Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


PROF. DR. H. M. CHATIB QUZWAIN
Jl. Lintas Sumatera Km. 09 Desa Bukit Telp. (0745) 7392359
Sarolangun – Jambi
Email : rsud.sarolangun07@yahoo.com

SURAT KETERANGAN HASIL SCREENING COVID 19


No. / RSUD / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :


Nama :

NIK :

Tempat /Tanggal Lahir :

Alamat :

Pekerjaan :

dinyatakan sebagai …………………………………………………… dan harus


melakukan isolasi mandiri sejak Tanggal ……………………. s/d Tanggal
……………….……………..
Harap yang berkepentingan maklum

Sarolangun, ………………………… 2020

Petugas Screening

( ……………………………………………. )
PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PROF. DR. H. M. CHATIB QUZWAIN
Jl. Lintas Sumatera Km. 09 Desa Bukit Telp. (0745) 7392359
Sarolangun – Jambi
Email : rsud.sarolangun07@yahoo.com

SURAT KETERANGAN HASIL SCREENING COVID 19


No. / RSUD / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :


Nama :

NIK :

Tempat /Tanggal Lahir :

Alamat :

Pekerjaan :

dinyatakan sebagai …………………………………………………… dan harus


melakukan isolasi mandiri sejak Tanggal ……………………. s/d Tanggal
……………….……………..
Harap yang berkepentingan maklum

Sarolangun, ………………………… 2020

Petugas Screening

( ……………………………………………. )