DINAS KESEHATAN KABUPATEN MESUJI

PUSKESMAS RAWAT INAP SIMPANG PEMATANG

KECAMATAN SIMPANG PEMATANG
jl.lintas timur desa wirabangun kec.simpang pematang kode pos 34698

PERJANJIAN KERJA SAMA / MoU ( MEMORANDUM OF UNDERSTANDING )

PUSKESMAS RAWAT INAP SIMPANG PEMATANG
DENGAN
SMP NEGERI 1 SIMPANG PEMATANG
NOMOR : / /PKM-SP/ /2018

Yang bertanda tangan dibwaah ini :

Nama :

Jabatan :

Unit kerja :

Dalam hal ini bertindak untuk melaksanakan dan mengatas namakan PUSKESMAS RAWAT INAP
SIMPANG PEMATANG yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

Nama :

Jabatan :

Unit kerja :

Dalam hal ini bertindak untuk melaksanakan dan mengatasnamakan SMP NEGERI 1 SIMPANG
PEMATANG yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Dengan tanpa mengurangi ketentuan hukum yang telah disepakati dan disepakati dan
diberlakukan,kedua belah pihak sepakat untuk membuat sebuah perjanjian kerjasama dengan
ketentuan yang sudah disepakati dan diatur dalam pasal-pasal berikut :

1. Maksud dan tujuan di lakukan perjanjian

a. Kami PIHAK PERTAMA sepakat akan memberikan sebuah pelayanan kesehatan kepada
PIHAK KEDUA
b. Kami PIHAK KEDUA sepakat akan menerima pelayanan kesehatan dari PIHAK
PERTAMA
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MESUJI
PUSKESMAS RAWAT INAP SIMPANG PEMATANG
KECAMATAN SIMPANG PEMATANG
jl.lintas timur desa wirabangun kec.simpang pematang kode pos 34698

2. Prosedur pelayanan dan Pelayanan

a. Umum : Pelayanan kesehatan ini akan diberikan diberikan kepada PIHAK KEDUA untuk
seluruh siswa yang berada di sekolah SMP NEGERI 1 SIMPANG PEMATANG dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sepakat untuk
menandatangani perjanjian kerjasama dalam program pelayanan kesehatan ini.
2. Kriteria siswa yang mendapatkan pelayanan kesehatan adalah siswa yang telah
terdaftra di sekolah tersebut.
b. Pelayanan kesehatan : pelayanan kesehatan yang akan diberikan oleh PIHAK PERTAMA
adalah sebagai berikut :
1. Memberikan penyuluhan tentang kesehatan kepada seluruh siswa
2. Memeriksa kesehatan siswa siswi sesuai waktu yang ditentukan
3. Bekerja sama dengan UKS sekolah
4. Menerima siswa siswa yang berobat/berkunjung ke Puskesmas
3. Kewajiban PIHAK KEDUA diantaranya sebagai berikut :
a. Mempersiapkan dan mengirimkan semua data seluruh siswa didik dan dilengkapi dengan
data tinggi badan dan berat badan setiap ajaran baru dimulai.
b. Menyiapkan semua siswa dikelas ketika pelayanan kesehatan akan dilaksanakan
c. Menyiapkan semua peralatan yang dibutuhkan sebelum proses pelaksanaan pelayanan
kesehatan.
d. Menyiapkan sedikitnya 1 orang untuk mendampingi peserta didik selama proses
pemeriksaan kesehatan berlangsung.
4. Tempat Pelaksanan
Pelayanan kesehatan hanya akan dilakukan di aula sekolah ataupun di PUSKESMAS dan
disesuaikan dengan sarana dan prasarana yang sudah tersedia.
5. Waktu Pelaksanaan
Waktu pelaksanaan akan disesuaikan dengan kesepakatan dari kedua belah pihak
6. Tanggungan Biaya
Semua biaya yang dibutuhkan disesuaikan dengan ketentuan yang berlaku
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MESUJI
PUSKESMAS RAWAT INAP SIMPANG PEMATANG
KECAMATAN SIMPANG PEMATANG
jl.lintas timur desa wirabangun kec.simpang pematang kode pos 34698

7. Masa Berlaku Kerja Sama

Kerjasama ini hanya berlaku selama tiga tahun dan dihitung sejak disepakatinya perjanjian
kerjasama ini. Kerjasama ini akan diperpajang jika antara kedua belah pihak tidak ada yang
keberatan.
8. Penyelesaian dan Perselisihan
Jika terjadi sebuah kesalahpahaman selama kerjasama ini berlangsung maka kedua belah
pihak harus setuju untuk menyelesaikan dengan cara musyawarah untuk mencapai kata
sepakat.
9. Aturan Peralihan
Peraturan ini akan ditinjau kembali sebelum batas waktu yang telah disebutkan di dalam pasal
6,bisa dilakukan oleh kedua belah pihak jika ada sebuah perubahan atau revisi kebijkan
pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak.
10. Aturan Penutup
a. Perubahan Ketentuan yang sudah ditetapkan di dalam perjanjian kerjasama ini dapat
dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak yang terkait.
b. Hal-hal yang timbul ketika pelaksanaan akan dimulai, akan diatur nanti dengan
persetujuan kedua belah pihak.

Di buat dan ditandatangani ,

Di Simpang Pematang.,............................2018

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA

PIMPINAN PUSKESMAS RAWAT INAP KEPALA SEKOLAH
SIMPANG PEMATANG SMP NEGERI 1 SIMPANGPEMATANG

INDAR SULISTIYANTI, S.ST, M.Kes .............................................................

Nip.19711007 199012 2 002 Nip.......................................................
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MESUJI
PUSKESMAS RAWAT INAP SIMPANG PEMATANG
KECAMATAN SIMPANG PEMATANG
jl.lintas timur desa wirabangun kec.simpang pematang kode pos 34698