Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan perfusi jaringan an-naml yang berhubungan dengan peningkatan tekanan

intrakranial
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan akumulasi sekret,
kemampuan batuk menurun akibat penurunan kesadaran
3. Resiko pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh yang
berhubungan dengan ketidakmampuan menelan, keadaan hipermetabolik
4. Resiko tinggi trauma yang berhubungan dengan adanya kejang, Perubahan status
mental dan penurunan tingkat kesadaran
5. Nyeri yang berhubungan dengan iritasi lapisan otak
6. Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kerusakan neuromuskular,
penurunan kekuatan otot, penurunan kesadaran perusakan persepsi atau kognitif
7. Gangguan persepsi sensori yang berhubungan dengan kerusakan penerimaan rangsang
sensor, transmisi sensori, dan integrasi sensori.
PERENCANAAN
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan
dengan akumulasi sekret kemampuan batuk menurun akibat
penurunan kesadaran

Tujuan : dalam waktu 3×24 jam setelah diberikan tindakan

jalan napas kembali efektif
kriteria: secara subjektif sesak nafas (-), frekuensi nafas 16-
20 ×/ menit, tidak menggunakan otot bantu nafas, retraksi
ICS (-), ronkhi (-/-), dapat mendemonstrasikan cara batuk
efektif

Intervensi
Kaji fungsi paru, adanya
bunyi nafas tambahan,
perubahan irama dan
kedalaman, penggunaan otot
aksesori, warna dan
kekentalan sputum
Rasionalisasi
Memantau dan mengatasi
komplikasi potensial.
Pekerjaan fungsi pernapasan
dengan interval yang teratur
adalah penting karena
pernapasan yang tidak
efektif dan adanya
kegagalan, karena adanya
kelemahan atau paralisis
pada otot dan diafragma
yang berkembang dengan
cepat.

Atur posisi fowler dan semi Peninggian kepala tempat

fowler tidur menggunakan
pernapasan, meningkatkan
ekspansi dada dan
meningkatkan batuk lebih
efektif
Ajarkan cara batuk efektif Klien berada pada risiko
tinggi jika tidak dapat batuk
dengan efektif untuk
membersihkan jalan nafas
dan mengalami kesulitan
dalam menelan yang dapat
menyebabkan aspirasi saliva
dan mencetuskan gagal
nafas akut

Lakukan fisioterapi dada; Terapi fisik dari membantu

vibrasi dada meningkatkan batuk lebih
efektif

Penuhi hidrasi cairan via Pemenuhan cairan dapat

oral, seperti minum air
putih, dan pertahankan
asupan cairan 2500/hari
mengencerkan mengukus
yang kental dan dapat
membantu pemenuhan
cairan yang banyak keluar
dari tubuh

Lakukan penghisapan lendir Penghisapan mungkin

di jalan nafas diperlukan untuk
mempertahankan kepatenan
jalan nafas menjadi bersih

Resiko cidera yang berhubungan dengan kejang, Perubahan

status mental,dan perubahan tingkat kesadaran

Tujuan: dalam waktu 3×24 jam perawatan klien bebas dari

Cedera yang disebabkan oleh kejang dan penurunan
kesadaran
Kriteria: klien tidak mengalami cedera Apabila terjadi
kejang berulang

Intervensi
Monitor kejang pada tangan,
kaki, mulut, dan otot muka
lainnya
Rasionalisasi
Gambar antri balita sistem
saraf pusat merupakan
evaluasi yang sesuai dengan
intervensi yang tepat untuk
mencegah terjadinya
komplikasi.

Persiapkan lingkungan yang Melindungi client bila

aman seperti batasan kejang terjadi
ranjang, papan pengaman,
dan alat saksen selalu berada
dekat lain
Pertahankan bedrest total Mengurangi resiko jatuh
selama fase akut atau terluka juga vertigo,
sinkop, dan ataksia terjadi

Kolaborasi pemberian Untuk mencegah atau

terapi; diazepam, mengurangi kejang.
fenobarbital Catatan: fenobarbital dapat
menyebabkan respiratorius
depresi dan sedasi

Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari

kebutuhan yang berhubungan dengan ketidakmampuan
menelan, keadaan metabolik

Tujuan: dalam.waktu 5×24 jam setelah mendapat nilai

valensi nutrisi klien terpenuhi
Kriteria: tidak adanya tanda malnutrisi dengan nilai
laboratorium dalam batas normal

Intervensi
Kaji kemampuan klien
dalam menelan, batuk, dan
adanya sekret
Rasionalisasi
Faktor faktor tersebut
menentukan kemampuan
menelan klien dan klien
harus dilindungi dari resiko
aspirasi

Auskultasi bising usus, Fungsi gastrointestinal

amati penurunan atau
hiperaktivitas bising usus
tergantung pula pada
kerusakan otak, bising usus
menentukan respons feeding
atau terjadinya komplikasi
misalnya ileus

Timbang berat badan sesuai Untuk mengevaluasi

indikasi efektivitas dari asupan
makanan

Berikan makanan dengan Menurunkan resiko

cara meninggikan kepala. regurgitasi atau aspirasi

Pertahankan lingkungan Membuat klien merasa aman

yang tenang dan anjurkan sehingga asupan dapat
keluarga atau orang terdekat dipertahankan
untuk memberikan makanan
pada klien