FORMULIR PENDAFTARAN

MAHASISWA PINDAHAN DAN ALIH JENJANG

SEMESTER GANJIL TAHUN AKADEMIK 2020 / 2021
INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL MALANG
PROGRAM STRATA SATU (S-1) DAN PROGRAM DIPLOMA TIGA (D-III)

Petunjuk Pengisian : NIM

1. Diisi dengan huruf balok.

2. Pengisian formulir data harap disesuaikan dengan ijazah.
3. Tanda *) coret salah Satu
4. Pilih Jurusan / Program Studi tidak boleh dipindah (sesuai dengan pilihan yang ditulis di
Blangko Isian)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini mendaftarkan diri sebagai mahasiswa Institut
Teknologi Nasional Malang pada semester ganjil tahun akademik 2020 /2021 dengan
penjelasan sebagai berikut :

I. IDENTITAS CALON MAHASISWA

1. Nama Lengkap : ……………………………………………………….……..
2. NIK : ……………………………………………………….……..
3. Alamat di Malang : Jl. .……..…………………………………………….……..
4. Alamat asal : Jl. .……..…………………………………………….……..
RT. ……….. RW. ………..
5. Kelurahan / Desa : ……………………………………………………….……..
6. Kecamatan : ……………………………………………………….……..
7. Kabupaten/Kota Madya *) : ……………………………………………………….……..
8. Propinsi : ……………………………………………………….……..
9. Kode Pos : ……………………………………………………….……..
10. Telepon / Hp : ……………………………………………………….……..
11. Email : ……………………………………………………….……..
12. Tempat Lahir : ……………………………………………………….……..
13. Tanggal Lahir : ……………………………………………………….……..
14. A g a m a : ……………………………………………………….……..
15. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
16. Warga Negara : ……………………………………………………….……..
17. Golongan Darah : ……………………………………………………….……..
18. Status Sipil : Kawin / belum kawin *)
19. Kartu Perlindungan Sosial : tidak ada ( No. ……………………….. )
20. Nama Perguruan Tinggi Asal : ……………………………………………………….……..
21. Alamat Perguruan Tinggi Asal : ……………………………………………………….……..
22. Jurusan : ……………………………………………………….……..
23. Jumlah SKS yang diperoleh : ……………………………………………………….……..
24. Jumlah SKS yang diakui ITN : ……………………………………………………….……..
II. FAKULTAS DAN JURUSAN YANG DIPILIH
1. Fakultas : FTI / FTSP *)
2. Jurusan / Program Studi : TEKNIK ……………………..…………… S.1 / D.III *)

III. ORANG TUA / WALI

1. Nama ayah / wali : ………………………………………………………….……..
Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………………….……..
Alamat : Jl. ..…………………………………………………….……..
Pendidikan Tertinggi : ………………………………………………………….……..
Telepon / Hp : ………………………………………………………….……..
Pekerjaan : ………………………………………………………….……..
Penghasilan : ………………………………………………………….……..
Nama Instansi : ………………………………………………………….……..
Jabatan : ………………………………………………………….……..
Alamat Instansi : ………………………………………………………….……..

2. Nama ibu kandung : ………………………………………………………….……..

Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………………….……..
Alamat : Jl. ..…………………………………………………….……..
Pendidikan Tertinggi : ………………………………………………………….……..
Telepon / Hp : ………………………………………………………….……..
Pekerjaan : ………………………………………………………….……..
Penghasilan : ………………………………………………………….……..
Nama Instansi : ………………………………………………………….……..
Jabatan : ………………………………………………………….……..
Alamat Instansi : ………………………………………………………….……..

IV. BERSAMA INI KAMI SERAHKAN

1. Surat pindah dan Transkrip dari PTN/PTS asal yang dilegalisir 2 (dua) lembar.
2. Foto copy Ijazah dan Transkrip Akademik D.3 yang dilegalisir 2 (dua) lembar.
3. Foto copy Ijazah SMU/SMK yang dilegalisir 2 (dua) lembar.
4. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar.
5. Foto copy KTP.

V. PERNYATAAN :
Dengan ini saya menyatakan sanggup mentaati segala peraturan dan tata tertib yang
berlaku di ITN Malang.

Malang, ……………….. 20…

Mengetahui
Yang Bersangkutan
Orang Tua / Wali
Pas Foto
3x4

(………………………………..) (……………………………..)