Format Pengkajian Anak
Format Pengkajian Anak
I. BIODATA
A. Identitas Klien
Nama KLien :
TTL / Usia :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :
Tgl Masuk RS :
Tanggal Pengkajian :
Diagnosa Medis
Rencana Terapi
1. Prenatal Care
a. Pemeriksaan Kehamilan : kali
b. Keluhan Ibu selama hamil : Perdarahan............. PHS................
Infeksi......... Ngidam............. Muntah2.................. demam............
c. Riwayat terkena sinar ............................terapi obat .......................
d. Kenaikan BB selama hamil : ......kg
e. Imunisasi TT : .......kali
f. Golongan darah ibu : ........
Golongan darah ayah : ........
2. Natal
a. Tempat melahirkan : ........................
b. Lama persalinan : .......jam
c. Jenis Persalinan : spontan /Ferceps /Operasi
d. Penolong persalinan : ............
e. Cara untuk memudahkan persalinan: Drips ( ) Obat perangsang ( )
f. Komplikasi saat melahirkan: Robek Perineum ( ) Infeksi Nifas ( )
3. Post Natal
a. Kondisi bayi : BB lahir = ........gram PB = …….cm
b. Apa Anak mengalami: penyakit kuning ( ), kemerahan ( ), kebiruan ( ),
problem menyusui ( ) BB tidak stabil ( ).
o Penyakit yang pernah dialami : batuk( ), demam ( ) Diare ( ) Kejang ( ) Lain-lain
( )
o Kecelakaan yang dialami: Jatuh………Tenggelam……. Lalulintas……
Keracunan…………..
o Pernah : Makan…………….obat-obatan ( ); Zat/substansi kimia ( )
o Konsumsi obat-obatan bebas
o Perkembangan anak Dibanding saudara-saudaranya: Lambat ( ), Sama ( ), Cepat (
)
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Penyakit anggota keluarga: Alergi.......................
asma.........................., TBC…………......... Hipertensi…………… Penyakit
Jantung…………. stroke................. Anemia………… Hemofilia…………
Artritis…………. Migrain................... DM.............. Kanker...................Jiwa..................
b. Genogram :
Keterangan:
2. Frekuensi
3. Konsistensi
4. Kesulitan
5. Obat pencahar
D. Istirahat / Tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam Tidur :
o siang
o malam
2. Pola tidur
3. Kebiasaan sebelum tidur
4. Kesulitan tidur
E. Aktivitas Olahraga
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
1. Program
Olahraga
2. Jenis dan
Frekwensi
3. Kondisi
setelah olahraga
F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1.Mandi:
o cara
o frekuensi
o alat mandi
2. Cuci rambut
o frekuensi
o cara
3. Gunting kuku
o frekuensi
o cara
4. Gosok gigi
C. Antropometri
TB = cm
BB = kg
Lingkar lengan atas = cm
Lingkar kepala = cm
Lingkar dada = cm
Lingkar perut = cm
Skin fold =
D. Sistem Pernafasan
- Hidung : ( ) simetris ( ) pernapasan cuping hidung ( ) secret; ( ) Polip
- Leher : ( ) pembesaran kelenjar thyroid; ( ) tumor
- Dada
Bentuk dada : ( ) normal; ( ) barel; ( ) pigeon
Perbandingan ukuran anterior posterior : transversal =
Gerakan dada : Simetris ( ); terdapat retraksi ( ); alat Bantu pernapasan ( );
Suara napas : VT ( ); ronkhi ( ), wheezing ( ) ; stridor ( ); rales ( )
Clubbing finger ( )
E. Sistem Kardiovaskuler
o konjungtiva anemis ( ), bibir sianosis ( ), arteri carotis kuat/lemah, tekanan vena
jugularis meniggi/tidak
o ukuran jantung: normal ( ); membesar ( ); iktus cordis ( )
o suara jantung : S1 ……… S2……….
o capillary refilling time :………detik
F. Sistem Pencernaan
Sklera : ikterik ( )
Bibir : kering / pecah – pecah; labio skizis ( )
Mulut : stomatitis ( ); palato skizis ( ); Jumlah gigi …..; Kemampuan menelan:
baik/sulit; lain.......
Gaster : kembung ( ); lien...........Ginjal............Faces...............
Anus : lecet………….Hemoroid………..
G. Sistem Indera
1. Mata
o kelopak mata ………, bulu mata ………., lain………
o visus (gunakan snelen card)
o lapang pandang : ………………..
o pupil ………, ukuran ….. mm
o respon pupil …………….
2. Hidung
o Penciuman ( ); perih ( ); Trauma ( ); Mimisan ( )
o secret yang menghalangi penciuman …….
3. Telinga
o keadaan daun telinga ...........
o kanal auditorius ........., serumen.......warna .....
o fungsi pendengaran : ...........
H. Sistem Saraf
1. Fungsi Serebral
a. Status mental : orientasi........daya ingat........ perhatian dan
perhitungan.................;bahasa...........
b. Kesadaran : Eyes = …., Motorik = ….., Verbal = …., GCS = ….
c. Bicara : - ekspresif....
- resiptif…..
2. Fungsi Cranial
a. N I : ( )
b. N II : Visus…..lapang pandang ……
c. N III, IV, VI : gerakan bola mata = …..
pupil = …….
refleks kornea = …….
d. N V : sensorik = .........Motorik = ..........
e. N VII : sensorik : ......... otonom............. motorik : ..........
f. N VIII : pendengaran = .........
keseimbangan = ..........
b. N IX : …………….
c. N X : gerakan uvula ....................... Rangsangan menelan / muntah ( )
d. N XI : sternokleidomastoideus = …………………
Trapezius= ……………………
e. N XII : gerakan lidah ..............
3. Fungsi Motorik :
Massa otot = ...........
Tonus otot = .............
Kekuatan otot = ........................
4. Fungsi Sensorik = suhu........, nyeri .......... getaran...........posisi............
5. Fungsi Serebellum : kordinasi..............keseimbangan...................
6. Refleks : bisep..............trisep................patela............babinski.................
7. Iritasi meningen ; kakukuduk ( ); laseque sign ( ); brudzinski I/II ( )
I. Sistem Muskulo Skeletal
1. Kepala : bentuk ……………….gerakan……………
2. Vertebra : lordosis ( ), kyposis ( ), scoliosis ( ), ROM ( ), fungsi gerak
3. Pelvis : gaya jalan………..gerakan………ROM……..Trendelenberg test…..
4. Lutut bengkak ( ), kaku ( ), gerakan ( ), Mac Murray test & Ballotement tes ( )
5. Kaki bengkak ( ), gerakan ( ), kemampuan jalan .......
6. Tangan bengkak ( ), ROM ……
J. Sistem Integumen
Rambut : warna ……., mudah tercabut ( )
Kulit : warna ………, temperatur ……., kelembaban……., ruam …., bulu
kulit…….erupsi…….. tahilalat………tekstur………..
Kuku : warna ......., permukaan kuku........ mudah patah ( ), kebersihan...
K. Sistem Endokrin
- kelenjar thyroid : ...............
- ekskresi urine .........., polidipsi.......... dan poliphagi............
- suhu tidak seimbang ........, keringat berlebihan..........
- riwayat air seni dikelilingi semut............
L. Sistem Perkemihan
- oedema palpebra( ) moon fase ( ) Odema anarsaka ( )
- Nokturia..., disuria...., kencing batu...., hematuria....
M. Sistem Reproduksi
1. Wanita
- Payudara: Puting...........aerola mamae........... cesar........
- Labia majora dan minora bersih ( ); sekret ( ); Bau ( )
2. Laki-laki
- Keadaan glans penis: uretra.......................;kebersihan...............
- Testis sudah turun..............
- Pertumbuhan rambut..............
N. Sistem Imun
- alergi terhadap cuaca ( ), debu ( ), bulu binatang( ), makanan( )
B. Foto X-Ray
C. CT-Scan
Palu, 20..
Mengetahui
(mahasiswa)