Informed Consent

(Persetujuan Responden)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

No. Responden :

Umur :

Alamat :

Setelah diberikan penjelasan oleh petugas dan memahami tujuan dari

pengisian kuesioner ini, maka saya bersedia untuk menjadi responden dalam
penelitian tentang “hubungan dukungan suami, pengalaman kontrasepsi dan
persepsi efek samping terhadap pemakaian KB di BPM “K” Banten Tahun
2019”

Demikian pernyataan persetujuan ini, dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

........................, ...........................2019

Responden

( )
 KUISIONER PENELITIAN
HUBUNGAN DUKUNGAN SUAMI, PENGALAMAN KONTRASEPSI DAN
PERSEPSI EFEK SAMPING TERHADAP PEMAKAIAN KB DI BPM “K”
BANTEN TAHUN 2019

A. Data Responden
a. Pendidikan :
1. TS (Tidak Sekolah)
2. SD-SMP
3. SMA
4. PT/Sederajat
b. Jumlah anak
1. 0 Anak
2. 1 anak
3. 2 anak
4. >2 anak
c. Umur Ibu:
1. <20 tahun
2. 20-35 tahun
3. > 35 tahun
d. Pekerjaan Ibu:
1. Bekerja
2. Tidak bekerja

Berilah tanda silang (X) pada angka yang memiliki jawaban yang sesuai !

A. Metode kontrasepsi

1. Alat kontrasepsi apa yang ibu gunakan (pilih salah satu) ?

1. Kontrasepsi oral (pil)
2. Kontrasepsi suntik
3. Kontrasepsi Implant
4. Kondom
5. IUD (Intra Uterine Devices )
6. Tubektomi
 B. DUKUNGAN SUAMI
Bacalah pertanyaan-pertanyaan berikut ini dengan baik, kemudian berilah tanda
(√) pada pilihan anda.
SS : Sangat Setuju S : Setuju
TS : Tidak Setuju STS : Sangat Tidak Setuju
RR : Ragu-ragu

No Pernyataan STS TS RR S SS
5 4 3 2 1
Dukungan informasional
1. Suami saya memberikan informasi tentang pentingnya
melaksanakan kontrasepsi
2. Suami ikut memberikan bantuan dalam mencari sarana
untuk pemilihan kontrasepsi
3. Suami saya membantu memutuskan untuk kontrasepsi
apa yang terbaik
4. Suami peduli sehingga mencarikan informasi untuk menunda
kehamilan dengan kontrasepsi
5. Suami sudah mengetahui bahwa resiko yang harus di
tanggung dalam menggunakan alat kontrasepsi
Dukungan Nyata
6. Suami memberi uang kepada saya untuk menggunakan
kontrasepsi
7. Suami menemimani saya untuk melakukan konsultasi ke
bidan untuk pemasangan kontrasepsi

8 Suami saya selalu mengantarkan untuk melakukan

pemasangan kontrasepsi
9 Suami saya sangat mementingkan kesehatan keluarga

10 Suami menjamin kesehatan saya dan keluarga

Dukungan emosional
11. Dorongan atau motivasi yang diberikan suami
membuat saya lebih bersemangat untuk melakukan
kontrasepsi
12. Suami saya selalu menghibur bila saya merasa takut dalam
pemeriksaan
13 suami selalu mendukung dan mendorong untuk datang ke
bidan melakukan kontrasepsi
14 Saya akan menerima apa pun hasil dari pemasangan
kontrasepsi
15 Suami merasa nyaman dengan saya melakukan kontrasepsi
 B. PENGALAMAN

Bacalah pertanyaan-pertanyaan berikut ini dengan baik, kemudian berilah tanda (√)
pada pilihan anda.
SS : Sangat Setuju S : Setuju
TS : Tidak Setuju STS : Sangat Tidak Setuju
RR : Ragu-ragu

No Pernyataan STS TS RR S SS
5 4 3 2 1
Pengalaman fisikal
1. Saya memutuskan menggukan kontrasepsi atas dasar informasi
dari orang lain
2. Saya mengetahui dampak dari penggunaan kontrasepsi dari
oranglain
3. Saya mendapatkan saran dari bidan untuk kontrasepsi yang
cocok bagi saya
Pengalaman emosional
4 Saya siap menanggung resiko apapun jika menggunakan
kontrasepsi
5. Saya bertanggungjawab atas pilihan kontrasepsi IUD yang
saya gunakan
6 Saya menggunakan IUD tanpa ada paksaan
7 Setiap wanita berhak menentukan kontrasepsi yang akan
digunakan
Pengalaman intelektual
8 Saya mendukung program pemerintah soal keluarga berencana
untuk itu saya menggunakan kontrasepsi IUD
9 Saya mampu menggali informasi sendiri dengan pengetahuan
saya untuk menentukan kontrasepsi apa yang saya gunakan
10 Kontrasepsi sangat baik untuk mencegah kehamilan jangka
panjang karena kondisi saya yang ingin menunda kehamilan
 C. Persepsi Efek Samping
Bacalah pertanyaan-pertanyaan berikut ini dengan baik, kemudian berilah tanda (√)
pada pilihan anda.
SS : Sangat Setuju S : Setuju
TS : Tidak Setuju STS : Sangat Tidak Setuju
RR : Ragu-ragu

No Pernyataan STS TS RR S SS
5 4 3 2 1
Stimulus atau Rangsangan
1. Keluarga menerima untuk saya menggunakan kontrasepsi
2. Bidan menjelaskan resiko yang terjadi jika saya
menggunakan kontrasepsi yang saya pilih
3. Banyak yang bilang bahwa pemasangan kontrasepsi ada yang
menimbulkan rasa sakit dan efeknya bisa meningkatkan berat
badan
4. Petugas kesehatan menyampaikan tentang kebaikan
kontrasepsi sebagai program keluarga berencana

Registrasi
5. Biarpun pemakaian kontrasepsi itu dapat menimbulkan efek
samping saya tetap menggunakannya
6. Saya tetap memutuskan menggunakan kontrasepsi karena
pertimbangan aspek finansial dan ketidak mampuan dalam
mengurus anak dalam jangka dekat
7. Keyakinan dalam menggunkan kontrasepsi telah tumbuh
karena sulitnya mengurus anak
Interpretasi
8. Saya mendalami dulu kontrasepsi apa yang sebaiknya saya
gunakan

9. Saya memotivasi diri saya untuk menggunakan kontrasepsi

untuk menunda kehamilan
10. Apapun yang terjadi saya tetap ingin menggunakan
kontrasepsi jangka panjang