LAPORAN PRAKTIKUM

STUDI KASUS KECELAKAAN KERJA DI PT. KEDAUNG

MEDAN

ANALISA DAN INVESTIGASI KECELAKAAN METODE

PRISMA

Dibuat oleh:

Muhammad Alif Khalimun Wahid , 0519040001

TEKNIK KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA
2020
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Kecelakaan mengakibatkan seseorang mengalami hambatan dalam kegiatan

sehari-hari bahkan dapat berujung pada kematian serta memerlukan biaya yang
cukup besar. Sehingga perlu dilakukan pencegahan untuk meminimalisir
terjadinya kecelakaan. Pada siklus pencegahan kecelakaan, terdapat satu hal
yang penting yaitu bagaimana kita melakukan investigasi kecelakaan yang baik
dan benar untuk mencari faktor–faktor penyebab terjadinya kecelakaan.
Hasil dari pencarian faktor penyebab kecelakaan kemudian dianalisa agar
dapat digunakan untuk merancang program pencegahan kecelakaan kerja agar
nantinya kecelakaan yang sama tidak terulang kembali. Penyelidikan kecelakaan
atau investigasi kecelakaan kerja bertujuan untuk mencari akar penyebab
kecelakaan. Selain itu, investigasi kecelakaan juga digunakan untuk
mengumpulkan bukti dan fakta yang nantinya dapat digunakan untuk
merumuskan solusi dari kecelakaan yang terjadi serta menilai kerugian yang
timbul dari kecelakaan tersebut.
Pada praktikum ini, metode Analisa yang digunakan adalah PRISMA
(Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis).
Metode PRISMA (Prevention and Recovery Information System for Monitoring
and Analysis) merupakan metode analisa kecelakaan yang digunakan untuk
menganalisa suatu kecelakaan dengan meninjau aspek manusia. Tujuan utama
metode PRISMA yaitu membuat database kuantitatif dari sebuah kecelakaan
atau penyimpangan yang terjadi pada suatu industri, yang kemudian dapat ditarik
kesimpulan untuk menentukan tindakan lanjutan atas temuan temuan yang ada
sebagai bentuk penanggulangan serta pencegahan kecelakaan berbasis sistem.
Seperti halnya pada kasus kecelakaan kerja yang terjadi di PT Kedaung
Medan yang lokasinya berada di Tanjung Morawa, kabupaten Deliserdang
dengan jumlah korban meninggal 2 orang. Dari berita di Tribun News
mengatakan bahwa kecelakaan kerja terebut dikarenakan 2 pekerja yang tewas
tersebut tertimpa gerbong lher saat bekerja, oleh karena itu dapat menggunakan
metode analisis kecelakaan PRISMA (Prevention and Recovery Information
System for Monitoring and Analysis) untuk mengetahui penyebab terjadinya
kecelakaan yang sebenarnya terjadi serta menentukan tindakan lanjutan yang
bertujuan untuk mencegah terulangnya kecelakaan dengan penyebab yang
hampir sama.
1.2. Rumusan Masalah

1. Bagaimana penerapan metode PRISMA pada proses analisa kecelakaan di

tempat kerja?

2. Faktor apa saja yang mempengaruhi penerapan metode PRISMA pada

proses analisa kecelakaan di tempat kerja?

3. Rekomendasi apa yang dapat diberikan pada kasus kecelakaan tersebut?

1.3. Tujuan Masalah

1. Memahami penerapan metode PRISMA pada proses analisa kecelakaan di

tempat kerja.

2. Mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi penerepan metode

PRISMA pada proses analisa kecelakaan di tempat kerja.

3. Mampu memberikan rekomendasi yang tepat dan sesuai dengan

kasus kecelakaan tersebut.
 BAB II

DASAR TEORI

2.1. Definisi PRISMA

PRISMA (Prevention and Recovery Information System for

Monitoring and Analysis) merupakan alat yang dapat digunakan
secara terus menerus dan sistematis untuk memantau,
menganalisis dan menafsirkan insiden dan penyimpangan proses.
Metode ini pertama kali dikembangkan oleh oleh Van Der Schaaf
dari Universitas Teknologi Eindhoven (Eindhoven University of
technology) di Belanda. Pada awalnya metode ini dikembangkan
untuk mengelola kesalahan manusia (Human Error) dalam
industri proses kimia, namun sekarang metode ini juga diterapkan
dalam industri baja, produksi energi, serta perawatan kesehatan.
Dalam bidang kesehatan, metode PRISMA digunakan
untuk mengidentifikasi dan menganalisis penyebab kecelakaan
dalam prosedur keselamatan pasien dan untuk merekomendasikan
langkah-langkah untuk meningkatkan perawatan pasien. Motivasi
Van Der Schaaf dalam mengembangkan metode PRISMA adalah
untuk mendukung pengembangan database kuantitatif data
insiden atau kecelakaan. Sumber daya ini digunakan untuk
memandu deteksi dan pencegahan masalah struktural daripada
karakteristik khusus dari insiden individu. Secara umum metode
PRISMA dapat digunakan untuk memeriksa faktor laten (teknis
dan organisasi), kegagalan aktif (manusia) dan faktor lain (yang
berhubungan dengan pasien dan lainnya). Metode ini telah
diterima oleh the World Alliance for Patient Safety dari the
World Health Organization. Fokus awal metode ini pada bidang
keselamatan diperluas guna memberikan pendekatan integral
yang mampu mengelola semua
konsekuensi yang merugikan (keselamatan, kualitas, lingkungan,
dan keandalan), berdasarkan asumsi bahwa serangkaian faktor
penyebab umum bertanggung jawab atas berbagai masalah ini.
Menurut Dye dan Schaaf tahun 2002 menyatakan bahwa
meode PRISMA terdiri dari 7 (tujuh) inti fungsional yaitu
a. Deteksi (Detection), yaitu pengakuan serta pelaporan atas
insiden atau penyimpangan yang terjadi.
b. Seleksi (Selection), yaitu sesuai dengan tujuan
dilakukannya analisa dengan metode PRISMA.
c. Deskripsi (Description), yaitu mencakup semua faktor yang
mempengaruhi terjadinya kecelakaan atau penyimpangan
seperti perangkat keras, manusia, serta organisasi yang
relevan.
d. Klarifikasi (Classification), yaitu melakukan klasifikasi
berdasarkan model perilaku manusia (human behaviour
model).
e. Komputasi (Computation), yaitu analisis statistik dari
database besar insiden untuk mengungkap (pola) faktor
penyebab terjadinya kecelakaan atau penyimpangan.
f. Interpretasi dan implementasi (Interpretation and
Implementation), yaitu terjemahan dasil statistik kedalam
tindakan korektif serta pencegahan yang tepat untuk
mengurangi hingga mencegah timbulnya potensi kecelakaan
atau kegagalan yang dapat terjadi.
g. Evaluasi (Evaluation), yaitu mengukur efektivitas dari
tindakan lanjutan atas temuan yang ada setelah
penerapan dilakukan.
Dari ketujuh inti tersebut membentuk kerangka sistem
manajemen hampir gagal seperti yang dikembangkan oleh Van
Der Schaaf.
2.2. Tujuan PRISMA
Tujuan utama metode PRISMA (Prevention and Recovery
Information System for Monitoring and Analysis) adalah
membuat database kuantitatif dari insiden dan penyimpangan
proses, yang kemudian dapat ditarik kesimpulan untuk
menyarankan atau memberikan rekomendasi tindakan lanjutan
atas temuan temuan yang ada dengan maksimal. Tindakan
lanjutan ini dapat membantu tidak hanya dalam pencegahan
kesalahan dan kesalahan, namun juga untuk mempromosikan
faktor pemulihan serta memastikan tindakan korektif tepat waktu.
PRISMA menggunakan kecelakaan aktual namun jarang dan
kejadian nyaris celaka yang banyak tersedia untuk mencapai hal
ini. Menurut Snijders dkk tahun 2015 PRISMA juga berguna
untuk memfasilitasi pengembangan dan evaluasi strategi
pencegahan berbasis sistem.

2.3. Komponen Utama PRISMA

Berdasarkan buku yang berjudul Failure in Safety Systems :
Metode Analisis Kecelakaan Kerja oleh Dewi Kurniasih tahun
2020, pendekatan PRISMA terdiri dari komponen utama sebagai
berikut, yaitu :
a. Metode deskripsi insiden atau rekonstruksi menggunakan
Pohon Penyebab (The Causal Tree incident description
method).
b. Menggunakan Model Klasifikasi Eindhoven (ECM) guna
mengidentifikasi faktor faktor penyebab kegagalan sistem
(The Eindhoven Classification Model (ECM) of System
Failure).
c. Menerapkan matriks Klasifikasi / Tindakan (The
 Classification/Action Matrix).

2.4. Tahapan PRISMA

Menurut Schaaf dan Habraken tahun 2005, PRISMA terdiri
dari tiga tahapan, yaitu:
STEP 1. Incident Description
Pada tahap ini insiden atau penyimpangan digambarkan
dengan menggunakan pohon sebab akibat (causal tree). Pohon
sebab akibat (causal tree) memberikan representasi visual dari
insiden tersebut dan oleh karena itu dapat digunakan untuk
mengidentifikasi faktor-faktor yang mendasari, keadaan, dan
keputusan yang berkontribusi pada peristiwa tersebut. Di bagian
atas pohon sebab akibat (causal tree), terdapat “Top Event”
sebagai alasan mengapa suatu kejadian perlu dianalisis. Dibagian
bawah Top Event terdapat 2 sisi yang berbeda yaitu failure side
dan recovery side. Di bawah Top Event terdapat penyebab
langsung (direct cause) yang ditulis dengan urutan logis dan
kronologis. Sehingga diketahui penyebab dasar atau akar
penyebab (root cause) dari sebuah Top Event (Schaaf dan
Habraken, 2005). Setelah akar penyebab diidentifikasi, maka
dapat digunakan sebagai acuan pandangan mengenai bagaimana
sistem bekerja serta dalam pengambilan solusi sebagai bentuk
tindak lanjut atas temuan yang ada.
Berdasarkan buku yang berjudul Failure in Safety Systems :
Metode Analisis Kecelakaan Kerja oleh Dewi Kurniasih tahun
2020 dalam mengidentifikasi akar penyebab pada causal tree
berlaku dua aturan berhenti (Stop Rules), yaitu:
a. Berkenti memperluas pohon sebab akibat (causal tree) jika
tidak ada lagi fakta objektif yang dapat dikemukakan.
b. Berhenti mencari penyebab ketika batas sistem dilewati,
 yaitu ketika tindakan yang menyertai berada di luar
jangkauan pengaruh organisasi.

Gambar 2.1 Stuktur Pohon Sebab Akibat (Causal Tree)

Berdasarkan pohon sebab akibat (causal tree) pada gambar 2.1 terdapat
dua
gate, yaitu:
a. AND-gate
AND-gate menunjukkan bahwa penyebab yang ada di
bawahnya pasti berkontribusi pada insiden yang berada di
atas gate. Semua penyebab yang langsung terhubung ke
 "AND-gate" diperlukan untuk mewujudkan insiden yang
berada diatas gate. Jika salah satu penebab dibawah gate
tidak terjadi maka insiden diatas gate juga tidak akan terjadi.
b. OR-gate
OR-gate menunjukkan bahwa penyebab yang berada di
bawahnya mungkin berkontribusi pada insiden yang berada
di atas gate. Jika salah satu penyebab dibawah gate tidak
terjadi, maka insiden diatas gate masih mungkin terjadi.

Insiden hasil dari kombinasi banyak penyebab teknis, organisasi

dan manusia. 'root cause', yang ditemukan di bagian bawah
pohon sebab akibat (causal tree), merupakan hasil dari step
pertama PRISMA, serta merupakan masukan untuk step kedua
Classification of Cause.

STEP 2. Classification of Causes

Akar penyebab terjadinya suatu insiden yang telah
diidentifikasi pada step 1 diklasifikasikan pada salah satu
kategori model klasifikasi Eindhoven (The Eindhoven
Classification Model / ECM). Terdapat 2 jenis error yaitu:
a. Active failure
Tindakan tidak aman atau unsafe act yang dilakukan oleh
seseorang yang berhubungan secara langsung dengan sistem.
Tindakan serta keputusan mereka dapat megakibatkan
penyimpangan yang mempengaruhi keselamatan. Terdapat
tiga tingkatan perilaku, yaitu skill-, rule-, dan knowledge-
based behavior atau biasa disebut SRK-model.
b. Laten condition
Kondisi laten “resident patogen” yang timbul dari keputusan
yang dibuat oleh pihat terkait dalam hal ini adalah
 manajemen perusahaan. Keputusan tersebut memberikan
efek secara tidak langsung dan berdampak pada keamanan di
masa yang akan datang. Terdapat dua jenis yaitu technical
dan organizational.
Dalam Model Klasifikasi Eindhoven(The Eindhoven
Classification Model / ECM) baik kegagalan aktif dan kondisi
laten ditangani. Kegagalan aktif diwakili oleh kesalahan manusia
(Human Error). Bagian manusia dari model didasarkan pada
SRK-model. Rasmussen telah mengembangkan model dasar
kesalahan manusia berdasarkan tiga tingkat perilaku, yaitu:
a. Prilaku berbasis keterampilan (Skill-based beaviour)
Melibatkan tugas "automatic" yang membutuhkan sedikit
atau tanpa perhatian sadar selama pelaksanaan
b. Prilaku berbasis aturan (Rule-based beaviour)
Melibatkan penerapan aturan atau skema yang ada untuk
mengelola situasi yang sudah dikenal
c. Prilaku berbasis pengetahuan (Knowledge-based beaviour)
Melibatkan penerapan secara sadar dari pengetahuan yang
ada untuk pengelolaan situasi baru atau situasi yang belum
dikenal

Model klasifikasi Eindhoven (The Eindhoven Classification

Model / ECM) menghilangkan dua jenis kesalahan laten yaitu
technical dan organizational. Kesalahan teknis (technical) terjadi
saat ada masalah berkaitan dengan barang fisik seperti peralatan,
instalasi fisik, perangkat lunak, bahan, label, dan formulir.
Kesalahan organisasi (organizational) terjadi saat ada masalah
berkaitan dengan protokol dan prosedur, mengembangan
pengetahuan, prioritas manajemen, dan budaya atau pendekatan
kolektif untuk keselamatan dan risiko.
Gambae 2.2 Eindhoven Classification Model (ECM)

Factor teknis dan organisasi sering berkontribusi pada

penyimpangan laten serta akan dipertimbangkan pertama kali saat
mengklasifikasikan akar penyebab (root cause) masalah pada
aspek manusia.
Gambar 2.3 Kategori ECM

Tidak hanya dalam kasus yang celaka, namun dalam

kasus yang nyaris celaka juga dapat diidentifikasi faktor
pemulihan (recovery factors). Untuk klasifikasi factor
pemulihan dapat digunakan kode klasifikasi berikut:
Gambar 2.4 Klasifikasi pemulihan

Setiap bagian dari human, technical, organisational, patient-

relater, unclassifiable dibagi menjadi 2 golongan yaitu planned
dan not planned. Kategori planned artinya tindakan sudah
dilakukan namun masih terjadi kecelakaan kerja. Sedangkan not
planned artinya belum ada perencanaan seingga saat terjadi
kecelakaan dianggap lazim, contohnya tidak adanya SOP.

STEP 3. Structural Measures for Improvement

Kode klasifikasi yang sudah ditentukan pada step kedua
dimasukkan kedalam database. Akar penyebab (root cause) yang
paling sering menjadi terlihat dalam profil PRISMA. Profil
PRISMA adalah representasi grafis dari akar penyebab semua
insiden atau insiden tertentu saja. Yang dimaksud dengan
classification / action matrix memberikan dukungan guna
menentukan tindakan yang paling efektif. Menurut Dye dan
Schaaf tahun 2002, kelas tindakan dibedakan menjadi beberapa
jenis yaitu :
a. Teknologi / Peralatan (Technology / Equipment), mendesain
ulang perangkat keras, perangkat lunak atau bagian
antarmuka dari sistem peralatan atau mesin.

b. Prosedur (Procedures), menyelesaikan atau meningkatkan

prosedurmformal dan non formal guna melaksanakan tugas
dengan efisien dan aman.
c. Informasi dan Komunikasi (Information and
 Communication), melengkapi serta meningkatkan sumber
informasi dan struktur komunikasi yang ada di tempat kerja.
d. Pelatihan (Training), meningkatkan Kembali program
pelatihan untuk keterampilan serta bidang yang
dibutuhkan di tempat kerja.
e. Motivasi (Motivation), meningkatkan kepatuhan sukarela
terhadap peraturan yang secara umum berlaku di
perusahaan dengan menerapkan prinsip modifikasi
perilaku positif
f. Escalasi (Escalation), menangani masalah yang ada pada
tingkat organisasi atau structural perusahaan yang lebih
tinggi.
g. Refleksi (Reflection), mengevaluasi sikap para
pekerja saat ini mengenai keselamatan.

Gambar 2.5 Classification/Action matrix

Kolom “Motivation”, “NO” diisikan sebanyak tiga kali
dikarenakan hal ini merupakan kesalahan umum manajemen
untuk memotivasi karyawan dalam upaya mencegah terjadinya
penyimpangan dalam aspek pengetahuan dan keterampilan.
 PRISMA-Medical merupakan metode analitis untuk sistem
lengkap untuk belajar dari insiden: efek dari tindakan yang telah
diambil setelah analisis PRISMA sebelumnya dapat dinilai
dengan membandingkan perubahan aktual dalam analisis
PRISMA berikutnya dengan perubahan yang diprediksi.

BAB III

METODOLOGI PENELITIAN

3.1 Studi Kasus dari Internet

TRIBUNNEWS.COM, MEDAN - Dua pekerja PT Kedaung Medan di Tanjung Morawa Kabupaten
Deliserdang tewas akibat mengalami kecelakaan kerja, Kamis (16/4/2020).
Informasi yang dikumpulkan, kedua orang pekerja itu yakni Supriono warga Desa Buntu Bedimbar
dan Sukarman warga Desa Bangun Rejo.
Sejumlah pekerja menyebut, kedua rekannya tewas tertimpa gerbong lher tempering di perusahaan
tersebut.
Namun, polisi masih menyelidiki lebih jauh penyebab tewasnya kedua pekerja itu.
Kedua korban sempat dibawa ke Rumah Sakit Grand Med Lubukpakam namun setelah sampai
rumah sakit nyawa keduanya tidak bisa terselamatkan.
Isak tangis keluarga pun pecah begitu melihat orang yang mereka sayangi sudah tidak bernyawa di
ruang IGD rumah sakit.
Kapolsek Tanjung Morawa, AKP Sawangin yang dikonfirmasi mengaku pihaknya masih
mengumpulkan keterangan dari pihak perusahaan.
Kapolsek mengatakan, peristiwa nahas yang dialami oleh korban terjadi sekira pukul 09.00
WIB.
"Iya meninggal dua orang. Kita sedang cek dulu ke lokasi kejadian ini. Kalau korbannya sudah
dibawa ke Rumah Sakit Grand Med Lubukpakam," ujar Sawangin.
Rekan kerja dan keluarga korban tampak berkumpul di depan gedung RS Grand Med
Lubukpakam.
Mereka tidak menyangka kejadian ini bisa dialami oleh kedua korban.
Selama ini kedua korban dinilai sebagai orang yang baik. Isak tangis keluarga karyawan PT
Kedaung Medan pecah saat tiba di Rumah Sakit Grand Med Lubukpakam Kabupaten Deliserdang,
Kamis (16/4/2020).
Saat tiba di rumah sakit, keluarga sudah mendapatkan kabar bahwa dua orang pekerja itu sudah meninggal dunia. Ke

Bahkan Mira yang merupakan anak pertama korban tampak menangis ter
"Tadi aku sedang kerja sebenarnya terus dikabarin sama kawan. Dibilang
Mira merupakan anak pertama korban, sedangkan Ifan anak kedua.
Saat itu Ifan tampak lebih tabah dari pada Mira.
Korban meninggalkan tiga orang anak dan satu orang istri.
"Terkejut saya tadi, dapat kabarnya dari adik mamak. Dia tadi bilang kalau
Ia menyebut begitu mendapat kabar bapaknya sudah di rumah sakit ia pu
Pada saat mendapat kabar ia sedang berada di rumah neneknya.
"Sempat pulang dulu tadi lari. Baru selanjutnya ke sini memastikan bagaim

Artikel ini telah tayang di dengan judul BREAKING NEWS: Dua Pekerja P
Kerja, Editor: Dewi Agustina

Langkah Analisis
Asumsi Tambahan
A. Manajemen
- Pihak perusahaan tidak memberikan APD yang sesuai standar atau tidak adanya
penggantian terhadap APD yang rusak.
- Manajemen kurang detail dan teliti dalam melakukan inspeksi terhadap
mesin-mesin produksi.
- Kurang peringatan kepada para pekerja untuk mengutamakan keselamatan
kerja, baik secara lisan maupun tulisan seperti berupa poster atau slogan.
B. Pekerja Keseluruhan
- Kurangnya kesadaran para pekerja terhadap keselamatan pada saat bekerja.
- Para pekerja kurang memperhatikan/peduli terhadap keadaan sekitar dan
mesin-mesin yang ada.
- Para pekerja tidak segera melaporkan apabila terdapat
mesin/peralatan/ APD yang rusak.
C. Korban
- Saat bekerja korban dalam keadaan tidak fokus.
- Korban mengabaikan prosedur kerja mesin tersebut/lalai dalam
mengoperasikan mesin yang akan digunakan.
- Korban tidak menggunakan APD yang sesuai.
D. Supervisor
- Saat proses kerja/proses produksi berjalan, supervisor tidak ada di tempat
kerja.
- Supervisor tidak memantau pekerjaan pekerjanya.
- Supervisor tidak memberikan pelatihan kepada pekerja terkait pekerjaan
mereka masing-masing dan terkait K3.
- Supervisor membiarkan mesin yang rusak tetap bekerja atau tidak
mengganti/memperbaiki mesin yang rusak.
E. Teman Pekerja
- Teman pekerja tidak saling mengingatkan untuk menggunakan APD yang
sesuai.
- Teman pekerja tidak saling mengingatkan untuk bekerja dengan fokus.

3.2.2 Diagram Alur Kejadian

Semua pekerja telah tiba di lokasi tempat kerja termasuk kedua korban

Semua pekerja menggunakan APD sesaat tiba di lokasi tempat kerja

A
 A

Supriono dan Sukarman dengan pekerja lainnya melakukan briefing dan doa namun tanpa ada safety b

Setelah berdoa, kedua korban dengan pekerja lainnya memulai melakukan pekerjaann
masing-masing

Terjadinya Kecelakaan Kerja

Supriono dan Sukarman mengalami kecelakaan sekitar pukul 09.00 WIB yang disebabkan oleh tertim
Badan kedua korban tertimpa jatuhan gerbong lher tempering

Hal ini mengacu pada Permenaker No. 38 tahun

2016

Pekerja lain melaporkan bahwa ada terjadinya kecelakaan kerja kepada atasannya

Kurang lebih satu jam setelah mendapat laporan tersebut, kedua korban dibawa ke R
Grand Med Lubukpakam

Sayangnya sesampainya di RS Grand Med Lubukpakam nyawa kedua korban tidak dapat terse

3.2.3 Faktor Pemicu Langsung

Berdasarkan dengan kronologi yang sudah dijelaskan sebelumnya,
bahwa badan korban (Supriono dan Sukarman) tertimpa gerbong lher. Dimana
gerbong lher ini sangat berat karena cukup besar wujudnya, objek tersebut sangat
keras permukaannya dan objek tersebut terdapat di atas. Sehingga, jika
mengalami error sedikit maka risikonya akan bisa fatal serta akan sangat berbahaya dan
menjadi sumber potensi terjadinya kecelakaan kerja. Terlebih lagi, mesin ini berada di
atas. Jadi setiap terdapat trouble maka akan sangat besar kemungkinan
terjadinya kecelakaan. Maka dari itu, jika terjadi masalah pada mesin/alat yang
digunakan, segera untuk lakukan perbaikan biar tidak akan terjadi hal-hal yang
tidak kita inginkan.

 Energy Source : mesin/alat gerbong lher mengalami error

  Hazard Material : Permukaan gerbong lher yang keras dan memiliki
massa yang begitu cukup berat serta berada diatas para pekerja bekerja.

3.2.4 Faktor Pemicu Tidak Langsung

Suatu kegiatan atau kondisi yang secara tidak langsung dalam

pelaksanaannya dapat berisiko menimbulkan kecelakaan. Kecelakaan ini dapat
ditimbulkan karena adanya Unsafe Actions dan Unsafe Condition.
a. Unsafe Action
 Korban bekerja dalam keadaan tidak fokus.
Hal ini merupakan perilaku yang sangat harus dihilangkan karena dapat
mengakibatkan kejadian kecelakaan kerja. Yang dampaknya tidak hanya
menyebabkan kerugian material, tetapai juga dapat menyebabkan kerugian non
material. Seperti halnya yang dialami oleh korban yaitu meninggal dunia.
Sehingga hal ini menyebabkan kerugian yang sangat besar bagi korban dan
perusahaan.
 Korban tidak memakai APD yang sesuai standar.
Penggunaan APD (Alat Pelindung Diri) sangatlah penting karena APD
bertujuan untuk melindungi tubuh dari potensi bahaya yang ada guna
mencegah kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja (PAK).

 Tidak mengecek mesin atau alat sebelum dipakai. Pengecekan pada mesin
saat sebelum melakukan proses produksi juga sangat penting. Karena bisa saja
terdapat beberapa bagian mesin yang rusak saat hendak dipakai.
b. Unsafe Condition
 Komponen mesin pada gerbong lher terdapat masalah.
Kerusakan salah satu atau lebih komponen mesin dapat menyebabkan mesin
tersebut tidak berjalan/beroperasi secara maksimal. Selain dapat mengurangi
masa pakai, hal ini juga dapat membahayakan pekerja. Bisa saja seperti tiba-
tiba mesin berjalan sendiri atau bahkan bagian-bagian mesin tersebut lepas
saat dijalankan. Ini dapat membahayakan pekerja karena bisa saja pekerja
tersebut terluka akibat terkena lemparan bagian- bagian mesin yang lepas atau
mesin berjalan sendiri ketika pekerja tidak sadar/tidak mengetahui.
 Tidak adanya inspeksi berkala.
Dilakukannya inspeksi K3 secara berkala ini sangatlah penting. Karena
 inspeksi diperlukan untuk menemukan sumber-sumber bahaya yang
mengakibatkan kecelakaan dan segera menentukan tindakan perbaikan untuk
mengendalikan bahaya tersebut.

3.2.5 Penyebab Dasar

Penyebab dasar (basic cause) adalah kuantitas dan kualitas sumber daya
potensial yang ada di masyarakat misalnya manusia, pendidikan, ekonomi,
lingkungan, organisasi, dan teknologi. Penyebab Dasar (Basic Causes), terdiri
dari 2 faktor yaitu :
A. Faktor manusia/personal (personal factor)
- Tidak fokus saat bekerja.
- Kurangnya kesadaran untuk mengutamakan keselamatan kerja.

- Lemahnya pemahaman terhadap prosedur kerja yang berlaku.

B. Faktor kerja/lingkungan kerja (job work environment factor)
1) Dari segi manajemen
- SOP yang ditetapkan kurang aman dan efektif.
- Kurangnya pengawasan pada saat proses produksi berlangsung.
- Inspeksi yang dilakukan kurang detail dan teliti.
- Kurang mengingatkan kepada para pekerja terkait keselamatan.
- APD yang disediakan tidak sesuai standar atau tidak mengganti APD yang
rusak.
2) Dari segi supervisor
- Supervisor tidak ada di lokasi kerja saat proses produksi berlangsung.
- Tidak memberikan safety briefing melainkan hanya berdoa bersama saja.
- Kurangnya pemantauan yang dilakukan oleh supervisor.
- Tidak adanya pelatihan bagi para pekerja.
- Membiarkan mesin yang touble tetap beroperasi.
3) Dari segi lingkungan kerja/pekerja keseluruhan
- Kurangnya kepedulian dan perhatian para pekerja terhadap lingkungan
sekitarnya.
- Kesadaran akan keselamatan yang kurang dalam diri setiap pekerja.
- Para pekerja tidak segera melaporkan mesin yang touble.
 BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

4.1. Hasil

4.1.1. Cause Tree

4.1.2. Bagan ECM
 4.1.3. Action Matrix Table

Classification Technologi Procedures Information & Training Motivation Escalation Reflection

code / Communication
Equipment
T-EX
TD
TC X
TM
O-EX X
OK X
OP X X
OM X
OC X
H-EX X
HKK X
HRQ
HRC X X X
HRV
HRI X
HRM X X
HSS X X
HST
PRF
X
4.2. Pembahasan

4.2.1. Akar Permasalahan

Pada kasus kecelakaan kerja yang terjadi di pabrik importir PT Kedaung

Medan Industrial Ltd., di Lubukpakam, Tanjung Morawa, Kabupaten
Deliserdang yang tetap beroperasi meskipun mesin mereka mengalami masalah
yang mengakibatkan gerbong lher tempering mengalami gagal proses dan akhir
jatuh ke bawah mengenai pekerja yang berada di bawah gerbong lher tersebut,
hal ini dipengaruhi karena pekerja tidak memiliki kompetensi atau pengetahuan
yang cukup mengenai pengoperasian mesin di perusahaan. Selain itu kurangnya
kepedulian dari pihak manajemen dan pekerja, sehingga terdapat mesin yang
mengalami masalah akan tetapi tetap aja dilakukannkan proses produksi, yang
menyebabkan terjadinya kecelakaan kerja yaitu gerbong lher tempering jatuh
yang menimpa pekerja yang berada di bawahnya. Terjadinya kecelakaan kerja
tersebut dikarenakan pihak perusahaan tidak memiliki peraturan dan SOP
mengenai bagaimana cara pengoperasian peralatan dan mesin dengan benar serta
aman. Kemudian faktor lainnya yaitu perusahaan tidak melakukan inspeksi
secara berkala sehingga saat terjadi kerusakan pada peralatan atau mesin pihak
manajemen tidak mengetauinya.

4.2.2. Rekomendasi
Rekomendasi yang sesuai serta dapat dilakukan dengan tujuan agar
kecelakaan yang terjadi di PT Kedaung Medan Industrial Ltd., tidak terulang
kembali dengan penyebab yang hampir sama. Berikut rekomendasi yang dapat
dilakukan:
I. Basic Cause
a. Management policy
1) Perusahaan membuat peraturan mengenai kewajiban untuk
menggunakan APD bagi pekerja saat beraktivitas di tempat kerja.
2) Perusahaan membuat peraturan serta SOP yang jelas mengenai
tata cara pengoperasian mesin dan bagaimana cara yang benar
saat maintenance termasuk cara membongkar mesin.
b. Personal factor
1) Pihak manajemen perusahaan mengadakan kegiatan pelatihan
kepada para pekerja tentang tata cara penggunaan serta
pengoperasian mesin dengan aman dan benar serta kemungkinan
atau potensi bahaya apa saja yang dapat terjadi di tempat kerja
yang dikelolah oleh supervisor.
2) Pihak manajemen perusahaan memberikan training pada pekerja
yang baru masuk.
3) Melakukan koordinasi yang baik dari manajemen dengan pekerja,
dengan cara membahas keadaan terakhir di setiap unit, kendala,
serta potensi kegagalan apa yang dapat terjadi di pekerjaannya.
4) Supervisor melakukan Safety Briefing sebelum melakukan
pekerjaan yang berisi tentang bagaimana cara bekerja khususnya
cara pengoperasian mesin dengan benar dan aman.
5) Supervisor melakukan penilaian risiko atau potensi bahaya yang
dapat timbul di area kerja atau dengan membuat hazard checklist.
6) Memasang CCTV di area agar supervisor dapat tetap mengawasi
kegiatan di perusahaan meskipun tidak sedang berada di area
kerja.

c. Environment factor
Perusahaan harus dapat menyediakan APD yang sesuai standar
seperti safety helmet, safety shoes, safety gloves, baju bengkel dan
ear plug.

II. Indirect Cause

a. Unsafe Acts

1) Perusahaan membuat peraturan mengenai kewajiban untuk

menggunakan APD bagi pekerja saat beraktivitas di tempat
kerja serta menyediakan APD yang diperuntukkan kepada
pekerja.
2) Pihak manajemen perusahaan mengadakan kegiatan pelatihan
kepada para pekerja tentang tata cara penggunaan serta
pengoperasian mesin dengan aman dan benar serta kemungkinan
atau potensi bahaya apa saja yang dapat terjadi di tempat kerja
yang dikelolah oleh supervisor.
b. Unsafe Conditions
1) Pihak manajemen memberikan sosialisasi mengenai cara bekerja
 dengan aman sebelum kegiatan di perusahaan dimulai seperti
safety briefing.
2) Pihak manajemen perusahaan memberikan pelatihan kepada
pekerja mengenai tata cara penggunaan serta pengoperasian
mesin dengan aman dan benar.
3) Perusahaan melakukan inspeksi secara berkala.

III. Direct Cause

a. Energy sources
1) Perusahaan membuat peraturan mengenai kewajiban untuk
menggunakan APD bagi pekerja saat beraktivitas di tempat
kerja serta menyediakan APD yang diperuntukkan kepada
pekerja.
2) Perusahaan melakukan maintenance untuk pengaman pada
mesin gerbong lher.
3) Perusahaan melakukan inspeksi secara berkala.

b. Hazardous materials
1) Perusahaan melakukan maintenance untuk pengaman pada
mesin gerbong lher
2) Perusahaan melakukan inspeksi secara berkala.

4.2.3. Rekomendasi 5 Piramida (Sesuai Hirarki Pengendalian)

Rekomendasi yang sesuai dengan hirarki pengendalian bahaya serta
dapat dilaukan dengan tujuan agar kecelakaan yang terjadi di PT Kedaung
Medan tidak terulang kembali dengan penyebab yang hampir sama.
Berikut rekomendasi yang dapat dilakukan.

a) Eliminasi
Tidak dapat dilakukan karena dapat menghambat atau
mengganggu pekerjaan atau aktivitas produksi yang berlangsung
di PT. Kedaung Medan. Selain itu, juga tidak ada struktur mesin
atau satu mesin yang dapat dihilangkan, karena saat mesin
dihilangkan maka kegiatan produksi tidak bisa berjalan.

b) Substitusi
 Substitusi dapat dilakukan dengan mengganti elemen
pengaman pada mesin sehingga dapat berfungsi Kembali. Dengan
demikian saat mesin beroperasi dapat aman sehingga tidak
terputus.

c) Rekayasa Teknik
Rekayasa Teknik dapat dilakukan dengan melakukan
tindakan maintenance pada keseluruhan mesin yang ada di
perusahaan secara berkala. Maintenance dapat dilakukan setelah
melakukan inspeksi pada keseluruhan perusahaan serta
didapatkan temuan temuan menyimpang. Maintenance harus
dilakukan hingga benar benar selesai, sehingga mesin benar-benar
dalam keadaan siap digunakan. Untuk memastikan hal tersebut
maka harus dibuat daftar maintenance, tanggal target selesai,
beserta penanggungjawab maintenance di setiap bagian.

d) Rekayasa Administrasi
Rekayasa Administrasi dapat dilakukan dengan hal-hal berikut.
 Evaluasi mengenai hasil kinerja para pekerja secara berkala,
kemudian hasil evaluasi dijadikan bahas untuk memberikan
arahan untuk pekerja.
 Perusahaan membuat SOP yang mewajibkan seluruh
pekerja untuk menggunakan APD saat berada di tempat
kerja.
 Pihak manajemen perusahaan melakukan pengadaan APD
yang sesuai bagi pekerja yaitu safety helmet, safety shoes,
safety gloves, baju bengkel dan ear plug atau earmuff.
 Memberika training pada pekerja baru yang berisi mengenai
pengenalan perusahaan, keadaan perusahaan terkini, syarat
syarat yang harus dipatuhi selama beraktivitas di tempat
 kerja, serta cara menghadapi jika terjadi keadaan berbahaya
di tempat kerja.

 Supervisor memberikan Safety Talk atau Safety Briefing

kepada pekerja sebelum bekerja serta saat perjantian shift
untuk memberitahukan mengenai keadaan terkini area kerja,
cara bekerja dengan mengutamakan keselamatan serta
potensi bahaya apa yang dapat timbul di area kerja.
 Manajemen perusahaan mengadakan pelatihan kepada
pekerja mengenai pengoperasian mesin dengan benar dan
aman.
 Perusahaan membuat peraturan serta SOP yang jelas
mengenai tata cara pengoperasian dan maintenance mesin.
 Memasang CCTV pada area kerja sehingga saat supervisor
tidak berada di area kerja tetap bisa melihat keadaan di
tempat kerja atau dengan merekrut supervisor tambahan
untuk menggantikan tugas supervisor utama jika sedang
tidak berada di tempat kerja.

e) Alat Pelindung Diri

Penggunaan alat pelindung diri harus digunakan oleh seluruh
pekerja yang beraktivitas di PT. Kedaung Medan. Alat Pelindung
Diri yang digunakan yaitu safety helmet, safety shoes, safety
gloves, baju bengkel dan ear plug atau earmuff.
 Daftar Pustaka
Cho Dye, J. & Schaaf, T. V. d., 2002. PRISMA as a quality tool for promoting
customer satisfaction in the telecommunications industry. Reliability
Engineering & System Safety, Volume 75, pp. 303-311.

Galen, L. S. v. et al., 2016. Delayed Recognition of Deterioration of Patients in

General Wards Is Mostly Caused by Human Related Monitoring Failures: A
Root Cause Analysis of Unplanned ICU Admissions. PLOS ONE, Volume
11, pp. 1-14.

Johnson, C., 2003. Failure in Safety-Critical Systems: A HANDBOOK OF

INCIDENT AND ACCIDENT. Scotland: s.n.

Kasalak, Ö., Yakar, D., Dierckx, R. A. & Kwee, T. C., 2020. Patient safety in nuclear
medicine: identification of key strategic areas for vigilance and
improvement. Nuclear Medicine Communications, Volume 41, pp. 1111-
1116.

Kurniasih, D., 2020. Failure in Safety Systems : Metode Analisis Kecelakaan

Kerja.Sidoarjo: s.n.

Ratriwardhani, R. A., 2020. ANALISIS KECELAKAAN KERJA DENGAN

MENGGUNAKAN METODE HFACS PADA PT. X. Medical Technology
and Public Health Journal, Maret, Volume 4, pp. 79-90.
Schaaf, T. v. d. & Habraken, M., 2005. PRISMA-Medical A brief description
Eindhoven University of Technology Faculty of Technology Management
Patienr Safety Systems. s.l.:s.n.

Snijders, C. et al., 2009. Feasibility and reliability of PRISMA-Medical for specialty-

based incident analysis. BMJ Quality & Safety, Volume 18, pp. 486-491.

Tribunnews.com. 2020. Breaking News : Dua Pekerja PT. Kedaung Medan Tewas
akibat Kecelakaan Kerja.
https://www.tribunnews.com/regional/2020/04/16/breaking-news-dua-
pekerja-pt-kedaung-medan-tewas-akibat-kecelakaan-kerja.
Lampiran

LAMPIRAN I : PERATURAN
MENTERITENAGAKERJA NOMOR :
03/MEN/1998

TANGGAL : 26 FEBRUARI 1998

LAPORAN KECELAKAAN
FORMULIR BENTUK 3

KK2 A

ib dilaporkan dalam 2 x 24 jam TUK KK or KLUI 23456638

setelah terjadinya kecelakaan 2A or kecelakaan : 008
rima tanggal : 16 April 2020
i oleh Petugas Kantor Departemen Tenaga Kerja) :
or Agenda JAMSOSTEK : 8746676121
ama Perusahaan PT. Kedaung Medan Industrial Ltd. :-
lamat dan Nomor Telepon Lubuk Pakam Km. 18,5, Tanjung Morawa, e Pos: 20362 Telp: -
Deli Serdang, Sumatera Utara
nis Usaha Importir
omor Tenaga Kerja L:-
omor Pendaftaran (Bentuk KKI) -
omor Akte Pengawas -
ama Tenaga Kerja Supriono dan Sukarman KPA : -
lamat dan Nomor Telepon Tanjung Morawa e Pos: 20362 Tlp : -
empat dan Tanggal Lahir Deli Serdang
nis Pekerjaan/Jabatan Pekerja
nit/Bagian Perusahaan Operator
Tempat Kecelakaan Unit mereka bekerja
Tanggal Kecelakaan 16 April 2020 : 09.00 WIB
. 4. Uraian Kejadian Kecelakaan Korban berada dibawah gerbong lher, kemudian )-
1. Bagaimana terjadinya kecelakaan gerbong lher temperirng jatuh dan menimpa ) -
mereka
2. Jenis pekerjaan waktu kecelakaan Operator
Saksi yang melihat kecelakaan Pekerja lainnya (sutejo)
. 4.a. Sebutkan : mesin, pesawat, instalasi, Gerbong Lher Tempering )-
alat proses, cara kerja, bahan atau
lingkungan yang menyebabkan
kecelakaan.
b. Sebutkan : bahan, proses, Pengoperasian Gerbong Lher Tempering )-
lingkungan, cara kerja, atau sifat
pekerjaan yang menyebabkan
penyakit akibat kerja.
kibat kecelakaan Terrtimpa Gembong Lher Tempering
Akibat yang diderita korban Meninggal dunia Sakit Luka-luka
b. Sebutkan bagian tubuh yang sakit Kepala dan Badan korban
Sebutkan jenis penyakit akibat Meninggal Dunia
erja
- Jabatan/Pekerjaan Karyawan
- Lama bekerja 8 jam per hari
Keadaan penderita setelah Meninggal Dunia
pemeriksaan pertama
.
erobat jalan mbil bekerja Tidak bekerja
irawat di : meninggal dunia umah Sakit kesmas iklinik
lamat:
 6. Nama dan alamat dokter/tenaga Pak dokter Samsul, di Lubuk pakam
medik yang memberikan pertolongan
pertama (dalam hal penyakit yang
timbul karena hubungan kerja, nama
okter yang pertama kali
mendiagnosa)
7. Kejadian di tempat kerja yang Jatuhnya Gerbong Lher Tempering
membahayakan keselamatan dan
kesehatan kerja (misal: kebakaran,
peledakan, rubuhnya bagian
onstruksi bangunan, dan lain-lain).
8. Perkiraan kerugian a. meninggalnya 2 pekerja
a. waktu (dalam hari/orang) b. Rp200.000.000
b. material
pah tenaga kerja 5000000

a. Upah (upah pokok dan tunjangan) 4000000

. Penerimaan lain-lain 000000
Jumlah a + b 000000
Kecelakaan dicatat dalam Buku
Kecelakaan pada No. Unit -
Kecelakaan lain-lain yang perlu
-
*) Jika perlu dapat ditambah Dibuat
dengan
sesungguhnya

Sumari 16 April 2020

Sudenu
Nama dan tanda tangan pimpinan perusahaan

(asumsi) Jabatan (asumsi) Tanggal

Laporan kecelakaan ini dikirim:

 Warna Putih, Merah dan Merah Jambu ke Kandep

 Tenaga Kerja setempat
 Warna Kuning untuk arsip perusahaan
 Warna Hijau dan Biru Penyelenggara / PT. JAMSOSTEK (Persero)
 (Persero Jamsostek)

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal 26 Februari
1998

MENTERI TENAGA KERJA

ttd

Drs. Abdul Latief

LAMPIRAN II : PERATURAN MENTERI TENAGA KERJA NOMOR:
03/MEN/1998

TANGGAL : 26 FEBRUARI 1998

LAPORAN PEMERIKSAAN DAN

PENGKAJIAN KECELAKAAN
KERJA

KANDEP TENAGAKERJA : Deli Serdang NO 023

KANWIL DEPNAKER : Sumatera Utara KLUI : 2009

I. DATA UMUM:

A. Identitas Perusahaan

1. Nama Perusahaan : PT. Kedaung Medan Industrial

2. Alamat Perusahaan : Tj. Morawa, Deliserdang, Sumut

3. Alamat Pengurus : Tj. Morawa, Deliserdang, Sumut

B. Informasi Kecelakaan

1. Tempat, Tanggal. Jam Kecelakaan : PT. Kedaung Medan. 16 April 2020,

09.00 WIB

2. Sumber Laporan : Laporan Pekerja Lainnya

3. Tanggal Diterima Laporan : 16 April 2020

4. Tanggal Perneriksaan : 16 April 2020

5. Atasan Langsung Korban : Pak Huda

6. Saksi-saksi : Sutejo

C. Lain-Lain

1. P2K3 / Ahli K3 : Ada / Tidak*)

2. KKB/PP : Ada / Tidak*)

3. Program Jamsostek : Ada / Tidak*)

4. Unit Kerja SPSI : Ada / Tidak*)

5. Jumlah Tenaga Kerja : Ada / Tidak*)

6. Asuransi lainnya : Ada / Tidak*)

 II. DATA
KORBAN
A
1. Jumlah orang

Laki-laki orang A1

Perempan orang A2

2. Nama Supriono mur : 40 tahun

Sukarman mur : 42 tahun

*)

3. Akibat kec: Mati :2 orang

Luka berat :0 orang

Luka ringan :0 orang

Tanpa Korban :0 jam orangyang

hilang Jumlah kerugian : Rp. 200.000.000

4. Bagian Tubuh yang cedera

a. Badan dan Kepala

b. *)

III. FAKTA YANG DIDAPAT

1. Kondisi Yang Berbahaya

a. Jatuhnya gerbong Lher

b. Gagalnya pengoperasian Mesin Gerbong

c.

d.
 PER.03/MEN/1998

2. Tindakan Yang Berbahaya

a. Bekerja di bawah mesin Gerbong Lher

b.

c.

d.

dan seterusnya

IV. URAIAN TERJADINYA KECELAKAAN

*) Bila perlu dibuat lampiran tersendiri.

V. SUMBER KECELAKAAN KODE C

VI. TYPE KECELAKAAN

VII. PENYEBAB KECELAKAAN KODE D

1. Kondisi Yang Berbahaya

2. Tindakan Yang Berbahaya

VIII. SYARAT YANG DIBERIKAN KODE E

IX. TINDAKAN LEBIH LANJUT

X. HAL-HAL LAIN YANG PERLU DILAPORKAN

1. Jumlah jam kerja/hari :8 jam

2. Jumlah jam orang yanghilang : 16 jam

10 dari 21
 PER.03/MEN/1998

Mengetahui (Asumsi) : Deliserdang, 1 6 A p r i l 2 0 2 0

Kepala Kantor Pegawai
Pengawas
Departemen Tenaga Kerja

( Setopo ) ( Sarmen )

Ditetapkan di
Jakarta Pada tanggal
26 Februari 1998

MENTERI TENAGA KERJA

ttd

Drs. Abdul Latief

*) Coret yang tidak perlu

11 dari 21