Anda di halaman 1dari 1

SURAT PESANAN OBAT PSIKOTROPIKA

Nomor SP :

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Shafira Husna Risqan, S.Farm., Apt
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek (APA)
No SIPA : 19941217/SIPA_63.09/2020/2 001

Mengajukan pesanan obat psikotropika kepada :


Nama PBF : .......................................................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................................................
Telepon : .......................................................................................................................................

Jenis obat-obat tertentu yang dipesan adalah :


Bentuk dan
Nama Obat - Obat
No kekuatan Satuan Jumlah Ket
Tertentu
sediaan

           

           

           

           

           

Obat - Obat Tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :


Nama Apotek : Apotek Simulasi Program Keahlian Farmasi
Alamat Lengkap : Jl. Tanjung Baru, Kel. Mabuun, Kec. Murung Pudak, Kab. Tabalong
Surat Ijin Apotek : B. 119/DPMPTSP/500/SIA/I/2019

Murung Pudak, ………………..…


Pemesan

Shafira Husna Risqan, S.Farm., Apt


19941217/SIPA_63.09/2020/2 001