jahitan
2. Riwayat Kehamilan Ini
Berapa kali periksa kehamilan : klien mengatakan rutin memeriksakan kehamilan dilakukan setiap bulan pada bidan swasta dan dokter
poli.
Masalah/Keluhan Kehamilan: klien mengatakan selama hamil tidak ada masalah hanya mengalami mual muntah biasa pada awal
kehamilan
3. Riwayat Persalinan Ini

Jenis Persalinan                     : partus spontan

Tgl/Jam                                 : 12 juni 2011/ 21.00 WIB

Jenis Kelamin Bayi                : 1) JK :  P       BB : 3500 gram          PB : 49 cc

Masalah Dalam Persalinan     : Keluar lendir

3
 4. Riwayat Persalinan Yang Lalu

No Tahun Tipe Persalinan Penolong JK BB Lahir Keadaan Bayi Masalah

1. 2000 Curet Dokter    - - Mati -

2. Hamil ini

Pengalaman Menyusui            : belum pernah menyusui                     Berapa lama    : -

5. Riwayat Ginekologi

Riwayat Menstruasi    Menarche : 13 tahun, siklus : 35 hari, Lama : 7 hari,  Keluhan : nyeri haid saat menstruasi hari pertama

Riwayat KB                : Klien mengatakan belum pernah mengikuti program KB

Penyakit Ginekologi   : tidak ada riwayat kanker, tumor, kista, mioma maupun gangguan menstruasi

6. Data Umum Kesehatan Saat Ini

1. Status Obstetrik                      : G2P1A1          Hari Nifas ke   : 0
2. Bayi Rawat Gabung               : ya
3. Keadaan Umum                      : Compos Mentis
4. BB/TB                                     : BB sekarang : 56 kg, BB sebelum hamil : 44 kg, TB : 152 cm
5. Tanda Vital

4
 Tekanan Darah                        : 120/70 mmHg           Nadi    : 80x/Menit

Suhu                                        : 36,30 C                      RR       : 22x/Menit

7. Kepala Leher

No Kepala leher Hasil

.

1. Kepala Bentuk kepala bulat, tidak terdapat luka atau benjolan, rambut

warna hitam, rambut lurus, pertumbuhan rambut merata, kulit
kepala bersih

2. Mata Fungsi penglihatan: tidak memakai alat bantu penglihatan,

konjungtiva tidak anemis/ berwarna merah muda, sklera tidak
ikterik, tidak terdapat secret pada mata, mata simetris antara kiri
dan kanan, lapang pandang normal

3. Hidung            Tidak teraba massa, mukosa lembab, tidak ada polip, tidak ada
deformitas, bersih

4. Mulut Bibir merah dan lembab, tidak ada sianosis, gigi lengkap, tidak
ada stomatitis, tidak menggunakan gigi palsu.

5. Telinga Klien mampu mendengar suara dengan jelas, tidak ada sekret,
letak telinga simetris antara kanan dan kiri, tidak ada nyeri tekan

5
 pada tulang mastoid, warna kulit telinga sama dengan warna
sekitarnya

6. Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada hiperpigmentasi,

tidak ada peningkatan JVP

7. Masalah khusus Tidak ada

8. Dada
1. Jantung dan paru         : denyut nadi normal : 80x/mnt, irama teratur. Paru tidak ada suara tambahan
2. Payudara                     : simetris, tidak ada pembengkakan
3. Aerola mammae          : hitam, bersih
4. Putting Susu                : Menonjol dan bersih, ASI baru keluar sedikit-sedikit
5. Pengeluaran Asi           : Belum lancar

Masalah Khusus                      : -

9. Abdomen
1. TFU                             : 2 jari dibawah pusar              Kontraksi        : keras
2. Kandung kemih                      : kosong
3. Bising Usus                 : (+), peristaltik usus normal

6
 4. Masalah khusus                       : -

11. Perineum dan Genital

1.  Vagina        : Integritas kulit baik, tidak edema dan tidak ada memar

2.   Perineum     : terdapat hecting,                  
 Tanda REEDA : tidak ada kemerahan, ekimosis, terdapat darah,
Kerekatan jahitan : kuat pada area perineum, klien mengatakan masih nyeri.
3. Kebersihan  : Bersih
4.   Lokia          : jenis/warna : Rubra   Jumlah            : 50 cc              Bau      : Anyir
5.   Hemorrhoid            : Tidak ada tanda atau riwayat hemoroid.
6.   Masalah Khusus     : nyeri pada daerah perineum, skala 5, klien terlihat meringis ketika bergerak dan di bersihkan.

10. Ekstrimitas
1. Ekstrimitas atas          : Tidak edema, pergerakan aktif
2. Ekstrimitas bawah      : tidak ada edema, tidak varises
3. Tanda human             : -
4. Masalah khusus          : tidak ada

11. Pola Kebiasaan Sehari-Hari

a. Eliminasi
1. Urin setelah melahirkan          : frekuensi 3x/ hari, warna : kuning jernih khas urin
2. BAB                             :  frekuensi 1 hari sekali, konsistensi : lembek kuning kecoklatan khas feses

7
3. Masalah Khusus          : -

b. Istirahat dan Kenyamanan

1. Pola Tidur                          : Kebiasaan tidur  malam.       Lama   : ±8Jam
2. Pola Tidur Saat Ini              : Malam tidur 7 jam, siang tidur 1 jam                       
3. Keluhan ketidaknyamanan    : ya      lokasi   : tidak nyaman pada daerah perineum dan vagina masih terasa sakit
4. Masalah Khusus                       : nyeri pada daerah vagina, klien mengatakan skala nyeri 5, klien terlihat menyeringai kesakitan
ketika mau duduk dan jalan.

12. Mobilisasi dan latihan

1. Kemampuan mobilisasi           : klien sudah mampu untuk berjalan
2. Keterbatasan mobilisasi          : tidak
3. Latihan yang diberikan           : latihan jalan
4. Masalah khusus                       : -

13. Nutrisi dan Cairan

1. Kebiasaan makan                    : Frekuensi 3x sehari, jenis nasi, lauk pauk, sayur nafsu makan sedang, pantangan tidak ada
2. Asupan cairan                         : Jumlah perhari 6 gelas/hari, jenis air putih,
3. Masalah khusus                       : -

14. Keadaan mental

8
 1. Adaptasi psikologis                 : Klien mengatakan bahagia anak sudah lahir dengan selamat, dan ini merupakan anak pertamanya setelah
dulu mempunyai riwayat kegugurantetapi masih bingung karena baru pertama kali melahirkan.
2. Kehamilan yang direncanakan            : ya
3. Masalah khusus                                   : -
4. Kemampuan menyusui                        : Klien sudah mulai menyusui bayinya meskipun ASI baru keluar sedikit klien dengan telaten
menyusui.
5. Obat yang diminum saat nifas ini       :    Amoxicillin 3x1 (500mg)

Asam mefenamat 3x1 (500mg)

15.   ANALISA DATA

No Data focus Etiologi Masalah

1.        DS : Agen injuri fisik Nyeri akut

a. Klien mengatakan vagina masih

terasa sakit terutama pada luka
jahitan
b. Klien mengatakan mules-mules
c. Klien mengatakan skala nyeri : 5

DO :

a. Kontraksi uterus baik

9
 b. Perut teraba keras
c. Klien tampak menahan nyeri
d. Terdapat laserasi pada tibia
e. Karakteristik nyeri:

P : episiotomi pada perinium

Q : nyeri seperti di sayat dan

ditusuk-tususk

R : daerah vagina

S : skala nyeri 5

 T : nyeri tidak terus menerus

2.        DS : Tindakan hecting  Resti infeksi

a. Klien mengatakan masih takut

untuk membersihkan perineum dan
vaginanya karena masih terasa
nyeri
b. Klien mengatakan belum tahu cara
merawat luka hecting

10
 DO :

a) Terdapat robekan di daerah perineum

b) Terdapat luka hecting pada perinium

c) Tanda vital/reeda (-)

1. TD : 110/70
2. N : 84x/mnt
3. S    : 36,20 C
4. R  : 24x/mnt

3.        DS : Kurangnya sumber Kurang pengetahuan

informasi
a. Klien mengatakan belum tahu
perubahan fisiologis post
melahirkan karena baru pertama kali
melahirkan
b. Klien mengatakan belum tahu cara
membersihkan perinial dan merawat
luka hecting
c. Klien mengatakan masih bingung
mau KB ap setelah melahirkan nanti

11
 karena belum pernah KB

DO : -

12
 2. diagnosa keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan agen injuri biologis
2. Resti infeksi b.d luka hecting, personal hygiene kurang
3. Defisit pengetahuan b.d kurangnya sumber informasi post partum

3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasionalisasi

1. Nyeri berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor vital sign a. Mengetahui tingkat, skala nyeri
dengan agen injuri keparawatan selama 2 x 24 2. Kaji nyeri yang dirasakan b. Dengan posisi yang nyaman,
biologis jam nyeri berkurang/hilang klien dengan cara klien akan merasa nyaman dan
dengan indikator : komprenshif nyeri akan berkurang
3. Kaji skala nyeri yang c. Dengan menggunakan teknik
1. Klien nampak rileks
dirasakan klien relaksasi akan mengurangi
2. Nyeri
4. Anjurkan klien untuk posisi sensasi nyeri yang dirasakan
berkurang/hilang
yang nyaman untuk klien d. Analgetik akan mengurangi rasa
3. Skala 3
5. Ajarkan klien untuk ternik nyeri
relaksasi
6.   Kolabirasikan dengan
dokter obat analgetik

13
2. Resti infeksi b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi tanda dan gejala 1. Mengetahui tingkat resiko
luka hecting, keperawatan selama ± 3x24 infeksi seperti kemerahan, infeksi
personal hygiene jam  resiko infeksi panas, nyeri, tumor, dan 2.  Suhu yang meningkat
kurang terkontrol dengan indikator adanya fungsiolaesa merupakan salah satu tanda
2.  Kaji temperatur klien terjadinya infeksi
A. Tidak ada tanda-tanda
3. Cuci tangan sebelum dan 3.  Mencegah terjadinya infeksi
infeksi (kalor, rubor,
sesudah melakukan tindakan nosokomial
dolor, tumor)
4. Pastikan tehnik perawatan 4. Untuk mencegah adanya
B. Vital sign dalam batas
luka secara tepat (steril) infeksi
normal
5.  Ajarkan klien untuk 5. Mencegah infeksi dari
C. TD : 120/80, N : 60-
membersihkan dan merawat penyebaran ke jaringan sekitar
100, S: 36,5-37,5
luka jahitan atau aliran darah. Pilihan
D. Tidak adanya PUS
pada perineum 6. Kolaborasi dengan team antibiotic tergantung pada
E. Luka jahit pada medis untuk pemberian sensitivitas organisme
perineum baik dan antibiotik penginfeksi.
tidak perdarahan

3. Defisit Setelah dilakukan tindakan a. Kaji tingkat pengetahuan klien a. Untuk mengetahui tingkat

14
 pengetahuan b.d keperawatan selama 2x24 pengetahuan klien
kurangnya sumber pasien menunjukan b. Jelaskan fisiologis post b. Agar klien mendapat informasi
informasi post pengetahuan tentang proses partum, tanda dan gejala serta mengenai kondisinya
partum post partum dengan tanda bahaya post partum c. Agar klien mampu dan mandiri
indikator : c. Jelaskan dan ajarkan cara dalam merawat perineum
merawat perinium d.  Agar klien mendapat informasi
a. Pasien menyatakan
d. Berikan konseling KB yang tepat
pemahaman tentang
e. Beri kesempatan klien untuk
penyakit, kondisidan
bertanya
prognosis
f. Sediakan informasi pada
b.  Pasien mampu
pasien tentang kondisi
melaksanakan prosedur
yang dijelaskan

4. rencana tindak lanjut

15
RTL di RS
a. Pasang infus
b. Pantau keadaan ibu
c. Pantau kesejahteraan / kondisi janin
d. Memberi dukungan kepada ibu dan keluarga
e. Mengobservasi dan mengkaji tingkat,skala dan agen penyebab nyeri
f. Mengobservasi Tanda tanda vital dan observasi luka

RTL di rumah
1. Mengajarkan ibu untuk menjaga kebersihan dan merawat luka bekas jahitan dengan membersihkan menggunakan air sabun.
2. Mengajarkan ibu untuk memandikan bayinya.
3. Mengajarkan ibu tentang cara perawatan payudara.
4. mengajarkan ibu cara merawat tali pusat bayi.
5. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya secara eksklusif sampai usia 6 bulan.
6. Menganjurkan ibu untuk makan makanan dengan gizi seimbang dan menghindari pantangan makan.
7. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang seminggu setelah persalinan dan kembali jika ada keluhan

16