SURAT PESANAN OBAT PSIKOTROPIKA

Nomor SP :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Shafira Husna Risqan, S.Farm., Apt
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek (APA)
No SIPA : 19941217/SIPA_63.09/2020/2 001

Mengajukan pesanan obat psikotropika kepada :

Nama PBF : .......................................................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................................................
Telepon : .......................................................................................................................................

Jenis obat psikotropika yang dipesan adalah :

Bentuk dan
Nama Obat
No Zat aktif kekuatan Satuan Jumlah Ket
Psikotropika
sediaan

             

             

             

             

             

Obat psikotropika tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Apotek : Apotek Simulasi Program Keahlian Farmasi
Alamat Lengkap : Jl. Tanjung Baru, Kel. Mabuun, Kec. Murung Pudak, Kab. Tabalong
Surat Ijin Apotek : B. 119/DPMPTSP/500/SIA/I/2019

Murung Pudak, ………………..………………..

Pemesan

Shafira Husna Risqan, S.Farm., Apt

19941217/SIPA_63.09/2020/2 001