Anda di halaman 1dari 30

LAPORAN PENDAHULUAN

DIABETES MELLITUS

A. Konsep Diabetes Melitus

1. Pengertian
Diabetes Melitus adalah gangguan kronis metabolisme karbohidrat,

lemak, dan protein. Infusiensi relatif atau absolut dalam respon sekretorik
insulin, yang diterjemahkan menjadi gangguan pemakaian karbohidrat

[ CITATION Guy07 \l 1033 ].


Diabetes Melitus adalah Penyakit sistemik, kronis, dan multifaktor.

Diabetes Melitus atau DM merupakan gangguan metabolik yang ditandai


oleh hiperglikemia atau kenaikan kadar glukosa serum akibat kurangnya

hormon insulin, menurunya efek insulin atau keduanya [ CITATION Kow112 \l


1033 ].

Dari beberapa pengertian tersebut diatas dapat disimpulkan bahwa


Diabetes Melitus atau orang awam menyebutnya kencing manis adalah

penyakit metabolik yang dicirikan dengan hiperglikemia yang diakibatkan


oleh terganggunya metabolisme insulin dalam tubuh.

2. Klasifikasi Diabetes Melitus

Menurut Guyton (2008), terdapat dua tipe utama Diabetes Melitus, yaitu:
a. DM tipe 1

Kerusakan sel beta pancreas atau penyakit-penyakit yang menganggu


produksi insulin dapat menyeabkan timbulnya Diabetes Melitus tipe 1.

Infeksi virus atau kelainan autoimun dapat menyebabkan kerusakan sel


beta pancreas pada banyak pasien Diabetes Melitus tipe 1, meskipun

faktor herediter juga berperan penting untuk menentukan kerentangan


sel-sel beta terhadap gangguan tersebut. Pada beberapa kasus,

kecenderunagan faktor herediter dapat menyebabkan degenerasi sel


beta, bahkan tanpa adanya infeksi virus atau kelainan autoimun. Onset
Diabetes Melitus tipe 1 biasanya dimulai pada umur 14 tahun, oleh

sebab itu diabetes ini sering disebut Diabetes Mellitus juvensilf. Diabets
Melitus tipe 1 dapat timbul tiba-tiba dalam waktu beberapa hari atau

minggu, dengan tiga gejala siasa yang utama: naiknya kadar glukosa
darah, peningkatan penggunaan lemak sebagai sumber energi dan

untuk pembentukan kolesterol oleh hati, dan berkurangnya protein


dalam jaringan tubuh.

b. DM Tipe 2 :
Diabetes Melitus tipe 2 lebih sering dijumpai dari Diabetes Mellitus tipe

1, dan kira-kira diemukan sebanyak 90 persen dari seluruhk kasus. Pada


kebanyakan kasus, onset Diabetes Melitus tipe 2 terjadi diatas umur 30

tahun, sering kali diantara umur 50 dan 60 tahun, dan penyakit ini timbul
secara perlahan-lahan. Oleh karna itu, sindrom ini sering disebut sebagai

Diabetes onset dewasa. Akan tetapi, akhir-akhir ini dijumpai peningkatan


kasus yang terjadi pada individu yang lebih muda, sebagian berusia

kurang dari 20 tahun dengan Diabetes Melitus tipe 2. Trend tersebut


agaknya berkaitan terutama dengan peningkatan prevalensi obesitas,

yaitu faktor resiko terpenting untuk Diabetes Melitus tipe 2, Diabetes


Melitus tipe 2 bebeda dengan Diabetes Mellitus tipe 1, dikaitkan dengan

peningkatan insulin plasma (hiperinsulinemia). Hal ini terjadi sebagai


upaya kompensasi oleh sel beta pancreas terhadap penurunan

sensitivitas jaringan terhadap efek metabolisme insulin, yaitu suatu


kondisi yang dikenal sebagai resistensi insulin. Penurunan sensitivitas

insulin mengaggu penggunaan dan penyimpanan karbohidrat, yang


akan meningkatkan sekresi insulin sebagai upaya kompenasasi.

c. Diabetes Tipe Gestasional


Diabetes gestasional dikenali pertama kali selama kehamilan dan

mempemgaruhi 4% dari semua kehamilan. Faktor resiko terjadinya


diabetes gestasional adalah usia, entik, obesitas, multiparitas, riwayat

keluarga, dan riwayat diabetes melitus terdahulu. Diabetes gestasional


ini diakibatkan oleh peningkatan sekresi hormon yang mempunyai efek

metabolik terhadap toleransi glukosa, maka kehamilan adalah suatu


keadaan diabotogenik. Pasien yang mempunyai predisposisi diabetik

secara genetik mungkin akan memperlihatkan intoleransi glukosa atau


manifestasi klinis diabetes pada kehamilan. Kriteria diagnosis biokimia

diabetes kehamilan yang dianjurkan adalah kriteria yang diusulkan oleh


Andra Saferi Wijaya. Menurut kriteria ini diabetes gestasional terjadi

apabila dua atau lebih dari nilai berikut ini ditemukan atau dilampaui
sesudah pemberian 75 g glukosa oral: puasa, 105 mg/dl; 1 jam, 190

mg/dl; 2 jam, 165 mg/dl; 3 jam, 145 mg/dl. Pengenalan diabetes seperti
ini penting karena penderita beresiko tinggi terhadap morbiditas

pernatal dan mempunyai frekuensi kematian janin variabel lebih tinggi.


Kebanyakan perempuan hamil harus menjalani panapisan untuk

diabetes selama usia kehamilan 24 sampai 28 minggu [ CITATION Iri15 \l


1033 ].

3. Etiologi Diabetes Melitus

Menurut Nurarif & Kusuma (2013), faktor- fakor resiko diabetes melitus
antara lain :

a. Genetik
Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes itu sendiri, tetapi mewarisi

suatu predisposisi atau kecenderungan genetik kearah terjadinya


diabetes. Kecenderungan genetik ini ditemukan pada individu yang

memiliki tipe antigen HLA (Human Leucocyte Antigen) tertentu. HLA


merupakan kumpulan gen yang bertanggung jawab atas antigen

transplantasi dan proses imun lainya. Sembilan puluh lima persen pasien
berkulit putih (caucasian) dengan diabetes memperlihatkan tipe HLA

yang spesifik (DR3 atau DR4). Resiko terjadi diabetes meningkat tiga
hingga lima kali lipat pada individu yang memiliki salah satu dari kedua

tipe HLA ini. Resiko tersebut meningkat sampai 10 hingga 20 kali lipat
pada individu yang memiliki tipe HLA DR3 maupun DR4 (jika

dibandingkan dengan populasi umum).


b. Imunologi :

Pada penderita diabetes melitus terdapat bukti adanya suatu respon


autoimun. Respon ini merupakan respon abnormal dimana antibody

terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap


jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing.

Autoantibody terhadap sel-sel pulau langerhans dan insulin endogen


(internal) terdeteksi pada saat diagnosis dan bahkan beberapa tahun

sebelum timbulnya tanda-tanda klinis.


c. Orang dengan Riwayat Diabetes Dalam Keluarga.

Sekitar 50% pasien Diabetes Melittus tipe 2 mempunyai orang tua yang
juga mengidap diabetes dan lebih dari sepertiga pasien diabetes

mempunyai saudara yang mengidap diabetes. Bila saudara identical


twins memungkinkan terkena diabetes tipe 2 90% (Hans Tandra,2008).

d. Usia : Orang berusia 45 tahun keatas. Peningkatan diabetes risiko


diabetes seiring dengan umur, khususnya pada usia lebih dari 40 tahun,

disebabkan karena pada usia tersebut mulai terjadi peningkatan


intoleransi glukosa. Adanya proses penuaan menyebabkan

berkurangnya kemampuan sel B pankreas dalam memproduksi insulin.


Selain itu pada individu yang berusia lebih tua terdapat penurunan

aktifitas mitokondria di sel-sel otot sebesar 35%. Hal ini berhubungan


dengan peningkatan kadar lemak di otot sebesar 30% dan memicu

terjadinya resistensi insulin.


e. Orang yang berat badanya berlebih.

Diabetes Melitus tipe 2 sangat erat kaitanya dengan obesitas. Bila BMI
(Body Mass Index) seseorang yang mengalami obesitas mencapai 30,

dia akan 30 kali lebih muda terkena diabetes tipe 2 dari pada orang
dengan berat badan normal atau BMI (Body Mass Index) sebesar 22. Bila
BMI (Body Mass Index) sama dengan 35, kemungkinan terkena diabetes

menjadi 90 kali lipat.


f. Orang yang tidak berolahraga secara teratur.

Olahraga bisa benar-benar membantu mengendalikan kadar glukosa


darah. Olahraga menekan produksi insulin dan juga mendorong sel-sel

otot skelet untuk mengambil lebih banyak glukosa dari aliran darah.
Deangan lebih banyak glukosa dalam sel-sel otot,kita bisa menghasilkan

lebih banyak energi sehingga tetap bisa bekerja.


g. Kelompok ras dan suku tertentu (Afrika-Amerika, Hispanik-Amerika,

Asia- Amerika, penghuni pulau pasifik, dan Indian-Amerika).


Orang Asia, termasuk didalamnya orang cina, India, Jepang, Vietnam,

Pakistan, dan Indonesia adalah ras yang mudah terkena diabetes.


Sedangkan menurut Nurarif & Kusuma (2013), ada beberapa faktor yang

dapat dimodifikasi dari Diabetes Melitus, yakni:


1) Pola Makan : Mengetahui jenis dan jumlah makanan yang dikonsumsi

merupakan hal yang penting. Memakan-makanan porsi sedang 3 kali


sehari lebih baik dari pada memakan makanan dengan porsi besar

sebanyak 1 atau 2 kali per hari. Selama menerapkan pola makan yang
baik, resiko terkena diabetes dapat dihindari.

2) Obesitas : Hampir 80% orang terkena diabetes melitus mengalami


obesitas dan jika mengalami kegemukan, produksi insulin dari pankreas

menjadi kurang efektif atau disebut resistensi insulin.


3) Aktifitas fisik : Aktifitas fisik dapat mengontrol gula darah. Glukosa akan

diubah menjadi energi pada saat beraktivitas fisik. Aktivitas fisik


mengakibatkan insulin semakin meningkat sehingga kadar gula dalam

darah akan berkurang. Pada orang yang jarang berolahraga, zat


makanan yang masuk kedalam tubuh tidak dibakar tetapi ditimbun

dalam tubuh sebagai lemak dan gula. Jika insulin tidak mencukupi
untuk mengubah gukosa mejadi energi maka akan timbul DM

(Kemenkes RI,2010).
4) Gaya Hidup : Menjaga pola makan dengan menu seimbang dalam

kebutuhan sehari-hari baik menurut jumlahnya (kuantitas) maupun


jenisnya (kualitas). Berolahraga teratur, mencangkup kualitas (gerakan)

dan kuantitas dalam arti frekuensi dan waktu yang digunakan untuk
olahraga, tidak merokok dan tidak mengkonsumsi kopi, alkohol.

5) Stress : Mengendalikan stress karna berdampak pada penderita


Diabetes Melitus dapat meningkatkan kadar gula dalam darah tetapi hal

itu juga meningkatkan resistensi insulin.

Tabel 1 Beberapa Gambaran Yang Membedakan Diabetes Melitus tipe 1 dari tipe2

Tipe I Tipe II
Usia Awitan Biasanya < 30 Biasanya > 40 Tahun
Ketosis Sering Jarang
Berat Badan Tidak Obesitas Obesitas (80%)
Prevalensi 0,4 % 8%
Genetika
1. Ketertarikan Human Ya Tidak

Leukocyte antigen Angka concordance 30%- Angka Conordance 60%-80%


2. Penelitian Kembar 50%

Monozigot
Ketertarikan dengan

Fenomena autoimun Kadang–Kadang Tidak


lain
Terapi d engan Insulin Selalu Diperlukan Biasanya Tidak diperlukan
Penyulit Sering Sering
Bervariasi defisiensi sedang
Sekresi Insulin Defisiensi Berat
sampai hiperinsulinemia
Kadang – Kadang pada
Resistensi Insulin control buruk atau Lazim

kelebihan antibody insulin

4. Manfiestasi Klinis
Menurut Kowalak (2011), beberapa tanda dan gejala yang perlu

mendapat perhatian adalah : 1) Poliuria dan polidipsia yang disebabkan


oleh osmolalitas serum yang tinggi akibat kadar gula serum yang tinggi, 2)

Anoreksia (Sering terjadi) atau polifagia (kadang-kadang terjadi), 3)


Penurunan berat badan (biasanya sebesar 10% hingga 30%; penyandang

diabetes tipe 1 secara khas tidak memiliki lemak pada tubuhnya saat
diagnosis ditegakkan) karena tidak terdapat metabolisme

karbohidrat,lemak, dan protein yang normal sebagai akibat fungsi insulin


yang rusak atau tidak ada, 4) Sakit kepala, rasa cepat lelah, mengantuk,

tenaga yang berkurang, dan gangguan pada kinerja sekolah serta


pekerjaan. Semua ini disebabkan oleh kadar glukosa intra sel yang rendah,

5) Kram otot, iritabilitasi, dan emosi yang labil akibat ketidak seimbangan
elektrolit, 6) Gangguan penglihatan, seperti penglihatan kabur, akibat

pembengkakan yang disebabkan glukosa, 7) patirasa (blaal) dan kesemutan


akibat kerusakan jaringan syaraf, 8) Gangguan rasa nyaman nyeri dan nyeri

pada abdomen akibat neuropati otonom yang menimbulkan gastroparesis


dan konstipasi, 9) Mual, diare, atau konstipasi akibat dehidrasi dan

ketidakseimbangan elektrolit atau pun neuropati otonom, 10) Infeksi


kandida yang rekuren pada vagina atau anus.

5. Patofisiologi Diabetes Mellitus

Pada individu yang secara genetik rentan terhadap diabetes tipe 1,


kejadian pemicu, yakni kemungkinan infeksi virus, akan menimbulkan

produksi autoantibody terhadap sel-sel beta pancreas. Destruksi sel beta


yang diakibatkan menyebabkan penurunan sekresi insulin dan akhirnya

kekurangan hormon insulin. Defisiensi insulin mengakibatkan keadaan


hiperglikemia, peningkatan lipolisis (penguraian lemak) dan katabolisme

protein. Karakteristik ini terjadi ketika sel-sel beta yang mengalami


deskruksi melebihi 90%.
Diabetes Melitus merupakan penyakit kronis yang disebabkan satu atau

lebih faktor berikut ini : Sekresi insulin, produksi glukosa yang tidak tepat
didalam hati, atau penurunan sensitivitas reseptor insulin perifer. Faktor

genetik merupakan hal yang signifikan, dan awitan diabetes diperepat oleh
obesitas serta gaya hidup (sering duduk). Sekali lagi, stress tambahan dapat

menjadi faktor penting. Manifestasi DM adalah polidipsia, poliuria,


polifagia, kelemahan, penurunan berat badan, kulit yang kering dan

ketoasidosis. Diabetes tipe 2 secara khas berjalan lambat dengan awitan


yang insidius dan biasanya tidak disertai gejala (Kowalak, 2011). Dampak

dari Diabetes Melitus jika tidak ditangani yaitu Gangguan fungsi ginjal,
Gangguan jantung, dan gangguan penglihatan [ CITATION Wij13 \l 1033 ].

6. Pathway

Patofisiologi Diabetes tipe I. Pada diabetes tipe satu terdapat


ketidakmampuan untuk menghasilkan insulin karena sel-sel beta pankreas

telah dihancurkan oleh proses autoimun. Hiperglikemi puasa terjadi akibat


produkasi glukosa yang tidak terukur oleh hati. Di samping itu glukosa

yang berasal dari makanan tidak dapat disimpan dalam hati meskipun
tetap berada dalam darah dan menimbulkan hiperglikemia posprandial

(sesudah makan). Jika konsentrasi glukosa dalam darah cukup tinggi maka
ginjal tidak dapat menyerap kembali semua glukosa yang tersaring keluar,

akibatnya glukosa tersebut muncul dalam urin (glukosuria). Ketika glukosa


yang berlebihan di ekskresikan ke dalam urin, ekskresi ini akan disertai

pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebihan. Keadaan ini dinamakan


diuresis osmotik. Sebagai akibat dari kehilangan cairan berlebihan, pasien

akan mengalami peningkatan dalam berkemih (poliuria) dan rasa haus


(polidipsia).

Defisiensi insulin juga akan menggangu metabolisme protein dan lemak


yang menyebabkan penurunan berat badan. Pasien dapat mengalami

peningkatan selera makan (polifagia), akibat menurunnya simpanan kalori.


Gejala lainnya mencakup kelelahan dan kelemahan. Dalam keadaan

normal insulin mengendalikan glikogenolisis (pemecahan glukosa yang


disimpan) dan glukoneogenesis (pembentukan glukosa baru dari dari

asam-asam amino dan substansi lain), namun pada penderita defisiensi


insulin, proses ini akan terjadi tanpa hambatan dan lebih lanjut akan turut

menimbulkan hiperglikemia. Disamping itu akan terjadi pemecahan lemak


yang mengakibatkan peningkatan produksi badan keton yang merupakan

produk samping pemecahan lemak. Badan keton merupakan asam yang


menggangu keseimbangan asam basa tubuh apabila jumlahnya

berlebihan. Ketoasidosis yang diakibatkannya dapat menyebabkan tanda-


tanda dan gejala seperti nyeri abdomen, mual, muntah, hiperventilasi,

nafas berbau aseton dan bila tidak ditangani akan menimbulkan


perubahan kesadaran, koma bahkan kematian. Pemberian insulin bersama

cairan dan elektrolit sesuai kebutuhan akan memperbaiki dengan cepat


kelainan metabolik tersebut dan mengatasi gejala hiperglikemi serta

ketoasidosis. Diet dan latihan disertai pemantauan kadar gula darah yang
sering merupakan komponen terapi yang penting.

Pada diabetes tipe II terdapat dua masalah utama yang berhubungan


dengan insulin yaitu resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin.

Normalnya insulin akan terikat dengan reseptor khusus pada permukaan


sel. Sebagai akibat terikatnya insulin dengan resptor tersebut, terjadi suatu

rangkaian reaksi dalam metabolisme glukosa di dalam sel. Resistensi insulin


pada diabetes tipe II disertai dengan penurunan reaksi intrasel ini. Dengan

demikian insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan


glukosa oleh jaringan.

Untuk mengatasi resistensi insulin dan untuk mencegah terbentuknya


glukosa dalam darah, harus terdapat peningkatan jumlah insulin yang

disekresikan. Pada penderita toleransi glukosa terganggu, keadaan ini


terjadi akibat sekresi insulin yang berlebihan dan kadar glukosa akan

dipertahankan pada tingkat yang normal atau sedikit meningkat. Namun


demikian, jika sel-sel beta tidak mampu mengimbangi peningkatan

kebutuhan akan insulin, maka kadar glukosa akan meningkat dan terjadi
diabetes tipe II. Meskipun terjadi gangguan sekresi insulin yang merupakan

ciri khas DM tipe II, namun masih terdapat insulin dengan jumlah yang
adekuat untuk mencegah pemecahan lemak dan produksi badan keton

yang menyertainya. Karena itu ketoasidosis diabetik tidak terjadi pada


diabetes tipe II. Meskipun demikian, diabetes tipe II yang tidak terkontrol

dapat menimbulkan masalah akut lainnya yang dinamakan sindrom


hiperglikemik hiperosmoler nonketoik (HHNK).

Diabetes tipe II paling sering terjadi pada penderita diabetes yang berusia
lebih dari 30 tahun dan obesitas. Akibat intoleransi glukosa yang

berlangsung lambat (selama bertahun-tahun) dan progresif, maka awitan


diabetes tipe II dapat berjalan tanpa terdeteksi. Jika gejalanya dialami

pasien, gejala tersebut sering bersifat ringan dan dapat mencakup


kelelahan, iritabilitas, poliuria, polidipsi, luka pada kulit yang lama sembuh-

sembuh, infeksi vagina atau pandangan yang kabur (jika kadra glukosanya
sangat tinggi).

7. Komplikasi Diabetes Melitus

Menurut McPhee (2010), ada 3 komplikasi akut pada diabetes yang


penting dan berpengaruh dengan gangguan keseimbangan glukosa darah.

Ketiga komplikasi tersebut adalah:


1) Hipoglikemia: Hipoglikemia terjadi kadar glukosa darah turun dibawah 60

hingga 50 mg/dl. Keadaan ini dapat terjadi akibat pemberian insulin atau
preparat oral yang berlebih , konsumsi makanan yang terlalu sedikit atau

karena aktivitas fisik yang berat.


2) Ketoasidosis Diabetik : Diabetes ketoasidosis disebabkan oleh tidak adanya

atau tidak cukupnya jumlah insulin yang nyata. Akibat defisiensi insulin
adalah pemecahan lemak (lipolisis) menjadi asam-asam lemak bebas dan

gliserol. Asam lemak bebas akan diubah menjadi badan keton oleh hati.
Pada ketoasidosis diabetik terjadi produksi badan keton yang berlebihan

sebagai akibat dari kekurangan insulin. Badan keton bersifat asam, dan bila
menumpuk dalam sirkulasi darah, badan keton akan menimbulkan asidosis

metabolik.
3) HHNK (Hiperglikemik Hiperosmolar Nonketotik) : Sindrom hiperglikemik

hiperosmolar nonketotik merupakan keadaan yang didominasioleh


hiperosmolaritas dan hiperglikemia dan disertai perubahan tingkat

kesadarn (sense of awareness). Pada saat yang sama tidak ada atau terjadi
ketoasidosis ringan. Keadaan hiperglikemia persisten menyebabkan diuresis

osmotik sehingga terjadi kehilangan cairan dan elektrolit. Untuk


mempertahankan keseimbangan osmotik, cairan akan berpindah dari ruang

intrasel kedalam ekstrasel. Dengan adanya glukosaria dan dehidrasi, akan


dijumpai keadaan hipernatremiadan peningkatan osmolaritas.

4) Komplikasi Jangka Panjang. Komplikasi jangka panjang diabetes dapat


menyerang semua sistem organ dalam tubuh. Kategori komplikasi kronis

yang lazim digunakan adalah :


(1) Komplikasi Makrovaskuler : Berbagai tipe komplikasi makrovaskuler

dapat terjadi, tergantung pada lokasi lesi ateroklerotik


(2) Penyakit Arteri Koroner : Perubahan aterosklerotik dalam pembuluh

arteri koroner menyabakan peningkatan insiden infark miokard pada


penderita diabetes. Salah satu ciri unik pada penyakit arteri koroner

yang di derita pleh pasien diabetes adalah tidak terdapatnya gejala


iskemik yang khas. Pasien mungkin tidak memperlihatkan tanda-tanda

awal penurunan aliran darah koroner dan dapat mengalami infark


miokard asistomatik ini hanya dijumpai melalui pemeriksaan

elektrokardiogram. Kurangnya gejala iskemik ini disebabkanoleh


neuropati otonom.

(3) Penyakit Serebrovaskuler : Perubahan aterosklerotik dalam pembuluh


darah sereblar atau pembentukan embolus di tempat lain dalam sistem

pembuluh darah yang kemudian terbawa aliran darah sehingga terjepit


dalam pembuluh darah sereblar dapat menimbulkan serangan iskemia

sepintas (TIA= Transient Ischemik Attack) dan stroke.


(4) Penyakit Vaskuler Perifer : Perubahan aterosklerotik dalam pembuluh

darah besar pada ekstremitas bawah merupakan penyebab


meningkatnya insiden (dua atau tiga kali lebih tinggi dibandingkan

pada pasien-pasien non diabetes) penyakit oklusif arteri perifer pada


pasien diabetes melitus. Tanda dan gejala penyakit vaskuler perifer

dapat berupa berkurangnya denyut nadi dan claudicatio intermitten


(nyeri pada pantat ektremitas bawah ini merupakan penyebab utama

meningkatnya insien gangren.


5) Komplikasi Mikroaskuler

(1) Retinopati Diabetik : Kelainan patologis mata yang disebut retinopati


diabetik disebabkan oleh perubahan dalam pembuluh-pembuluh darah

kecil pada retina mata. Retina merupakan bagian mata yang menerima
bayangan dan mengirimkan informasi tentang bayangan tersebut ke

otak. Retina menagndung banyak sekali pembuluh darah dari berbagai


jenis pembuluh darah arteri seta vena yang kecil, arteriol, venula, dan

kapiler.
(2) Komplikasi Oftalmologi yang lain : a) Katarak yaitu opasitas lensa mata,

katarak terjadi di usia yang lebih muda pada pasien-pasien diabetes. b)


Perubahan lensa yaitu lensa mata dapat membengkak ketika kadar

glukosa darah naik. Pengendalian kadar glukosa darah memerlukan


waktu sampai 2 bulan sampai pembengkakan hiperglikemia mereda

dan penglihatan menjadi stabil kembali, c) Kelumpuhan otot


ekstraokuler kelumpuhan ini dapat terjadi akibat neuropati diabetik.

Kelainan yang mengenai berbagai nervus kranialis untul gerakan bola


mata dapat menimbulkan diplopia. Biasanya keadaan ini sembuh

spontan, d) Glaukoma dapat terjadi dengan frekuensi yang lebih tibggi


pada populasi diabetik.
(3) Nefropati : Bukti menunjukan bahwa setelah terjadi diabetes,

khususnya kadar glukosa darah meninggi, maka mekanisme filtrasi


ginjal akan mengalami sress yang menyebabkan kebocoran protein

darah kedalam urine. Sebagai akibatnya, tekanan dalam pembuluh


darah ginjal meningkat. Kenaikan tekanan tersebut diperkirakan

berperan sebagai stimulus untuk terjadinya nefropati.


(4) Neuropati Diabetes : Neuropati dalam diabetes mengacu kepada

sekelompok penyakit yang menyerang semua tipe saraf, termasuk saraf


perifer (sensorimotor), otonom, dan spinal. Penebalan membran basalis

kapiler dan penutupan kapiler dapat dijumpai dengan hiperglikemia.


Hantaran saraf akan terganggu apabila terdapat kelainan pada

selubung mielin.

8. Dampak Diabetes Melitus


Menurut Corwin (2009), penyakit diabetes melitus memiliki beberapa

dampak.
1) Gangguan fungsi ginjal : Diabetes Melitus kronis yang menyebabkan

kerusakan ginjal sering dijumpai, dan nefropati diabetik adalah


penyebab nomor satu gagal ginjal di amerika serikat dan negara-negara

barat lainya. Di ginjal, yang paling parah mengalami kerusakan adalah


kapiler glomerulus akibat hipertensi dan glukosa plasma yang tinggi

menyebabkan penebalan membran basal dan pelebaran glomerulus.


2) Gangguan jantung : Diabetes Melitus jangka panjang memberi dampak

yang parah ke sistem kardiovaskuler, dipengaruhi diabetes melitus


kronis. Terjadi kerusakan mikrovaskular terjadi di arteri besar dan

sedang. Semua organ dan jaringan tubuh akan terkena akibat dari
gangguan mikro dan malkrovaskuler

3) Gangguan penglihatan : Dampak jangka panjang diabetes melitus yang


sering dijumpai adalah gangguan penglihatan. Ancaman paling serius

terhadap penglihatan adalah retinopati atau kerusakan pada retina


karena tidak mendapatkan oksigen. Retina adalah jaringan yang sangat

aktif bermetabolisme dan pada hipoksia kronis akan mengalami


kerusakan secara progresif dalam struktur kapilernya, membentuk

mikroaneurisma, dan memperlihatkan bercak-baercak perdarahan.

9. Diagnosis Diabetes Mellitus


Menurut Guyton (2008), diagnosis harus didasarkan atas pemeriksaan

kadar glukosa darah sehingga tidak dapat ditegakkan hanya atas dasar
glukosa uria saja. Dalam menentukan diagnosis harus diperhatikan asal

bahan darah yang diambil dan cara pemeriksaan yang dipakai. Pemeriksaan
yang dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa dengan cara ezimmatik

dengan darah plasma vena. Pemeriksaan glukosa darah seyognya dilakukan


dilaboratorium klinik yang terpercaya (yang melakukan program

pemantauan kenali mutu teratur). Walapun demikian sesuai dengan kondisi


setempat dapat juga dipakai bahan darah unuk (whole blood), vena

ataupun kapiler dengan memperhatikan angka-angka kriteria diagnostik


yang berbeda sesuai pembakuan oleh WHO. Untuk pmantauan hasil

pemantauan dapat diperiksa glukosa darah kapiler.

Tabel 2 Glukosa Darah Sewaktu Dan Puasa Sebagai Patokan Diagnosis Diabtes
Melitus Menurut WHO

Bukan
Belum pasti Diabetes Diabetes
diabetes
Melitus Melitus
melitus
Kadar glukosa Plasma Vena <110 110-199 ≥200
Darah <90 90-199 ≥200
darah sewaktu
Kapiler
(mg/dl)
Kadar Glukosa Plasma Vena <110 110-125 ≥126
Darah <90 90-109 ≥110
darah puasa
Kapiler
(mg/dl)
Diagonosis klinis umunya akan dipikirkan bila ada keluhan khas berupa

poliuri, polidpsi, polifagi dan penurunan berat badan yang tidak dapat
dijelaskan sebabnya. Jika keluhan khas, pemeriksaan glukosa darah sewaktu

>200 mg/dl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis. Hasil pemeriksaan


kadar glukosa darah puasa >126 mg/dl juga digunakan untuk patokan

diagnosis, hasil pemeriksaan glukosa darah yang baru satu kali saja
abnormal, belum cukup kuat untuk menegakkan diagnosis. Diperlukan

pemastian lebih lanjut dengan mendapat sekali lagi angka abnormal, baik
kadar glukosa darah puasa maupun kadar glukosa darah sewaktu pada hari

yang lain.

10. Penatalaksanaan Diabetes Melitus


a. Farmakologis

Menurut Wijaya (2013), obat dalam terapi Diabetes Mellitus sebagai


berikut:

1) Obat Hiperglikemik Oral atau OHO : Berdasarkan cara kerjanya dibagi


menjadi empat golongan, yaitu pemicu sekresi insulin, atau insulin

secretagogue= sulfonylurea danglinid, penambahan sensitivitas


terhadap insulin = metformin, tiazolidindin, absorbsi glukosa =

penghambat glukosidae alfa.


2) Insulin : pemberian insulin diperlukan pada keadaan: Penurunan berat

badan yang cepat, hiperglikemi berat yang disertai ketosis diabetik,


hiperglikemia hiperosmolar non ketotik, hiperglikemia dengan asidosis

lakta, gagal dengan kombinasi OHO dosis hampir maksimal, stress berat
seperti infeksi sistemik, operasi besar, IMA atau Infark Miokard Akut,

stroke, kehamilan dengan Diabetes Mellitus gestasional yang telah


terkendali dengan perencanaan makan, gangguan fungsi ginjal atau hati

yang berat, kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO.


Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam memilih obat hipoglikemia oral :

dimulai dengan dosis rendah, lalu dinaikan secara bertahap, harus


diketahui bentuk, bagaimana cara kerja, lama kerja dan efek samping

obat tertentu, bila memberikanya bersama obat lain, pikirkan


kemungkinan adanya interaksi obat, pada kegagal sekunder terhadap

obat hipoglikemia oral golongan lain, bila gagal, baru beralih pada
insulin, uasahakan agar harga obat terjangkau.

b. Non Farmokologis
Menurut Wijaya (2013), terapi non farmakologi yang dapat diberikan

yaitu :
1) Memantau Kadar Glukosa Darah

Tindakan ini perlu karena untuk mengetahui glukosa darah sudah


berubah dari hari ke hari, membantu menyesuaikan pengobatan,

rencana makan, dan olahraga rutin yang kita lakukan.


2) Berolahraga Secara Teratur

Olahraga bisa benar-benar membantu mengendalikan kadar glukosa


darah. Olahraga menekan produksi insulin dan juga mendorong sel-sel

otot skelet untuk mengambil lebih banyak glukosa dari aliran darah.
Dengan lebih banyak glukosa dalam sel otot, bisa menghasilkan lebih

banyak energi sehingga otot akan bisa tetap bekerja.


Selain membantu mengendalikan kadar gula darah, olahraga

memperbaiki sistem kardiovaskuler (sehingga menurunkan resiko


penyakit jantung), dan juga mendorong penurunan berat badan, yang

bisa bermanfaat besar bagi pengidap diabetes.


3) Mematuhi Rencana Makan Pribadi

Patuhi rencana yang akan membantu kadar glukosa normal, membantu


melindungi dari penyakit jantung dan kenaikan berat badan, serta tidak

membuat merasa kurang gizi. Penurunan berat badan pada penderita


Diabetes Melitus juga memiliki manfaat untuk menurunkan produksi

glukosa endogen, meningkatkan penyerapan glukosa perifer yang


diperantarai insulin, meningkatkan pelepasan insulin, dan membaiknya

sensitivitas insulin.
4) Perencanaan Diet.

Regimen diet biasanya dihitung perindividu, bergantung kebutuhan


pertumbuhan berat badan yang diinginkan biasanya untuk Diabetes

Meitus tipe 2, dan tingkat aktivitas, pembagian kalori biasanya 50 sampai


60% dari karbohidrat kompeks, 20% dari protein, dan 30% dari lemak.

Diet juga mencakup serabut vitamin, dan mineral. Peencanaan diet


terutama panting untuk anak-anak pengidap Diabetes Melitus tipe 1

untuk mamasok kalori dan mineral yang adekuat untuk menjamin


perubahan yang optimal [ CITATION Cor09 \l 1033 ].

5) Gaya Hidup.
Menjaga pola makan dengan menu seimbang dalam kebutuhan sehari-

hari baik menurut jumlahnya (kuantitas) maupun jenisnya (kualitas).


Berolahraga teratur, mencagkup kualitas gerakan dan kuantitas dalam

arti frekuensi dan waktu yang digunakan untuk olahraga, tidak merokok
dan tidak mengkonsumsi kopi ataupun alkohol.

11. Faktor Yang Mempengaruhi Kadar Gula Darah

Menurut Kowalak (2011), faktor yang mempengaruhi kadar gula darah


yaitu :

1) Pola Makan : Mengadopsi pola makan sehat adalah dasar pengelolahan


penyakit diabetes mellitus. Tentunya bukan hanya jenis makanan yang

bisa memengaruh kadar gula darah, tetapi juga porsi dan kapan makan.
2) Olahraga : Aktifitas fsik adalah bagian penting lain dari rencana

pengelolahan penyakit diabetes. Ketika kita berolah raga, otot


menggunakan gula (Glukosa) untuk energi. Aktifitas fisik secara teratur

dapat meningkatkan respon tubuh terhadap insulin. Faktor-faktor ini lalu


bekerja sama untuk menurunkan gula darah. Latihan berat tentu lebih

menguntungkan karena efeknya akan berlangsung lama. Namun,


aktifitas ringan seperti menyelesaikan pekerjaan rumah tangga,

berkebun, atau berjalan-jalan, juga dapat menurunkan kadar gula darah.


3) Obat-obatan : Insulin dan obat diabetes lain dirancang untuk

menurunkan gula darah. Tentu itu semua tergantung pada efektifitas


obat, waktu penggunaan, dan dosisnya. Setiap obat yang dikonsumsi

untuk kondisi lain dari diabetes juga dapat memengaruhi kadar gula
darah.

4) Stress : Stress memungkinkan diabetesi lupa “ mengelola” penyakit.


Penyandang diabetes (diabetesi) jadi enggan olahraga dan malah

mengonsumsi makanan yang kurang sehat. Dalam kondisi ini diabetesi


jadi kehilangan kontrol atas kadar gula darahnya. Hormon-hormon yang

diproduksi tubuh dalam respon terhadap stress yang berkepanjangan


bahkan bisa mencegah insulin berfungsi dengan benar, yang bisa

memperarah masalah. Semakin tahu faktor-faktor yang mempengaruhi


tingkat gula darah.

5) Gaya Hidup : Menjaga pola makan dengan menu seimbang dalam


kebutuhan sehari-hari baik menurut jumlahnya (kuantitas) maupun

jenisnya (kualitas). Berolahraga teratur, mencagkup kualitas gerakan dan


kuantitas dalam arti frekuensi dan waktu yang digunakan untuk

olahraga, tidak merokok dan tidak mengkonsumsi kopi ataupun alkohol,


beristirahat cukup serta mengendalikan stress.

12. Kriteria Pengukuran Kadar Gula Darah pada Diabetes Melitus

Untuk mengukur kadar gula darah pada diabetes melitus menggunakan


lembar observasi dengan cek GDA hasil laboratorium dengan pemberian

skor :
1.) Kode 1 : Rendah <100 mg/dl

2.) Kode 2 : Normal100-200 mg/dl


3.) Kode 3 : Tinggi >200 mg/d

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Anamnese
1. Keluhan Utama

Cemas, lemah, anoreksia, mual, muntah, nyeri abdomen, nafas pasien


mungkin berbau aseton pernapasan kussmaul, poliuri, polidipsi,

penglihatan yang kabur, kelemahan dan sakit kepala


2. Riwayat kesehatan sekarang

Berisi tentang kapan terjadinya penyakit (Coma Hipoglikemik, KAD/


HONK), penyebab terjadinya penyakit (Coma Hipoglikemik, KAD/ HONK)

serta upaya yang telah dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya.


3. Riwayat kesehatan dahulu

Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit – penyakit lain yang ada


kaitannya dengan defisiensi insulin misalnya penyakit pankreas. Adanya

riwayat penyakit jantung, obesitas, maupun arterosklerosis, tindakan


medis yang pernah di dapat maupun obat-obatan yang biasa digunakan

oleh penderita.
4. Riwayat kesehatan keluarga

Riwayat atau adanya faktor resiko, riwayat keluarga tentang penyakit,


obesitas, riwayat pankreatitis kronik, riwayat melahirkan anak lebih dari 4

kg, riwayat glukosuria selama stress (kehamilan, pembedahan, trauma,


infeksi, penyakit) atau terapi obat (glukokortikosteroid, diuretik tiasid,

kontrasepsi oral).
5. Riwayat psikososial

Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang dialami


penderita sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga

terhadap penyakit penderita.


6. Kaji terhadap manifestasi Diabetes Mellitus : poliuria, polidipsia, polifagia,

penurunan berat badan, pruritus vulvular, kelelahan, gangguan


penglihatan, peka rangsang, dan kram otot. Temuan ini menunjukkan

gangguan elektrolit dan terjadinya komplikasi aterosklerosis.


7. Kaji pemahaman pasien tentang kondisi, tindakan, pemeriksaan diagnostik

dan tindakan perawatan diri untuk mencegah komplikasi.


B. Diagnosa yang Mungkin Muncul
1. Nyeri akut b.d agen injuri biologis (penurunan perfusi jaringan perifer).

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d.


ketidakmampuan menggunakan glukose (tipe 1)

3. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b.d. kelebihan intake


nutrisi (tipe 2)

4. Defisit Volume Cairan b.d Kehilangan volume cairan secara aktif, Kegagalan
mekanisme pengaturan

5. PK: Hipoglikemia PK: Hiperglikemi


6. Perfusi jaringan tidak efektif b.d hipoksemia jaringan.

C. Rencana Keperawatan

No Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)


1. Nyeri akut b.d NOC: Manajemen nyeri :

agen injury  Tingkat nyeri 1. Lakukan pegkajian


biologis  Nyeri terkontrol nyeri secara

(penurunan  Tingkat kenyamanan komprehensif


perfusi jaringan) Setelah dilakukan termasuk lokasi,

asuhan keperawatan karakteristik, durasi,


selama 3 x 24 jam, klien frekuensi, kualitas dan

dapat : ontro presipitasi


1. Mengontrol nyeri, 2. Observasi reaksi

dengan indikator : nonverbal dari


- Mengenal faktor- ketidaknyamanan
faktor penyebab 3. Gunakan teknik

- Mengenal onset komunikasi terapeutik


nyeri untuk mengetahui

- Tindakan pengalaman nyeri


pertolongan non klien sebelumnya.

farmakologi 4. Kontrol ontro


- Menggunakan lingkungan yang

analgetik mempengaruhi nyeri


- Melaporkan seperti suhu ruangan,

gejala-gejala pencahayaan,
nyeri kepada tim kebisingan.

kesehatan 5. Kurangi ontro


- Nyeri terkontrol presipitasi nyeri. 6.

Pilih dan lakukan


2. Menunjukkan tingkat penanganan nyeri

nyeri, dengan (farmakologis/non


indikator: farmakologis).

- Melaporkan nyeri 6. Ajarkan teknik non


- Frekuensi nyeri farmakologis

- Lamanya episode (relaksasi, distraksi dll)


nyeri untuk mengetasi nyeri.

- Ekspresi nyeri; 7. Berikan analgetik


wajah untuk mengurangi

- Perubahan nyeri.
respirasi rate 8. Evaluasi tindakan

- Perubahan pengurang
tekanan darah nyeri/ontrol nyeri.

- Kehilangan nafsu 9. Kolaborasi dengan


makan . dokter bila ada

komplain tentang
pemberian analgetik

tidak berhasil.
10. Monitor penerimaan

klien tentang
manajemen nyeri.

Administrasi analgetik :
1. Cek program pemberian

analogetik; jenis, dosis,


dan frekuensi.

2. Cek riwayat alergi.


3. Tentukan analgetik

pilihan, rute pemberian


dan dosis optimal. 4.

Monitor TTV sebelum


dan sesudah pemberian

analgetik.
4. Berikan analgetik tepat

waktu terutama saat


nyeri muncul

5. Evaluasi efektifitas
analgetik, tanda dan

gejala efek samping.


2. Ketidakseimbang Nutritional Status : Food Nutrition Management

an nutrisi kurang and Fluid Intake 1. Monitor intake makanan


dari kebutuhan  Intake makanan dan minuman yang

tubuh b.d. peroral yang adekuat dikonsumsi klien setiap


ketidakmampuan  Intake NGT adekuat hari

menggunakan  Intake cairan peroral 2. Tentukan berapa jumlah


glukose (tipe 1) adekuat kalori dan tipe zat gizi

 Intake cairan yang yang dibutuhkan


adekuat dengan berkolaborasi
 Intake TPN adekuat dengan ahli gizi

3. Dorong peningkatan
intake kalori, zat besi,

protein dan vitamin C


4. Beri makanan lewat oral,

bila memungkinkan
5. Kaji kebutuhan klien

akan pemasangan NGT


6. Lepas NGT bila klien

sudah bisa makan lewat


oral

Weight Management

1. Diskusikan dengan
pasien tentang

kebiasaan dan budaya


serta faktor hereditas

yang mempengaruhi
berat badan.

2. Diskusikan resiko
kelebihan berat badan.

3. Kaji berat badan ideal


klien

4. Kaji persentase normal


lemak tubuh klien.

5. Beri motivasi kepada


klien untuk menurunkan
-
berat badan. 6. Timbang
berat badan setiap hari.

6. Buat rencana untuk


menurunkan berat
badan klien.

7. Buat rencana olahraga


untuk klien.

8. Ajari klien untuk diet


sesuai dengan

kebutuhan nutrisinya

3 Defisit Volume NOC: NIC : Fluid management

Cairan b.d  Fluid balance 1. Timbang


 Hydration
Kehilangan popok/pembalut jika
 Nutritional Status :
volume cairan Food and Fluid Intake diperlukan
secara aktif, Kriteria Hasil : 2. Pertahankan catatan
- Mempertahankan
Kegagalan intake dan output
urine output sesuai
mekanisme 3. yang akurat
dengan usia dan BB,
pengaturan 4. Monitor status hidrasi
BJ urine normal, HT
( kelembaban
normal
membran mukosa,
- Tekanan darah, nadi,
nadi adekuat, tekanan
suhu tubuh dalam
darah ortostatik ), jika
batas normal
diperlukan
- Tidak ada tanda
5. Monitor vital sign
tanda dehidrasi,
6. Monitor masukan
Elastisitas turgor kulit
makanan / cairan dan
baik, membran
hitung intake kalori
mukosa lembab,
harian
tidak ada rasa haus
7. Kolaborasikan
yang berlebihan.
pemberian cairan IV
8. Monitor status nutrisi
9. Berikan cairan IV pada

suhu ruangan
10. Dorong masukan oral

11. Berikan penggantian


nasogatrik sesuai

output
12. Dorong keluarga

untuk membantu
pasien makan

13. Tawarkan snack ( jus


buah, buah segar )

14. Kolaborasi dokter jika


tanda cairan berlebih

muncul meburuk
15. Atur kemungkinan

tranfusi
16. Persiapan untuk

tranfusi

4 PK: Hipoglikemia Setelah dilakukan Managemen Hipoglikemi:


PK: Hiperglikemi askep….x24 jam 1. Monitor tingkat gula

diharapkan perawat darah sesuai indikasi


akan menangani dan 2. Monitor tanda dan

meminimalkan episode gejala hipoglikemia ;


hipo/hiperglikemia kadar gula darah < 70

mg/dl kulit dingin,


lembab, pucat,

tachicardi, peka
rangsang, gelisah, tidak

sadar, bingung,
ngantuk.

3. Jika klien dapat menelan


berikan jus jeruk/ sejenis

setiap 15 menit sampai


kadar gula darah > 69

mg/dl.
4. Berikan glukosa 50%

dalam IV sesuai
protokol.

5. K/P kolaborasi dengan


ahli gizi untuk dietnya

5 Perfusi jaringan NOC : NIC :

tidak efektif b.d  Circulation status NIC : Peripheral Sensation


hipoksemia  Tissue prefusion : Management (Manajemen

jaringan cerebral sensasi perifer)


Kriteria Hasil : 1. Monitor adanya daerah

b. Mendemonstrasikan tertentu yang hanya


status sirkulasi peka terhadap

- Tekanan sistol panas/dingin/tajam/tum


dan diastole pul

dalam rentang 2. Monitor adanya


yang diharapkan paretese

- Tidak ada 3. Instruksikan keluarga


ortostatik untuk mengobservasi

hipertensi kulit jika ada lsi atau


- Tidak ada tanda- laserasi

tanda 4. Gunakan sarun tangan


peningkatan untuk proteksi

tekanan 5. Batasi gerakan pada


intracranial kepala, leher dan

( tidak lebih dari punggung


15 mmhg) 6. Monitor kemampuan

c. Mendemonstrasikan BAB
kemampuan kognitif 7. Kolaborasi pemberian

yang ditandai analgetik


dengan 8. Monitor adanya

- Berkomunikasi thrombhoplebitis
dengan jelas dan 9. Diskusikan mengenai

sesuai penyebab perubahan


kemampuan sensasi

- Menunjukan
perhatian,

konsentrasi dan
orientasi

- Memproses
informasi

- Membuat
keputusan

dengan benar.

DAFTAR PUSTAKA

Corwin, E. J. (2009). Buku Saku patofisiologi Ed. 3. Jakarta: EGC.


Hall, G. &. (2007). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC.

Irianto, K. (2015). Memahami Berbagai Penyakit. Bandung: Alfabeta.


Kowalak, J. P. (2011). Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta: EGC.
McPhee, S. J. (2010). Patofisiologi Penyakit : Pengantar Menuju Kedokteran Klinis.

Jakarta: EGC.
Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2013). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Yogyakarta: Media Action.


Wijaya, A. S. (2013). Keperawatan Medikal Bedah Vol. 2. Yogyakarta: Nuha

Medika.

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN


GANGGUAN ENDOKRIN DIABETES MELLITUS

Mata Kuliah : Keperawatan Medikal Bedah


DI SUSUN OLEH

RINA
P1908058

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


INSTITUT TEKHNOLOGI KESEHATAN & SAINS WIYATA HUSADA SAMARINDA

2019

HALAMAN PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN GANGGUAN ENDOKRIN DIABETES MELLITUS

Disusun Oleh :
Nama : RINA

NIM : P1908058

Telah disetujui oleh perceptor dan dosen pembimbing

Pada Tanggal ........ .................................. 2019

Dosen Pembimbing Preseptor

Keperawatan Medikal Bedah RSKD Ruang Kemuning

(...............................................................................) (...............................................................................)

Mengetahui,

Dosen Koordinator Keperawatan Medikal Bedah

Ns. Chrisyen Damanik, S.Kep., M.Kep

NIK : 113072.83.11.023