Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju

PS. Diploma IV Kebidanan

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

KALA I
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Nama klien : Ny.D Nama suami : Tn. M
Umur : 26 tahun Umur : 29 tahun
Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Alamat Rumah: Kertamaya 1/4 Alamat Rumah : Kertamaya 1/4
Alamat Kantor : - Alamat Kantor: -

B. Anamnesa pada tanggal : 20 Februari 2019 pukul : 09.30 WIB

Oleh : Bidan
1. Keluhan utama pada waktu masuk
Ibu mengatakan perutnya terasa mulas sejak pukul 05.00 WIB, sudah keluar lendir
bercampur darah serta belum keluar air-air dari vaginanya. Dan ibu mengatakan
ini kehamilan ke-2, melahirkan normal satu kali, dan tidak pernah keguguran.
2. Riwayat kehamilan ini
Riwayat menstruasi
Hari pertama haid terakhir tanggal : 04-05-2018 pasti/tidak
Pergerakan Fetus dirasakan pertama kali UK 20 minggu
Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir : ±10 kali
Tanda – tanda persalinan
His : Ada Sejak : 05.00 WIB
Frekwensi : 3x /10 menit
Lamanya : 35” Kekuatannya : Sedang
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

Pengeluaran pervaginam
Darah lendir, jumlah : ±10 cc warna : putih bercampur kemerah-
merahan
Riwayat Imunisasi TD1 dan TD2 saat hamil pertama
Buang air kecil : 08.20 WIB
Pola makan, minum : 08.00 WIB
Pola tidur : 04.00 WIB
3. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
No Tahun Tempat Usia Jenis Penolong Penyulit Anak
JK BB PB keadaan
persalinan pertolongan kehamilan persalinan kehamilan
dan
persalinan
1 2013 Rumah Aterm Normal Paraji Tidak P 3000 49 hidup
ada
2 Hamil
ini

C. Pemeriksaan
1. Keadaan umum : Normal Kesadaran : Cosmosmentis
Keadaan emosional ( tingkat kecemasan ) : stabil
2. Tanda vital
Tekanan darah : 120/70 mmHg Nadi : 83x/menit
Suhu tubuh : 36,50C RR : 20x/menit
3. Tinggi badan
Berat Badan : 67 kg
Berat Badan Sebelum Hamil : 52 kg
4. Pemeriksaan fisik :
4.1. Muka : kelopak mata : Tidak oedema
Konjungtiva : Tidak anemis
Sklera : Tidak ikterik
4.2. Mulut dan gigi : lidah dan gusi : Bersih dan merah
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

Gigi : Tidak ada caries gigi

4.3. Kelenjar thyroid : pembesaran kelenjar : Tidak ada
4.4. Kelenjar getah bening : pembesaran : Tidak ada
4.5. Dada : Simetris
Jantung : Normal
Paru : Normal
Payudara : pembesaran : Normal
Puting susu : Menonjol
Simetris : Iya
Benjolan : Tidak ada
Pengeluaran : Tidak ada
Rasa nyeri : Tidak ada
Lain – lain : Tidak ada
4.6. Punggung dan pinggang : Normal
Posisi tulang belakang : Normal
Pinggang ( nyeri ketuk ) : Ada
4.7. Ekstremitas atas dan bawah :
Oedema : Tidak ada
Kekakuan otot dan sendi : Normal
Kemerahan : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Refleks : Normal
4.8. Abdomen
Bekas luka operasi : tidak ada pembesaran :sesuai kehamilan
Konsistensi : Lunak benjolan : tidak ada
Pembesaran lien/liver : Tidak ada
Kandung kemih : Kosong
5. Pemeriksaan kebidanan :
5.1. Palpasi uterus
Tinggi fundus uteri : 30 cm
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

Kontraksi : ada/ baik

Fetus : letak : Memanjang Presentasi : Kepala
Penurunan : 2/5 Pergerakan : aktif
Taksiran berat badan janin : 30 - 11 x (155) = 2.945 gram
5.2. Auskultasi :
Denyut jantung fetus : positif
Frekwensi : 142x/menit teratur/tidak
Punctum maximum : terdengar 2 jari disebelah kanan perut ibu
5.3. Anogenital (inspeksi )
Perineum : luka parut : Tidak ada
Vulva vagina : warna : Kemerahan luka : Tidak ada
Fistula : Tidak ada varises : Tidak ada
Pengeluaran pervaginam : Ada warna : kemerahan
Konsistensi : cair jumlah : ± 10cc
Kelenjar Bartholini : pembengkakan : Tidak ada
Anus : Haemoroid : Tidak ada
5.4. Pemeriksaan dalam : pukul : 09.30 WIB oleh : Bidan
Dinding vagina : Tidak ada kelainan
Portio : Tipis Pembukaan servik : 7cm
Posisi portio : Normal Konsistensi lendir : Kental
Ketuban : Utuh Presentasi fetus : Kepala
Penurunan bagian terendah : Ubun-ubun Kecil
Posisi :Kanan
D. Pemeriksaan Laboratorium
Darah : Hb : 13,5 gr/dl
Urine : Protein : (-)
Glukosa : (-)
II. IDENTIFIKASI MASALAH, DIAGNOSA DAN KEBUTUHAN
Tidak ada

III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL ATAU DIAGNOSA LAIN

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

Tidak ada
IV. KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V. PERENCANAAN TINDAKAN
1. Membina hubungan baik dengan ibu dan keluarga serta memberikan inform
consent
2. Lakukan pemeriksaan
3. Jelaskan hasil pemeriksaan saat ini
4. Pemantauan kemajuan persalinan
5. Persiapan ruangan, alat-alat serta obat-obatan
6. Anjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih
7. Ajarkan ibu tekhnik relaksasi
8. Berikan nutrisi dan cairan untuk ibu
9. Anjurkan ibu untuk tidur miring kiri
10. Pendokumentasian
VI. PELAKSANAAN
1. Membina hubungan baik dengan klien dan keluarga serta memberikan inform
consent
2. Menjelaskan hasil pemeriksaan bahwa pembukaannya 7 cm, kondisi ibu dan
janinnya dalam kondisi baik
3. Memantau kemajuan persalinan seperti his, DJJ, nadi, dan suhu setiap 30 menit
sekali serta pemeriksaan dalam 1 jam kemudian atau jika ada indikasi
4. Menyiapkan ruangan, alat-alat partus serta obat-obatan dan pakaian ibu dan bayi
5. Mengajarkan ibu tekhnik relaksasi
6. Memberikan asupan nutrisi seperti makan dan minum
7. Menganjurkan ibu untuk tidur mirin kiri
VII. EVALUASI
1. Ibu dan keluarga mengerti apa yang sudah dijelaskan oleh bidan dan sudah
mengetahui hasil pemeriksaan
2. Hasil pemeriksaan telah didokumentasikan dalam bentuk varney
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

SOAP KALA II
Nama : Ny.D Tanggal : 20 Februari 2019
Umur : 26 tahun Pukul : 11.30 WIB

S : Ibu mengatakan mulesnya semakin kuat, teratur serta ada dorongan ingin meneran
O : Jam : 11. 30 WIB tanda – tanda robekan uteri ada/tidak
His : Frekwensi 4 x / 10 menit, lama : 45 detik
Relaksasi, kekuatan : sedang
Denyut jantung janin :
Frekwensi : 145x/menit teratur/tidak
Jam : 11.30 WIB pemeriksaan dalam, indikasi :
Dinding vagina : normal Portio : tidak teraba
Pembukaan : 10 cm ketuban : utuh
Presentasi : kepala penurun terendah :
1/5
Posisi : UUK kanan depan
Jam : 12.15 WIB Bayi lahir, AS : 8/9 Jenis kelamin : Perempuan
BB : 3600 gram, PB : 50cm

A : Ny.D usia 26 tahun G2P1A0 Partus kala II, janin tunggal hidup intra uterin presentasi
kepala
P:
1. Memberitahuakan ibu bahwa pembukaan sudah lengkap, keadaan janin baik dan
ibu boleh mengedaan saat ada kontraksi yang kuat
2. Menganjurkan ibu untuk memilih possisi meneran yang aman dan nyaman
3. Mencukupi asupan nutrisi pada ibu seperti makan dan minum disela kontraksi
4. Menganjurkan ibu untuk relaksasi
5. Memantau DJJ saat tidak ada kontraksi. DJJ normal 145x/menit
6. Melihat adanya tanda-tanda persalinan kala II seperti adanya dorongan meneran,
tekanan pada anus dan vagina, perineum menonjol, vulva membuka
7. Memastikan perlengkapan bahan alat dan obat-obatan. Sudah lengkap
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

8. Menyiapkan oxytocin 10 IU kedalam partus set. Oxytocin sudah disiapkan

9. Memakai APD lengkap. Sudah dipakai
10. Melakukan amniotomi. Ketuban pecah pukul 11.45 WIB
11. Memimpin ibu untuk meneran ada saat ada his yang adekuat. Ibu meneran dengan
baik
12. Mendekatkan partus set. Partus set sudah disiapkan
13. Memasang kain bersih yang dilipat 1/3 dibawah bokong ibu
14. Memakai sarung tangan DTT
15. Melakukan steneng ketika kepala bayi sudah didepan vulva 5-6 cm dan
melindungi perineum serta bagian atas vulva. Sudah dilakukan
16. Mengecek adanya lilitan tali pusat. Tidak ada lilitan tali pusat
17. Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan
18. Melahirkan bayi dengan tangan biparietal, tarik ke bawah untuk melahirkan bahu
depan tarik ke atas untuk melahirkan bahu belakang
19. Melakukan sanggah susur, tangan kanan menyanggah kepala, lengan dan siku
bayi dan tangan kiri menelusuri punggung kea rah bokong. Bayi lahir spontan
langsung menangis kuat pukul 12.15 WIB JK perempuan, tonus otot kuat,
gerakan aktif
20. Mengeringkan tubuh bayi dan mengambil kain yang basah. Sudah dilakukan
21. Melakukan pengecekan janin kedua. Tidak ada janin kedua
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

KALA III
S: Ibu mengatakan perutnya masih mules dan lemas, serta ibu senang atas kelahiran
bayinya
O : 1. Pemeriksaan umum
 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : Composmentis
 Suhu : 36,6°C, Tekanan darah : 110/80 mmHg
 Nadi : 80x/menit
2. Keadaan kandung kemih : kosong
3. Tinggi fundus uteri : 2 jari dibawah pusat
4. Kontraksi uterus : keras
5. Tanda – tanda pelepasan plasenta : Tali pusat memanjang, semburan darah secara
tiba-tiba, dan uterus globuler
6. Perdarahan : ±100 cc
7. Jam : 12. 25 Plasenta lahir lengkap/tidak lengkap
Ukuran plasenta : panjang : 20 cm, Lebar : 15 cm
Tebal : 3 cm, berat : 500 gram
Kelainan : Tidak ada
Tali pusat : insersi : Simetris panjang : 20 cm
A : Ny.D P2A0 partus kala III
P:
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu baik dan plasenta belum
lahir. Ibu sudah mengetahui
2. Melakukan penyuntikan oxcitosin 10 IU dipaha sebelah kiri secara IM
3. Melakukan penjepitan dan pemotongan tali pusat
4. Melakukan IMD
5. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm. klem sudah
dipindahkan
6. Memeriksan adanya tanda-tanda pelepasan plasenta seperti tali pusat memanjang,
adanya semburan darah, dan uterus globuler
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

7. Melakukan manajemen aktif kala III, seperti :

a. Melakukan PTT
b. Melahirkan plasenta. Plasenta lahir spontan pukul 12.25 WIB
c. Melakukan massase uterus sebanyak 15 kali dalam 15 detik
8. Melakukan pengecekan kelengkapan plasenta dan laserasi. Plasenta lahir
lengkap dan tidak terdapat laserasi
9. Mengecek perdarahan. Perdarahan ± 100 cc
KALA IV
S : Ibu mengatakan sangat bersyukur dengan kelahiran bayinya dan masih merasa lemas
dan perut masih mules
O : Pengkajian
1. Pemeriksaan umum
 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : composmentis
 Suhu : 36,7 °C, Tekanan darah : 110/80 mmHg
 Nadi : 80 x/menit
2. Keadaan kandung kemih : kosong
3. Tinggi fundus uteri : 2 jari dibawah pusat
4. Kontraksi uterus : keras
A: Ny.D P2A0 partus kala IV
P:
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan bahwa plasenta sudah lahir
2. Megajarkan ibu cara melakukan massase uterus dengan gerangan 15 kali selama
15 detik
3. Membersihkan dan memposisikan ibu dengan nyaman.
4. Memastikan kandung kemih kosong
5. Mendekontaminasi alat dengan larutan klorin 0,5% selama 10 menit
6. Memantau kontraksi dan perdarahan pervaginam (4 kali dalam 15 menit pada 1
jam pertama) dan 30 menit sekali pada 1 jam kedua
7. Melakukan pengecekan keberhasilan IMD
8. Menganjurkan ibu untuk memenuhi nutrisinya seperti makan dan minum
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

9. Menjelaskan kepada ibu tanda-tanda bahaya pada ibu nifas seperti, pusing yang
hebat, mata kunang-kunang, pandangan kabur, nyeri ulu hati dank ram perut,
demam, payudara bengkak, kemerahan dan terasa nyeri
10. Mengajarkan ibu tekhnik menyusui yang baik dan benar
11. Memberikan konseling tentang ASI eksklusif dan personal hygiene
12. Melengkapi partograf dan melakukan pemantauan kala IV

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

------------------------------------------------- ----------------------------------------
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA BBL

I. PENGKAJIAN
A. Identitas ( biodata )
1. Bayi
Nama : By.Ny D
Jenis kelamin : Perempuan
Tgl/Jam lahir : 20 Februari 2019 / 12.15 WIB
2. Orang tua
Nama ibu : Ny.D
Umur : 26 Tahun
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kertamaya ¼ Cipaku - Bogor
B. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas sekarang
1. Riwayat kehamilan
a. Pemeriksaan kehamilan
 Triwulan I : 2 kali
Tempat pemeriksaan : Bidan
Keluhan : Mual, pusing
 Triwulan II : 2 kali
Tempat pemeriksaan : Puskesmas
Keluhan : Tidak ada
 Triwulan III : 2 kali
Tempat pemeriksaan : Puskesmas
Keluhan : Pinggang terasa pegal
b. Imunisasi selama kehamilan : 2 kali
c. Penyakit yang diderita selama kehamilan : Tidak ada
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

2. Riwayat kehamilan
a. Persalinan ditolong oleh : Bidan
b. Jenis persalinan ( NA ) : Normal
c. Tempat Persalinan : Puskesmas Cipaku
d. Lama persalinan : 2 Jam
Kala I :-
Kala II : 45 menit
Kala III : 10 menit
e. Masalah yang terjadi selama persalinan : Tidak ada
f. Keadaan air ketuban : Jernih
3. Riwayat nifas
Masalah setelah kehamilan : Tidak ada
C. Pemeriksaan fisik
1. Nilai APGAR 8/9
No Aspek yg dinilai 0 1 2 Waktu
1 5
1 Frekwensi Tdk ada < 100 > 100 2 2
denyut jantung
2 Usaha nafas Tdk ada Lambat Menangis 2 2
Teratur Kuat
3 Tonus otot lumpuh Ekstremitas Gerakan 1 2
fleksi aktif
sedikit
4 Reaksi terhadap Tdk ada Gerakan Menangis 1 1
rangsangan sedikit
5 Warna kulit Biru/pucat Tubuh Seluruh 2 2
kemerahan, tubuh
ekstremitas kemerahan
biru
Menit 1 : menentukan derajat asfiksia untuk menentukan perlu tidaknya tindakan
Menit 5 : menentukan prognosis jangka panjang

2. Antropometri
a. Berat badan : 3600 gram
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

b. Panjang badan : 50 cm
c. Lingkar lengan : 11 cm
d. Lingkar kepala : 34 cm
1. Fronto occipitalis : Tidak dilakukan
2. Mento occipitalis : Tidak dilakukan
3. Sub occipitalis bregmantika: Tidak dilakukan
4. Sub mento bregmantika : Tidak dilakukan
e. Lingkar dada : 33 cm
3. Refleks
 Moro : Positif
 Tonic neck : Positif
 Palmar graps : Positif
 Walking : Positif
 Rooting : Positif
 Sucking : Positif
 Plantar : Positif
 Babinski : Positif
4. Menangis : Menangis kuat
5. Tanda vital
a. Suhu : 36,70C
b. Nadi : 142 x/menit
c. Pernafasan : 22x/menit
6. Kepala
 Simetris : Normal
 Ubun – ubun besar = cembung/cekung : Normal
 Ubun – ubun kecil = cembung/cekung : Normal
 Caput suceddaneum : Tidak Ada
 Cephal hematom : Tidak Ada
 Sutura : Normal
 Luka di kepala : Tidak Ada
 Kelainan yang di jumpai : Tidak Ada
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

1. Ekstremitas
a. Tangan : Simetris
b. Kaki : Simetris
c. Gerakan : Aktif
d. Kuku : Normal
e. Bentuk kaki : Normal
f. Bentuk tangan : Normal
g. Kelainan : Tidak Ada
2. Genitalia
a. Wanita
1. Labia : Labia mayor sudah menutupi labia minor
2. Pengeluaran : Tidak ada
4. Kelainan : Tidak Ada
b. Pria
1. Scrotum : -
2. Testis :-
3. Penis :-
4. Kelainan :-
II. DIAGNOSA KELAINAN
Diagnosa medika : Tidak ada
Masalah dasar : Tidak ada
Kebutuhan dasar : Tidak ada

III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL ATAU DIAGNOSA LAIN

Tidak Ada
IV. KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA
Tidak Ada
V. PERENCANAAN
Diagnosa : By.Ny D Usia 1 Jam Neonatus Cukup Bulan Sesuai Masa Kehamilan
1. Berikan inform consent kepada ibu sebelum melakukan pemeriksaan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

R/ : Untuk adanya persetujuan dari pasien terhadap tindakan yang diberikan oleh
bidan
2. Jelaskan hasil pemeriksaan bayi kepada ibu
R/ : Untuk mengetahui kondisi bayi
3. Pantau keadaan umum dan tanda-tanda vital bayi
R/ : Untuk mengetahui kondisi bayi
4. Berikan salep mata pada kedua mata bayi
R/ : Untuk mencegah terjadinya penyakit pada mata terhadap jejas persalinan
5. Berikan suntikan Vitamin K dengan dosis 0,5cc 1/3 di paha kiri secara IM
R/ : Untuk mencegah terjadinya pendarahan otak terhadap trauma kelahiran
6. Ajarkan ibu untuk menjaga kehangatan bayi
R/ : Untuk mencegah terjadinya hipotermi pada bayi
7. Ajari ibu perawatan tali pusat dengan prinsip bersih dan kering
R/ : Untuk mencegah terjadinya infeksi pada tali pusat
8. Berikan Hb0 setelah 6 jam pemberian vitamin K
R/ : Agar bayi memiliki imun terhadap penyakit hepatitis B
9. Jelaskan cara menyusui yang benar
R/ : Agar ibu mengetahui cara menyui yang benar dan memberikan rasa nyaman
pada ibu dan bayi
10. Jelaskan kepada ibu tentang tanda-tanda bahaya pada bayi baru lahir
R/ : Agar ibu waspada dan mengetahui tanda-tanda bahaya pada bayi baru lahir
11. Dokumentasi hasil pemeriksaan
R/ : Untuk pendokumentasian

VI. PELAKSANAAN
Tanggal : 20 Februari 2019 jam : 13.15 WIB
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

Diagnosa : By.Ny D Usia 1 Jam Neonatus Cukup Bulan Sesuai Masa Kehamilan
1. Melakukan inform consent kepada ibu sebelum melakukan pemeriksaan bayinya
2. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan bayinya baik. Hasil
pemeriksaan
a. Berat badan : 3600 gram
b. Panjang badan : 50 cm
c. Lingkar lengan : 11 cm
d. Lingkar kepala : 34 cm
e. Lingkar dada : 33 cm
3. Memantau keadaan umum dan tanda-tanda vital pada bayi.
a. Keadaan umum : Baik
b. Suhu : 36,70C
c. Nadi : 142x/menit
d. Pernafasan : 22x/menit
4. Memberikan salep mata pada mata kanan dan kiri bayi
5. Memberikan suntikan vitamin K dengan dosis 0,5cc di 1/3 paha bagian kiri
secara
IM
6. Mengajarkan kepada ibu untuk menjaga kehangatan bayinya serta menunda
memandikan bayi selama 6 jam setelah lahir
7. Menjelaskan kepada ibu tanda-tanda bahaya bayi baru lahir seperti demam
(>37,50C), warna kulit kebiruan atau kekuningan, hipotermi/kedinginan (<36,5 0C),
nafas cepat > 60x/menit atau < 30x/menit, tidak mau menyusu, tali pusat memerah
bernanah dan berbau busuk, menghisap lemah
8. Mengajarkan cara menyusui yang benar serta memberitahu ibu agar memberikan
ASI minimal 2 jam sekali serta ASI eksklusif
9. Melakukan pendokumentasian hasil pemeriksaan secara varney

V. EVALUASI
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

Tangaal : 20 Februari 2019 Jam : 13.15 WIB

Diagnosa : By.Ny D Usia 1 Jam Neonatus Cukup Bulan Sesuai Masa Kehamilan
1. Ibu mengerti apa yang telah dijelaskan oleh bidan dan akan melaksanakannya
2. Hasil pemeriksaan telah didokumentasikan dalam bentuk varney

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

------------------------------------------------- ----------------------------------------

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Nama klien : Ny.D Nama suami : Tn. M
Umur : 26 tahun Umur : 29 tahun
Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Alamat Rumah: Kertamaya ¼ Alamat Rumah : Kertamaya 1/4
Alamat Kantor : - Alamat Kantor: -
B. Anamnesa
Pada tanggal : 20-02-2019 oleh : Bidan
1. Keluhan : lbu mengatakan masih lemas dan ingin istirahat
Riwayat persalinan dan kelahiran :
2.1. Jenis persalinan : Normal indikasi : Tidak ada
tanggal : 20-02-2019 pukul : 12.15 WIB
2.2. Jenis kelamin anak yang dilahirkan : Perempuan BB :3600rg PB :50cm
Keadaan anak : Baik
2.3. Proses persalinan
Ketuban : pecah :Amniotomi jam :11.45 WIB menit
Kala I :2 jam : menit
Kala II : jam : 15 menit plasenta lahir
Kala III : jam : 10 menit ukuran tali pusat
Kala IV : Perineum : Tidak ada laserasi Jahitan : Tidak dijahit
Anestesi yang digunakan : Tidak ada

2.4. Jumlah perdarahan

Total : ± 150cc
2.5. Penyulit dan komplikasi
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

Tekanan darah tinggi : Tidak ada

Kejang : Tidak ada
Infeksi : Tidak ada
Lain – lain : Tidak ada
2.6. Tindakan/pengobatan pada masa persalinan : Tidak ada
2.7. Buang air kecil : Normal
2.8. Buang air besar : Normal
C. Pemeriksaan
1. Keadaan umum : Baik
2. Keadaan emosional : Stabil
3. Tanda vital : Normal nadi : 85x/menit
Tekanan darah : 110/80 mmHg suhu : 36,70C
Pernafasan : 21x/menit
4. Payudara : pembesaran : Tidak ada pengeluaran : ASI
5. Uterus
TFU : 2 jari dibawah pusat Kontraksi uterus : Keras
Konsistensi uterus : Posisi uterus : Normal
6. Pengeluaran lochea, warna : Rubra, merah segar Jumlah : 30cc
Bau : Khas Konsistensi : Cair
7. Perineum :Tidak ada laserasi
8. Kandung kemih : Kosong
9. Ekstremitas : oedema : Tidak ada reflek : Normal kemerahan : Tidak ada
D. Pemeriksaan Penunjang
Darah : Haemoglobin : Tidak dilakukan Leukosit : Tidak dilakukan
Urine : Tidak dilakukan
Lain – lain : Tidak dilakukan

CATATAN PERKEMBANGAN
TANGGAL 20-02-2019
ANAMNESA( S )
HARI KE 1
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

KELUHAN TAK
PEMERIKSAAN ( O ) Baik
KEADAAN UMUM Baik
STATUS Stabil
EMOSIONAL
TANDA – TANDA 110/80
VITAL mmHg
SUHU 36,70C
NADI 80x/menit
TENSI 110/80
mmHg
RR 21x/menit
MAMMAE Normal
LAKTASI Baik
ABDOMEN Normal
PERISTALTIK Baik
FLATUS Baik
LUKA OPERASI Tidak ada
PENGOBATAN Tidak ada
FUNDUS UTERI Normal
KONTRAKSI Baik
LOCHEA Rubra
PERINEUM Baik
MIKSI Baik
DEFEKASI Baik
MOBILISASI Baik
II. DIAGNOSA KELAINAN
Diagnosa medika : Tidak ada
Masalah dasar : Tidak ada
Kebutuhan dasar : Tidak ada
III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL ATAU DIAGNOSA LAIN
Tidak ada
IV. KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V. PERENCANAAN
1. Berikan inform consent kepada ibu
2. Beritahu hasil pemeriksaan kepada ibu
3. Ajarkan ibu dan keluarga massase fundus uteri
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

4. Anjurkan ibu untuk makan dan minum serta beristirahat dan belajar mobilisasi
dini (miring kiri dan kanan)
5. Berikan KIE tentang ASI eksklusif dari bayi lahir sampai usia 6 bulan tanpa
makanan tambahan
6. Jelaskan kepada ibu tentang tanda-tanda bahaya pada ibu nifas
7. Anjurkan ibu untuk tetap menjaga personal hygiene yang baik
8. Berikan terapi obat kepada ibu
9. Anjurkan ibu untuk kunjungan ulang
10. Dokumentasi hasil pemeriksaan
VI. PELAKSANAAN
1. Melakukan inform consent kepada ibu
2. Memberitahukan hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dalam kondisi baik
3. Mengajarkan ibu dan keluarga tentang cara masase fundus uteri sebanyak 15 kali
selama 15 detik searah jarum jam
4. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum serta beristirahat dan belajar
moblisasi dini seperti miring kiri kanan
5. Memberikan KIE tentang ASI eksklusif sampai usia bayi 6 bulan tanpa
makanan tambahan apapun selain ASI
6. Menjelaskan kepada ibu tentang tanda bahaya pada ibu nifas seperti perdarahan
yang banyak, kejang, demam tinggi, cairan dari vagina yang berbau, ASI tidak
keluar dan payudara bengkak, keras dan nyeri, serta kulit disekirat payudara
memerah
7. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kebersihan diri terutama vagina seperti
membersihkan daerah vagina dengan bersih dari arah depan kebelakang
8. Memberikan terapi obat kepada ibu yaitu asam mefenatam 3x1, amoxicillin 3x1,
vitamin A 1x1, dan penambah darah 1x1
9. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang pada tanggal 27 februari 2019
10. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan
V. EVALUASI
1. Ibu mengerti apa yang telah dijelaskan oleh bidan serta bersedia untuk
melakukannya
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

2. Hasil pemeriksaan telah didokumentasikan dalam bentuk varney

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

------------------------------------------------- ----------------------------------------

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Langkah I
A. IDENTITAS
Nama klien : Ny.E Nama suami : Tn. A
Umur : 26 Tahun Umur : 30 Tahun
Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : Tidak tamat SD Pendidikan : Tidak tamat SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Alamat Rumah : Rancamaya 2/5 Alamat Rumah : Rancamaya 2/5
Bogor Bogor
Alamat Kantor :- Alamat Kantor :-
B. Anamnesa pada tanggal : 14 februari 2019 pukul : 09.30 WIB
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

Oleh : Bidan
1. Alasan kunjungan saat ini : Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya
2. Riwayat kehamilan sekarang :
 Riwayat menstruasi
HPHT : 02-06-2018 Tp : 09-03-2019 UK : 36 minggu
Lamanya : 7 hari
Haid sebelumnya : Tidak dikaji
Konsistensi : Tidak dikaji
Siklus : 28 hari
 Tanda – tanda kehamilan trimester I
3. Pergerakan fetus dirasakan pertamakali : UK 16 minggu
Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir : ± 10x/hari
4. Keluhan yang dirasakan : Tidak ada
5. Diet/Makan
Makan sehari – hari terdiri dari : nasi, lauk pauk, sayuran, buah-buahan
Perubahan makan yang dialami : pada TM 1 kurangnya nafsu makan karena mual
6. Pola eliminasi
BAB : 1 x sehari
BAK : 5-6x kali sehari
7. Aktifitas sehari – hari
Pola istirahat dan tidur : ± 6 - 7 jam
Seksualitas : tidak dikaji
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
8. Imunisasi TT : TTI : Lengkap
9. Kontrasepsi yang pernah digunakan : tidak ada
10. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
No Tahun Tmpt UK Jenis Penlong Penyulit Anak Riwayat
persalinan persalinan persalinan J BB PB ASI
K
1. 2014 Bidan 39 Normal Bidan Tidak L 3kg 48 Ada
min ada cm
ggu
2. Hamil ini
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

11. Riwayat kesehatan

 Riwayat penyakit yang pernah diderita :
i. Jantung : Tidak ada
ii. Diabetes : Tidak ada
iii. Hipertensi : Tidak ada
iv. HIV : Tidak ada
v. Hepatitis : Tidak ada
vi. Ashma : Tidak ada
vii. Alergi : Tidak ada
viii. Malaria : Tidak ada
ix. Lainnya : Tidak ada
 Prilaku kesehatan
Pengguna alkohol : Tidak pernah
Obat – obatan/jamu yang digunakan : Tidak pernah
Merokok/makan sirih : Tidak pernah
Irigasi vagina : Tidak dilakukan
Ganti pakaian dalam : Iya

12. Riwayat sosial

 Apakah kehamilan ini direncanakan/diinginkan : Iya
 Jenis kelamin yang diinginkan : Laki-laki / perempuan tidak masalah
 Status perkawinan : Sah
Jumlah : 1x Lamanya : 4 tahun lebih
 Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan dan nifas :
Tidak ada
 Riwayat kesehatan keluarga :
a) Jantung : tidak ada
b) Diabetes : tidak ada
c) Hipertensi : tidak ada
d) HIV : tidak ada
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

e) Hepatitis : tidak ada

f) Ashma : tidak ada
g) Alergi : tidak ada
h) Malaria : tidak ada
i) Lainnya : tidak ada
C. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Keadaan emosional : stabil Kesadaran : composmentis
2. Tanda vital :
Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi : 80x/menit
Suhu tubuh : 36,60C RR : 20x/menit
3. Tinggi badan
Berat Badan : 147 cm
Berat Badan Sebelum Hamil : 55 kg
4. Pemeriksaan fisik :
4.1. Kepala : Rambut : Bersih
4.2 Muka : kelopak mata : tidak odema
Konjungtiva : tidak anemis

4.3. Hidung : bersih

4.4 Mulut dan gigi : lidah dan gusi : merah muda dan bersih
Gigi : tidaka ada caries gigi
4.5. Kelenjar thyroid : pembesaran kelenjar : tidak adanya pembesaran tyroid
dan tidak teraba benjolan
4.6. Kelenjar getah bening : pembesaran : tidak ada dan tidak teraba adanya
pembengkakan
4.7. Dada : Simetris
Jantung : Detak jantung terdengar teratur
Paru : Tidak terdengar wheezing
Payudara : pembesaran : Normal
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

Puting susu : Menonjol dan tampak adanya hyperpigmentasi

aerola
Simetris : Iya
Benjolan : Tidak teraba adanya benjolan
Pengeluaran : belum ada pengeluaran ASI
Rasa nyeri : Tidak ada
Lain – lain : Tidak ada
4.8. Punggung dan pinggang : Tidak dilakukan
Posisi tulang belakang : Tidak dilakukan
Pinggang ( nyeri ketuk ) : Tidak dilakukan
4.9. Ekstremitas atas dan bawah : oedema : Tidak ada
Kekakuan otot dan sendi : Tidak ada
Kemerahan : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Refleks : Normal
4.10. Abdomen
Bekas luka operasi : Tidak ada
Pembesaran : Sesuai dengan usia kehamilan
Konsistensi : Lunak benjolan : Tidak ada
Pembesaran lien/liver : Tidak dilakukan
Kandung kemih : Kosong
5. Pemeriksaan kebidanan :
5.1. Palpasi uterus : TFU : 28 cm
Leopold I : Pada fundus teraba bulat, lunak dan tidak melenting
(bokong)
Leopold II : disebelah kiri teraba bagian-bagian terkecil janin yaitu
ekstremitas atas dan bawah, disebalah kanan ibu teraba
memanjang keras seperti papan yaitu punggung
Leopold III : teraba bagian janin bulat, keras dan melenting (kepala)
Leopold IV : Bagian terendah janin sudah sebagian masuk PAP
(Devergen)
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

Kontraksi : Tidak ada

Fetus : Letak : memanjang Presentasi : Kepala
Penurunan : Belum ada Pergerakan : Aktif
Taksiran berat badan janin : 28 – 12 x (155) = 2480 gram
5.2. Auskultasi :
Denyut jantung fetus : (+)
Frekwensi : 142x/menit teratur/tidak
Punctum maximum : Terdengar disebelah bagian kanan perut ibu
5.3. Anogenital (inspeksi )
Perineum : luka parut : Tidak ada
Vulva vagina : warna : kemerahan luka : Tidak ada
Fistula : Tidak dilakukan varises : Tidak ada
Pengeluaran pervaginam : Tidak ada warna : Tidak ada
Konsistensi : - jumlah : Tidak ada
Kelenjar Bartholini : pembengkakan : Tidak ada
Anus : Haemoroid : tidak ada
6. Pemeriksaan Pelvimetri Klinis : Tidak dilakukan

7. Pemeriksaan LAB
 Darah
Hb : 11,8 gr/dl Golongan darah : B+
 Urine : Negatif
Protein : Negatif Reduksi : Tidak dilakukan
 Pemeriksaan penunjang lain : HIV (-), hbsAg (-)

Langkah II ( Interprestasi Data )

 Diagnosa Ibu : Ny.E usia 26 tahun G2P1A0 UK 36 Minggu, presentasi
kepala, intrauterine, tunggal, hidup dengan kehamilan normal
Dasar : KU : baik, Kes : composmentis, TD : 110/80 mmHg , Nadi : 80x/menit,
Suhu : 36,60C, RR : 20x/menit.
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

Pemeriksaan palpasi :
Leopold I : Pada fundus teraba bulat, lunak dan tidak melenting (bokong)
Leopold II :Teraba bagian-bagian terkecil janin disebelah kiri yaitu
ekstremitas atas dan bawah, disebalah kanan ibu teraba memanjang
keras seperti papan yaitu punggung
Leopold III :Teraba bagian janin bulat, keras dan melenting (kepala)
Leopold IV : Bagian terendah janin sudah sebagian masuk PAP (Divergen)
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Konseling tentang persiapan persalinan
 Diagnosa Janin : janin hidup tunggal intra uterin, presentasi kepala
Dasar : TBJ : – 12x (155) = gram, DJJ : (+), frekuensi 142x/menit
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Tidak ada
Langkah III ( Antisipasi Masalah Potensial Atau Diagnosa Lain )
Tidak ada
Langkah IV ( Kebutuhan Terhadap Tindakan Segera )
Tidak ada

Langkah V ( Perencanaan )
1. Bina hubungan baik antara bidan dengan klien dan rasa saling percaya
R/ : dengan membina hubungan baik dengan klien maka bidan akan mudah
melakukan pemeriksaan
2. Berikan inform consent kepada ibu
R/ : agar semua tindakan disetujui oleh ibu dan keluarga
3. Jelaskan hasil pemeriksaan saat ini kepada ibu
R/ : agar ibu mengetahui kondisi dan keadaannya saat ini
4. Jelaskan kepada ibu tentang pola nutrisi
R/ : agar ibu tahu nutrisi apa saja yang baik bagi janin dan ibunya
5. Jelaskan kepada ibu tentang tanda-tanda bahaya pada kehamilan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

R/ : agar ibu bisa mengetahui dan bergerak cepat bila mengalami adanya tanda-
tanda bahaya kehamilan
6. Jelaskan kepada ibu tentang tanda-tanda persalinan
R:/ agar ibu bisa mengetahui dan bisa mempersiapkan segala sesuatu yang
dibutuhkan untuk persalinan
7. Beritahu ibu tentang koseling untuk persiapan persalinan
R:/ agar ibu dan keluarga bisa mendapatkan semua pelayanan yang dibutuhkan
untuk persalinan
8. Beritahu ibu jadwal kunjungan ulang
R:/ untuk mengetahui kondisi ibu dan bayi
9. Dokumentasi hasil pemeriksaan
Langkah VI ( Pelaksanaan )
1. Membina hubungan baik antara bidan dengan klien dan keluarga
2. Memberikan inform consent kepada ibu
3. Menjelaskan hasil pemeriksaan saat ini kepada ibu bahwa usia
kehamilannya sudah memasuki 38 minggu dan janin nya dalam keadaan sehat.
TD : 110/80 mmHg Nadi : 80x/menit, Respirasi : 20x/menit, suhu : 36,6 0C, DJJ :
144x/menit
4. Menjelaskan kepada ibu tentang pola nutrisi yaitu mengkonsumsi
makanan dengan gizi seimbang seperti ada karbohidrat, protein, sayuran, dan
buah-buahan serta minum susu hamil setiap hari
5. Menjelaskan tentang tanda-tanda bahaya pada kehamilan seperti sakit
kepala yang hebat, penglihatan kabur, bengkak pada kaki, tangan dan muka, nyeri
dibagian perut yang kuat, air ketuban keluar sebelum waktunya, dan gerakan janin
tidak aktif
6. Menjelaskan tentang tanda-tanda persalinan yaitu perut mulas teratur,
keluar lendir bercampur darah dan keluar air ketuban dari jalan lahir
7. Memberitahukan ibu tentang persiapan persalinan seperti biaya,
transportasi, tempat persalinan, penolong persalinan, pakaian ibu dan bayi simpan
ditas besar serta pendamping persalinan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

8. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang lagi pada tanggal 27 Februari

2019 atau apabila ada keluhan
9. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan
Langkah V ( Evaluasi )
1. Ibu mengerti apa yang telah dijelaskan oleh bidan dan bersedia datang kembali
untuk kunjungan selanjuntnya atau apabila ada keluahan
2. Hasil pemeriksaan telah didokumentasikan dalam bentuk varney

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

------------------------------------------------- ----------------------------------------

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB

I. DATA SUBJEKTIF
A. IDENTITAS
Nama klien : Ny.D Nama suami : Tn. H
Umur : 23 tahun Umur : 25 tahun
Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan Swata
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

Alamat Rumah: Pamoyanan 1/8 Alamat Rumah : Pamoyanan 1/8

Alamat Kantor : - Alamat Kantor: -
B. Anamnesa
Pada tanggal : 11 Februari 2019 oleh : Bidan
1. Alasan datang : Ibu mengatakan ingin melakukan KB ulang 3 bulan
karena sudah jadwal kunjungan
2. Keluhan : Ibu mengeluh berat badannya selalu naik selama
menggunakan KB suntik
3. Efek samping yang terjadi : Kenaikan berat badan
II. DATA OBJEKTIF
A. Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 100/80 mmHg Nadi : 85x/menit
Pernafasan : 22x/menit Suhu : 36,70C
B. Berat Badan : 58 kg
C. Pemeriksaan Fisik
1. Mata : Konjungtiva merah muda, sclera putih
2. Payudara : Tidak ada benjolan, dan tidak nyeri
3. Ekstremitas : Tangan : Tidak oedema dan tidak ada varces
Kaki : Tidak oedema dan tidak ada varices
III. ANALISA
Ny.D Usia 23 tahun PA Akseptor KB dengan Kb suntik 3 bulan

IV. PENATALAKSANAAN
1. Memberikan inform consent
2. Melakukan pemeriksaan TTV kepada ibu
3. Memberitahukan hasil pemeriksaan bahwa kondisi ibu baik dan bisa dilakukan
penyuntikan KB suntik 3 bulan
4. Mempersiapkan KB suntik 3 bulan
5. Mempersilahkan ibu untuk berbaring ke tempat tidur dan memposisikan ibu
6. Melakukan penyuntikan KB di 1/3 sias – cocygis
7. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang pada tanggal 06 Mei 2019
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

8. Melakukan pendokumentasian

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

------------------------------------------------- ----------------------------------------