Anda di halaman 1dari 1

Dr. H.

RIZKI KHAIR
SIP. 190 105 08 116 190619 503 03

Jl. Sumatera Km.18 Sarolangun-Bangko


SURAT KETERANGAN HASIL SCREENING COVID-19

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :...............................................................................

NIK :...............................................................................

Tempat /Tanggal Lahir :...............................................................................

Alamat :...............................................................................

Pekerjaan :...............................................................................

Dinyatakan sebagai………………………........................................dan harus melakukan


isolasi mandiri sejak Tanggal ……………………. s/d Tanggal ……………….……………..
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.

Sarolangun, ………………………… 20

Petugas Screening

Dr. H. Rizki Khair