Anda di halaman 1dari 12

TIROID DALAM KEHAMILAN DAN NIFAS

2.1 TIROID DALAM KEHAMILAN


A. Pengertian
Hormon-hormon tiroid yang terdapat di sirkulasi adalah tiroksin (T4)
dan triiodotironin (T3), hanya bentuk bebasnya yang aktif (fT4 dan fT3).
Hormon yang lebih penting adalah fT3 karena lebih mempengaruhi
metabolisme, dibentuk di liver, ginjal, dan otot dan diubah menjadi
fT4 oleh enzim deiodinase. Kebanyakan jaringan termasuk jantung, otak, dan
otot memiliki reseptor spesifik fT3 yang dapat mempengaruhi aktivitas
metabolik dan seluler. Pada keadaan normal, kelenjar hipofisis anterior
memproduksi TSH sebagai umpan balik negatif yang dikendalikan oleh
konsentrasi fT3.
Iodin dari sumber makanan penting dalam proses sintesis pembentukan
hormon tiroid. Dalam beberapa dekade terakhir disebutkan bahwa kelompok
risiko tertinggi kurangnya asupan iodin adalah wanita hamil dan menyusui,
serta anak usia kurang dari 2 tahun yang tidak terimplementasi oleh strategi
iodisasi garam universal.
Gangguan fungsi tiroid selama periode reproduksi lebih banyak terjadi
pada wanita, sehingga tidak mengejutkan jika banyak gangguan tiroid
ditemukan pada wanita hamil1. Pada kehamilan, penyakit tiroid memiliki
karakteristik tersendiri dan penanganannya lebih kompleks pada kondisi
tertentu. Kehamilan dapat mempengaruhi perjalanan gangguan tiroid dan
sebaliknya penyakit tiroid dapat pula mempengaruhi kehamilan.2 Seorang
klinisi hendaknya memahami perubahan-perubahan fisiologis masa kehamilan
dan patofisiologi penyakit tiroid, dapat mengobati secara aman sekaligus
menghindari pengobatan yang tidak perlu selama kehamilan.3

B. Hormon Tiroid Pada Kehamilan


Pada janin iodin disuplai melalui plasenta. Saat awal gestasi, janin
bergantung sepenuhnya padahormontiroid(tiroksin) ibuyangmelewati plasenta
karena fungsi tiroid janin belum berfungsi sebelum 12-14 minggu kehamilan.
Tiroksin dari ibu terikat pada reseptor sel-sel otak janin, kemudian diubah
secara intraseluler menjadi fT3 yang merupakan proses penting bagi
perkembangan otak janin bahkan setelah produksi hormon tiroid janin, janin
masih bergantung pada hormon-hormon tiroid ibu, asalkan asupan iodin ibu
adekuat.3,6
Konsepsi 12 minggu 24 minggu Lahir

Empat perubahan penting selama kehamilan3 (Gambar 1):


1. Waktu paruh tiroksin yang terikat globulin bertambah dari 15 menit
menjadi 3 hari dan konsentrasinya menjadi 3 kali lipat saat usia gestasi 20
minggu akibat glikosilasi estrogen.
2. Hormon hCG dan TSH memiliki reseptor dan subunit alpha yang sama.
Pada trimester pertama, sindrom kelebihan hormon bisa muncul, hCG
menstimulasi reseptor TSH dan memberi gambaran biomekanik
hipertiroid. Hal ini sering terjadi pada kehamilan multipel, penyakit
trofoblastik dan hiperemesis gravidarum, dimana konsentrasi hCG total
dan subtipe tirotropik meningkat.
3. Peningkatan laju filtrasi glomerulus dan peningkatan uptake iodin ke
dalam kelenjar tiroid yang dikendalikan oleh peningkatan konsentrasi
tiroksin total dapat menyebabkan atau memperburuk keadaan defisiensi
iodin.

1
4. Tiga hormon deiodinase mengontrol metabolisme T4 menjadi fT3 yang
lebih aktif dan pemecahannya menjadi komponen inaktif. Konsentrasi
deiodinase III meningkat di plasenta dengan adanya kehamilan,
melepaskan iodin jika perlu untuk transpor ke janin, dan jika mungkin
berperan dalam penurunan transfer tiroksin.

C. Hipotiroid Dan Efeknya Pada Kehamilan


Hormon-hormon tiroid berperan penting dalam perkembangan saraf
selama awal kehamilan. Wanita hamil dan menyusui memerlukan iodin
tambahan. Beberapa makanan segar mengandung iodin (Tabel 1). Dosis yang
dianjurkan adalah 250 mikrogram per hari. Defisiensi iodin berat, jika tidak
diobati dengan baik, merupakan penyebab kerusakan neurologis di seluruh
dunia.2 Sejak tahun 1994, WHO dan UNICEF telah merekomendasikan
Iodisasi Garam Universal sebagai strategi yang aman, murah, dan efektif
untuk memastikan cakupan iodin yang diperlukan bagi semua individu.1
Hipotiroid, baik bermakna maupun subklinis (kadar TSH melebihi batas atas
dengan kadar fT4 yang normal), memiliki efek selama kehamilan dan juga
pada perkembangan janin. Perbedaan sedikit saja pada konsentrasi hormon
tiroid selama kehamilan dapat menyebabkan
Gambar 1 Pengaruh hormon tiroid pada perkembangan neurologis janin
dan waktu terjadinya beberapa tingkat perkembangan yang penting perubahan
signifikan kecerdasan anak. Kadar hormon tiroid yang rendah selama
kehamilan dapat menyebabkan keterlambatan fungsi kognitif verbal dan
nonverbal pada masa awal kanak-kanak, defek psikomotorik, dan bahkan
retardasi mental.
Hipotiroid yang tidak terdiagnosis hingga trimester pertama, berisiko
tinggi penurunan fungsi intelektual dan kognitif bagi anak2. Hipotiroid
berat pada ibu berhubungan dengan kerusakan perkembangan intelektual anak
diduga akibat suplai transplasenta yang tidak adekuat selama kehamilan.
Hipotiroksinemia pada ibu terbukti dapat meningkatkan risiko keterlambatan
fungsi kognitif verbal dan nonverbal pada saat usia awal anak-anak. Kadar

2
TSH ibu pada awal kehamilan tidak berhubungan dengan efek keterlambatan
fungsi kognitif pada anak walaupun merupakan indikator kurangnya fungsi
tiroid ibu selama kehamilan.
Selain itu, terdapat hubungan antara hipotiroid dengan penurunan
fertilitas. Wanita hamil yang hipotiroid memiliki risiko lebih tinggi mengalami
komplikasi obstetrik seperti abortus, lahir mati, anemia, hipertensi dalam
kehamilan, solusio plasenta, perdarahan post partum, dan hipertensi dalam
kehamilan.6,8 Penelitian menunjukkan bahwa preeklamsia pada nulipara
berhubungan dengan risiko hipotiroid subklinis pada kehamilan dan juga
wanita dengan preeklamisa memiliki risiko lebih tinggi mengalami gangguan
fungsi hipotiroid beberapa tahun setelah preeklamsia.9 Walaupun risiko
hipotiroid subklinis belum pasti, terapi pengganti dalam kondisi tersebut tetap
dianjurkan. Dosis pengganti ditambahkan pada awal kehamilan, dan kondisi
eutiroid harus dipertahankan seterusnya. Jenis makanan yang kaya iodin
antara lain ikan air laut (memiliki kandungan iodin 6 kali lebih besar daripada
ikan air tawar), produk susu, dan juga telur.

D. Pengobatan Hipotiroid Pada Kehamilan


Levotiroksin adalah terapi pilihan jika status nutrisi iodin tidak adekuat.
Wanita hamil hipotiroid memerlukan dosis tiroksin lebih besar, dan wanita
yang sudah menerima terapi tiroksin sebelum hamil memerlukan peningkatan
dosis harian, biasanya 30-50% di atas dosis sebelum konsepsi. Pengobatan
sebaiknya dimulai dengan dosis 100-150 mikrogram per hari atau 1,7-2,0
mikrogram per kg beratbadan saat tidak hamil, dengan peningkatan dosis
hingga 2,0-2,4 mikrogram per kg beratbadan saat hamil. Kadar serum fT4 dan
TSH sebaiknya diukur 1 bulan setelah mulai terapi. Tujuan terapi adalah
mencapai dan mempertahankan kadar fT4 dan TSH normal selama kehamilan.
Pengukuran TSH dianjurkan pada wanita dengan faktor risiko gangguan
fungsi tiroid, antara lain:
1. Riwayat hipo atau hipertiroid, PPT (post
2. partum tiroiditis), atau lobektomi tiroid

3
3. Riwayat keluarga dengan penyakit tiroid
4. Wanita dengan goiter
5. Memiliki antibodi tiroid
6. Terdapat tanda dan gejala yang mengarah pada kekurangan dan kelebihan
hormon tiroid
7. Diabetes melitus tipe I
8. Penyakit autoimun lain
9. Infertilitas
10. Riwayat radiasi pada kepala dan leher
11. Riwayat keguguran atau melahirkan prematur

E. Hipertiroid Dalam Kehamilan


Prevalensi hipertiroid di Amerika Serikat diperkirakan sebesar 1%.
Penyebab tersering adalah penyakit Grave, yang 5-10 kali lebih sering dialami
wanita dengan puncaknya pada usia reproduktif. Prevalensi hipertiroid dalam
kehamilan 0,1-0,4%, 85% dalam bentuk penyakit Grave. Sama halnya seperti
penyakit autoimun lain, tingkat aktivitas penyakit Grave dapat berfluktuasi
saat trimester pertama dan membaik perlahan setelahnya; dapat mengalami
eksaserbasi tidak lama setelah melahirkan. Walaupun jarang, persalinan,
seksio sesarea, dan infeksi dapat memicu hipertiroid atau bahkan badai tiroid
(thyroid storm).
Kehamilan, begitu juga hipertiroid adalah kondisi peningkatan laju
metabolisme. Fakta ini menyulitkan mengenali tanda dan gejala tipikal
tirotoksikosis yang biasanya mudah dikenali pada pasien tidak hamil.
Misalnya, gejala seperti amenorea, lemas, labilitas emosi, intoleransi terhadap
panas, mual dan muntah dapat terlihat baik pada pasien hamil dan juga
hipertiroid. Begitu juga tanda-tanda seperti kulit terasa hangat, takikardia,
peningkatan tekanan darah, dan bahkan struma kecil tidak bersifat pasti.
Namun, ada menifestasi yang harus lebih diperhatikan seperti kenaikan berat
badan yang rendah selama hamil dengan nafsu makan baik, adanya tremor,
dan manuver Valsava tanpa akselerasi laju jantung. Mengingat kebanyakan

4
kasus disebabkan oleh penyakit Grave, dicari tanda- tanda oftalmopati Grave
(tatapan melotot, kelopak tertinggal saat menutup mata, eksoftalmos) dan
bengkak tungkai bawah (pretibial myxedema).10 Rendahnya spesifisitas tanda
dan gejala membuat tes laboratorium merupakan alat diagnosis yang paling
baik untuk penyakit tiroid pada ibu hamil.
Mual dan muntah setelah kehamilan 20 minggu jarang ditemukan.
Kondisi muntah harus dibedakan dari kondisi lain yang juga dapat
menyebabkan muntah persisten, seperti hiperemesis gravidarum, gangguan
gastrointestinal (appendisitis, hepatitis, pankreatitis, dan gangguan saluran
empedu), pielonephritis, dan gangguan metabolik lain.
Pemeriksaan laboratorium mencakup kadar keton urin, BUN, kreatinin,
alanin aminotransferase, aspartat aminotransferase, elektrolit, dan tirotropin
(termasuk tiroksin T4 bebas jika tirotropin rendah). Biasanya tirotropin
tertekan pada pasien-pasien hamil karena hCG bereaksi silang dengan
tirotropin dan menstimulasi kelenjar tiroid. Kondisi hipertiroid ini biasanya
hilang spontan dan tidak membutuhkan pengobatan. Kadar T4 dan
tirotroponin pada hiperemesis dapat mirip dengan pasien Grave, akan tetapi
pasien hiperemesis tidak memiliki gejala penyakit Grave ataupun antibodi
tiroid. Jika kadar fT4 meningkat tanpa tanda dan gejala penyakit Grave,
pemeriksaan sebaiknya diulang setelah usia kehamilan 20 minggu.
Pemeriksaan USG sebaiknya dilakukan untuk mendeteksi kehamilan multipel
atau mola hidatodosa.
Tirotoksikosis ibu yang tidak diobati secara adekuat meningkatkan
risiko kelahiran prematur, IUGR, berat badan lahir rendah, preeklamsia, gagal
jantung kongestif, dan IUFD. Pada sebuah penelitian retrospektif, rata-rata
komplikasi berat pada pasien yang diobati dibandingkan dengan yang tidak
adalah: preeklamsia - 7% banding 14-22%, gagal jantung kongestif - 3%
banding 60%, thyroid storm - 2% banding 21%. Sebaliknya pengobatan
thionamide berlebih dapat menyebabkan hipotiroid iatrogenik pada janin.
Pasien dengan kecurigaan hipertiroid membutuhkan pengukuran kadar
TSH, T4, T3, dan antibodi reseptor tiroid. Interpretasi fungsi tiroid harus

5
memperhatikan hubungan dengan hormon HCG yang dapat menurunkan
kadar TSH dan meningkatkan kadar TBG selama kehamilan; kadar serum
TSH di bawah normal tidak boleh dijadikan interpretasi diagnostik hipertiroid
dalam kehamilan. Interpretasi terbaik adalah dengan kadar T3 karena kadar
fT4 juga meningkat pada separuh wanita hiperemesis gravidarum tanpa
hipertiroid.
Hipertiroid subklinis (kadar TSH di bawah normal, kadar fT4 dan T4
dalam batas normal dan tidak ada tanda-tanda hipertiroid) dapat ditemukan
pada hiperemesis gravidarum. Pengobatan kondisi ini tidak berhubungan
dengan perbaikan hasil kehamilan dan dapat memberikan risiko paparan obat
anti tiroid yang tidak perlu terhadap janin.

F. Pengobatan Hipertiroid Dalam Kehamilan


Secara umum, terdapat beberapa modalitas pengobatan hipertiroid
antara lain pendekatan farmakologis, pembedahan, dan juga iodin radioaktif,
masing-masing dengan risiko terhadap kehamilan (Tabel 2). Pada kondisi
hamil, pengobatan iodin radioaktif secara langsung merupakan kontraindikasi
karena meningkatkan risiko abortus spontan, kematian janin intra uterin,
hipotiroid dan retardasi mental pada neonatus.10
Tabel 1 Rata-rata kandungan iodine dalam sampel makanan segar dengan
rentang standar deviasinya (ng/g)4
No. Jenis Makanan Kandungan Iodin
1 Ikan air laut 486 (89-1593)
2 Telur 324 (247-428)
3 Roti 310 (20-815)
4 Susu 124 (59-199)
5 Ikan air tawar 98 (3-408)
6 Gandum 33 (11-47)
7 Unggas 18 (10-169)
8 Daging 17 (2-155)
9 Sayur-sayuran 5 (1-22)
10 Buah-buahan 3 (0,3-13)

6
Tabel 2 Resiko dan komplikasi terapi hipertiroid di dalam kehamilan10
Kondisi/pengo Dampak Fetus Neonatus
batan/ Prosedur Kehamilan
Hipertiroid Keguguran Hipertiroid Hipertiroid
yang tidak Solusio takikardia transien
mendapat plasenta pertumbuhan primer
pengobatan Kelahiran terhambat
adekut preterm
Thioamide Hipotiroid Hipertiroid
Embriopati Transien
Methimazole
Tindakan Keguguran Hipotiroid Hipotiroid
bedah dengan Kelahiran Transien
suplementasi preterm
tiroksin
Propanolol Atrofi IUGR Hipoglikemia
plasenta postpartum
Kelahiran Bradikardia
preterm

Pada ibu hamil, PTU masih merupakan obat pilihan utama yang
direkomendasikan oleh banyak penulis dan pedoman, dianggap lebih baik
karena lebih sedikit melewati plasenta dibandingkan methimazole. Tetapi
telah terbukti efektivitas kedua obat dan waktu rata-rata yang diperlukan untuk
normalisasi fungsi tiroid sebenarnya sama (sekitar 2 bulan), begitu juga
kemampuan melalui plasenta. Penggunaan methimazole pada ibu hamil
berhubungan dengan sindrom teratogenik ‘embriopati metimazole’yang
ditandai dengan atresi esofagus atau koanal; anomali janin yang membutuhkan
pembedahan mayor lebih sering berkaitan dengan penggunaan methimazole,
sebaliknya tidak ada data hubungan antara anomali kongenital dengan
penggunaan PTU selama kehamilan. Namun kadang methimazole tetap harus
diberikan karena satu-satunya pengobatan anti tiroid yang tersedia.
Jika kondisi hipertiroid sudah berkurang, dosis obat anti tiroid juga
harus diturunkan untuk mencegah hipotiroid pada janin. Pada trimester ketiga,
hampir 30% ibu dapat menghentikan pengobatan anti tiroid dan
mempertahankan status eutiroid. Bagi ibu menyusui, kedua jenis obat anti
tiroid dinilai aman karena konsentrasinya rendah di dalam airsusu.

7
Bayiyangmenyusuiibupengkonsumsi obat anti tiroid memiliki perkembangan
dan fungsi intelektual yang normal.
Obat-obat golongan beta bloker untuk mengurangi gejala akut
hipertiroid dinilai aman dan efektif pada usia gestasi lanjut, pernah dilaporkan
memberikan efek buruk bagi janin bila diberikan pada awal atau pertengahan
gestasi. Propanolol pada kehamilan akhir dapat menyebabkan hipoglikemia
pada neonatus, apnea, dan bradikardia yang biasanya bersifat transien dan
tidak lebih dari 48 jam. Propanolol sebaiknya dibatasi sesingkat mungkin dan
dalam dosis rendah (10-15 mg per hari).
Tiroidektomi subtotal dapat dilakukan saat kehamilan dan merupakan
pengobatan lini kedua penyakit Grave. Tiroidektomi sebaiknya dihindari pada
kehamilan trimester pertama dan ketiga karena efek teratogenik zat anestesi,
peningkatan risiko janin mati pada trimester pertama serta peningkatan risiko
persalinan preterm pada trimester ketiga. Paling optimal dilakukan pada akhir
trimester kedua meski- pun tetap memiliki risiko persalinan preterm sebesar
4,5%-5,5%. Tindakan pembedahan harus didahului oleh pengobatan intensif
dengan golongan thionamide, iodida, dan beta bloker untuk menurunkan kadar
hormon tiroid agar mengurangi risiko thyroid storm selama anestesi dan juga
mengoptimalkan kondisi operasi dengan penyusutan struma dan mengurangi
perdarahan.
Indikasi pembedahan adalah dibutuhkannya obat anti tiroid dosis besar
(PTU >450 mg atau methimazole >300 mg), timbul efek samping serius
penggunaan obat anti tiroid, struma yang menimbulkan gejala disfagia atau
obstruksi jalan napas, dan tidak dapat memenuhi terapi medis (misalnya pada
pasien gangguan jiwa).

G. Simpulan
Hormon tiroid berfungsi mengatur aktivitas metabolik dan seluler;
memelihara keseimbangan hormon tiroid dalam batas normal selama
kehamilan sangat penting untuk mencegah dampak buruk. Hipotiroid selama
kehamilan walaupun ringan dapat menurunkan fungsi intelektual anak.

8
Sedangkan hipertiroid dalam kehamilan dapat meningkatkan angka
morbiditas dan mortalitas ibu dan janin. Diagnosis hipertiroid dalam
kehamilan sulit karena gejala sering tumpang tindih dengan gejala kehamilan
pada umumnya dan pengobatannya lebih rumit mengingat efek samping dan
potensi merugikan janin. Sangat dianjurkan memeriksa kadar hormon tiroid
pada ibu hamil yang memiliki gejala penyakit tiroid.

2.2 TIROID DALAM MASA NIFAS


A. Pengertian
Tiroiditis postpartum (postpartum thyroiditis) merupakan kondisi di
mana kelenjar tiroid (kelenjar yang berada di leher) mengalami peradangan
dan pembengkakan setelah melahirkan. Penyakit tiroid ini termasuk salah satu
komplikasi yang bisa terjadi setelah melahirkan. Mayo Clinic mengatakan,
tiroiditis pasca persalinan sering dialami selama beberapa minggu sampai
berbulan-bulan. 
Sebagian besar ibu yang baru melahirkan dan mengalami tiroiditis
postpartum, fungsi tiroid akan kembali normal dalam 12 hingga 18 bulan
setelah adanya gejala. Tetapi beberapa wanita ada pula yang mengalami
komplikasi permanen. Sayangnya untuk mengetahui gejalanya bisa sulit
dikenali karena sering dianggap sebagai stres biasa atau perubahan mood yang
kerap dirasakan ibu pasca melahirkan.

B. Gejala penyakit tiroid yang termasuk tiroiditis postpartum


Nyatanya, tiroiditis postpartum bisa mengarah pada munculnya
hipotiroidisme (tiroid yang kurang aktif) ringan. Namun juga bisa mengarah
pada penyakit tiroid hipertiroidisme (tiroid yang terlalu aktif).
Gejala ringan yang mengarah pada munculnya hipertiroidisme, bisa
dilihat jika mengelami beberapa tibu seperti di bawah ini:
1. Kegelisahan
2. Cepat marah
3. Detak jantung berdebar cepat

9
4. Penurunan berat badan yang wajar
5. Lebih peka pada suhu panas
6. Kelelahan
7. Getaran
8. Insomnia
Tibu dan gejala ini biasanya terjadi satu hingga empat bulan setelah
melahirkan dan bertahan satu hingga tiga bulan. Kemudian, ketika sel-sel
tiroid mulai terganggu, tibu dan gejala tiroid yang kurang aktif
(hipotiroidisme) juga dapat berkembang, seperti:
1. Energi menurun
2. Sensitivitas meningkat terhadap dingin
3. Sembelit
4. Kulit kering
5. Berat badan bertambah
6. Depresi
Tibu-tibu atau gejala ini biasanya mulai dirasakan empat sampai enam
minggu setelah gejala-gejala hipertiroidisme sembuh dan dapat bertahan enam
sampai 12 bulan. Tapi, beberapa perempuan hanya merasakan salah satu
gejala dari hipertiroidisme dan hipotirodisme.

C. Penyebab tiroiditis postpartum


Sampai saat penyebab tiroiditis postpartum masih belum diketahui
secara pasti. Namun, perempuan yang mengalami tiroiditis postpartum
seringkali memiliki tingkat antibodi anti-tiroid yang tinggi pada awal
kehamilan dan setelah melahirkan. Akibatnya, perempuan yang
mengembangkan tiroiditis postpartum cenderung memiliki kondisi tiroid
autoimun yang mendasari setelah melahirkan setelah fluktuasi fungsi
kekebalan tubuh. Kondisi yang mendasari ini tampaknya sangat mirip dengan
tiroiditis hashimoto, di mana sistem kekebalan menyerang kelenjar tiroid.

10
D. Faktor risiko tiroidisme postpartum
Ada beberapa perempuan yang memang lebih rentan atau memiliki
risiko lebih besar mengalami tiroiditis pascapartum apabila mengalami
beberapa kondisi seperti ini :
1. Gangguan autoimun, seperti diabetes tipe 1
2. Riwayat tiroiditis postpartum
3. Antibodi anti-tiroid konsentrasi tinggi
4. Ada riwayat masalah tiroid sebelumnya
5. Riwayat keluarga masalah tiroid
Sementara penelitian lebih lanjut diperlukan, beberapa penelitian juga
menunjukkan hubungan antara tiroiditis postpartum dan depresi postpartum.
Akibatnya, jika Ibu mengalami depresi pascapersalinan, dokter kemungkinan
akan memeriksa untuk melihat bagaimana tiroid Ibu berfungsi.

E. Komplikasi yang bisa terjadi 


Bagi sebagian besar perempuan yang mengalami tiroiditis postpartum,
fungsi tiroid nantinya kembali normal – umumnya dalam kurun waktu 12
hingga 18 bulan setelah dimulainya gejala. Meskipun begitu, beberapa
perempuan yang mengalami tiroiditis postpartum tidak sembuh dari fase
hipotiroid. Akibatnya, mereka mengembangkan hipotiroidisme, suatu kondisi
di mana kelenjar tiroid tidak menghasilkan cukup hormon-hormon tertentu
yang penting bagi tubuh.

F. Pencegahan tiroiditis postpartum


Meskipun kondisi tiroiditis postpartum tidak bisa dicegah, namun Ibu
bisa mengambil langkah-langkah untuk merawat diri sendiri di bulan-bulan
setelah melahirkan. Jika memiliki tibu atau gejala yang tidak biasa setelah
melahirkan, jangan anggap sepele. Terlebih jika memang memiliki faktor
risiko yang lebih tinggi untuk mengalami tiroiditis postpastum, oleh karenanya
jangan lupa untuk konsultasikan dengan tenaga medis terkait tentang
bagaimana cara memantau kesehatan setelah melahirkan.

11