Pengkajian

Menurut nursalam (2014), Pengkajian merupakan langkah utama dan dasar utama dari
proses keperawatan. Pengumpulan data yang akurat dan sistemis akan membantu dala
menemukan status kesehatan dan pola pertahanan penderita, mengidentifikasi kekuatan
dan kebutuhan penderita yang diperoleh melalui anamnase dan pemeriksaan fisik

1) Identitas penderita
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, status pernikahan, pekerjaan, alamat, status
pendidikan, nomer register tanggal masuk rumah sakit, dan, diagnosa medis.
2) Keluhan utama
Adanya rasa kesemutan pada kaki/tungkai bawah, rasa raba yang menurun, adanya
luka yang tidak sembuh-sembuh, kedalaman luka, luas luka, terdapat nekrosis, dan
adanya nyeri pada luka
3) Riwayat kesehatan sekarang
Berisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab luka serta upaya yang telah dilakukan
oleh penderita untuk mengatasi.
4) Riwayat kesehatan dahulu
Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit-penyakit lain yang berkaitan dengan
defisiensi insulin misalnya obesitas, tindakan medis yang pernah didapat maupun
obat-obatan yang biasa digunakan oleh penderita.
5) Riwayat kesehatan keluarga
Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota keluarga yang
menderita DM atau penyakit keturunan yang dapat menyebabkan terjadinya defisiensi
insulin seperti hipertensi.
6) Riwayat psikososial
Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosional yang dialami penderita
sehubugan dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga terhadap penyakit penderita
7) Genogram
Genogram dapat menunjukkan riwayat kesehatan keluarga, adanya faktor keturunan
atau genetik sebagai faktor predisposisi penyakit yang di derita klien. Pada kasus
diabetes mellitus, salah satu penyebabnya menyebutkan bahwa beberapa orang bisa
menjadi pembawa bakat (brupa gen).
8) Pola kesehatan sehari- hari(11 pola gordon)

Kaji pasien mengenai :

 Arti sehat dan sakit bagi pasien

 Pengetahuan status kesehatan pasien saat ini

 Perlindungan terhadap kesehatan : program skrining, kunjungan ke pusat

pelayanan ksehatan, diet, latihan dan olahraga, manajemen stress, faktor
ekonomi
  Pemeriksaan diri sendiri : pyudara, riwayat medis keluarga, pengobatan yang
sudah dilakukan.

 Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan

 Data pemeriksaan fisik yang berkaitan.

POLA METABOLIK – NUTRISI

Kaji pasien mengenai :

 Kebiasaan jumlah makanan dan kudapan

 Jenis dan jumlah (makanan dan minuman)

 Pola makan 3 hari terakhir atau 24 jam terakhir, porsi yang dihabiskan, nafsu
makan

 Kepuasan akan berat badan

 Persepsi akan kebutuhan metabolik

 Faktor pencernaan : nafsu makan, ketidaknyamanan, rasa dan bau, gigi, mukosa
mulut, mual atau muntah, pembatasan makanan, alergi makanan

 Data pemeriksaan fisik yng berkaitan (berat badan saat ini dan SMRS)

POLA ELIMINASI

Kaji pasien mengenai :

 Kebiasaan pola buang air kecil : frekuensi, jumlah (cc), warna, bau, nyeri,
mokturia, kemampuan mengontrol BAK, adanya perubahan lain

 Kebiasaan pola buang air besar : frekuensi, jumlah (cc), warna, bau, nyeri,
mokturia, kemampuan mengontrol BAB, adanya perubahan lain

 Keyakinan budaya dan kesehatan

 Kemampuan perawatan diri : ke kamar mandi, kebersihan diri

 Penggunaan bantuan untuk ekskresi

 Data pemeriksaan fisik yang berhubungan (abdomen, genitalia, rektum, prostat)

POLA AKTIVITAS – LATIHAN

Kaji pasien mengenai :

 Aktivitas kehidupan sehari-hari

 Olahraga : tipe, frekuensi, durasi dan intensitas

 Aktivitas menyenangkan

 Keyakinan tenatng latihan dan olahraga

 Kemampuan untuk merawat diri sendiri (berpakaian, mandi, makan,

kamar mandi)

 Mandiri, bergantung, atau perlu bantuan

 Penggunaan alat bantu (kruk, kaki tiga)

 Data pemeriksaan fisik (pernapasa, kardiovaskular, muskuloskeletal, neurologi)

POLA ISTIRAHAT – TIDUR

Kaji pasien mengenai :

 Kebiasaan tidur sehari-hari (jumlah waktu tidur, jam tidur dan bangun, ritual
menjelang tidur, lingkungan tidur, tingkat kesegaran setelah tidur)

 Penggunaan alat mempermudah tidur (obat-obatan, musik)

 Jadwal istirahat dan relaksasi

 Gejala gangguan pola tidur

 Faktor yang berhubungan (nyeri, suhu, proses penuaan dll)

 Data pemeriksaan fisik (lesu, kantung mata, keadaan umum, mengantuk)

POLA PERSEPSI – KOGNITIF

Kaji pasien mengenai :

  Gambaran tentang indra khusus (pnglihatan, penciuman, pendengar, perasa,
peraba)

 Penggunaan alat bantu indra

 Persepsi ketidaknyamanan nyeri (pengkajian nyeri secara komprehensif)

 Keyaknan budaya terhadap nyeri

 Tingkat pengetahuan klien terhadap nyeri dan pengetahuan untuk mengontrol

dan mengatasi nyeri

 Data pemeriksaan fisik yang berhubungan (neurologis, ketidaknyamanan)

POLA KONSEP DIRI – PERSEPSI DIRI

Kaji pasien mengenai :

 Keadaan sosial : peekrjaan, situasi keluarga, kelompok sosial

 Identitas personal : penjelasan tentang diri sendiri, kekuatan dan kelemahan yang
dimiliki

 Keadaan fisik, segala sesuatu yang berkaiyan dengan tubuh (yg disukai dan
tidak)

 Harga diri : perasaan mengenai diri sendiri

 Ancaman terhadap konsep diri (sakit, perubahan peran)

 Riwayat berhubungan dengan masalah fisik dan atau psikologi

 Data pemeriksaan fisik yang berkaitan (mengurung diri, murung, gidak mau
berinteraksi)

POLA HUBUNGAN – PERAN

Kaji pasien mengenai :

 Gambaran tentang peran berkaitam dengan keluarga, teman, kerja

 Kepuasan/ketidakpuasaan menjalankan peran

 Efek terhadap status kesehatan

  Pentingnya keluarga

 Struktur dan dkungan keluarga

 Proses pengambilan keputusan keluarga

 Pola membersarkan anak

 Hubungan dengan orang lain

 Orang terdekat dengan klien

 Data pemeriksaan fisik yang berkaitan

POLA REPRODUKSI – SEKSUALITAS

Kaji pasien mengenai :

 Masalah atau perhatian seksual

 Menstrusi, jumlah anak, jumlah suami/istri

 Gambaran perilaku seksual (perilaku sesksual yang aman, pelukan, sentuhan dll)

 Pengetahuan yang berhubungan dengan seksualitas dan reproduksi

 Efek terhadap kesehatan

 Riwayat yang berhubungan dengan masalah fisik dan atau psikologi

 Data pemeriksaan fisik yang berkaitan (KU, genetalia, payudara, rektum)

POLA TOLERANSI TERHADAP STRESS – KOPING

Kaji pasien mengenai :

 Sifat pencetus stress yang dirasakan baru-baru ini

 Tingkat stress yang dirasakan

 Gambaran respons umum dan khusus terhadap stress

 Strategi mengatasi stress yang biasa digunakan dan keefektifannya

 Strategi koping yang biasa digunakan

  Pengetahuan dan penggunaan teknik manajemen stress

 Hubungan antara manajemen stress dengan keluarga

POLA KEYAKINAN – NILAI

Kaji pasien mengenai :

 Latar belakang budaya/etnik

 Status ekonomi, perilaku kesehatan yang berkaitan dengan kelompok

budaya/etnik

 Tujuan kehidupan bagi pasien

 Pentingnya agama/spiritualitas

 Dampak masalah kesehatan terhadap spiritualitas

 Keyakinan dalam budaya (mitos, kepercayaan, laragan, adat) yang dapat

mempengaruhi kesehatan

9) Pemeriksaan fisik