Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERJANJIAN KESEDIAAN ISOLASI MADIRI DIRUMAH

OTG / ODP / PDP - COVID19

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :

Tempat /Tanggal Lahir (UMUR) :

NIK :

Alamat :

No. Hp :

Bahwa SAYA sudah menjalani Screening Covid-19 di RSUD Prof. DR. H. M. Chatib
Quzwain Kab.Sarolangun pada hari ini Hari ...................., Tanggal……………………2020,
dan berdasarkan hasil screening SAYA dinyatakan sebagai
……………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..

Dan SAYA telah mendapatkan edukasi dari Petugas Screening dan telah mengerti tentang :
1. Etika Batuk
2. Kebersihan Cuci Tangan dengan sabun
3. Protokol Isolasi Mandiri di rumah

Dalam hal ini SAYA berjanji bersedia melakukan isolasi mandiri di rumah selama 14 Hari,
terhitung mulai Tanggal............................................. S/D Tanggal
.........................................,dan menjalani prilaku hidup sehat sesuai dengan Edukasi yang
telah diberikan kepada SAYA.

Demikianlah pernyataan ini saya perbuat dengan sebenar-benarnya

Sarolangun, …………………... 2020

Dokter / Petugas Saksi Pasien


Screening

(..........................................) (..................................) (…..…..............................)