A.

Identitas Pasien

Nama : An. B
Umur : 5 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa
Pekerjaan :-
Alamat : Trusmi Kulon
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tanggal Periksa : 27 Februari 2021
Tempat Pemeriksaan : Poli Umum Puskesmas Plered

B. Anamnesis
Keluhan Utama : Mata merah disebelah kiri

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke poli umum puskesmas Plered dengan keluhan mata

merah disebelah kiri, dirasakan sejak 5 hari yang lalu. Pasien mengaku
awalnya setelah bangun pagi, pasien merasa mata kirinya mengganjal, dan
sedikit berair. Kemudian pasien menggosok-gosok dan setelah dilihat ternyata
mata kirinya merah. Pasien menyangkal keluhan nyeri, gatal, rasa silau, tidak
ada penurunan penglihatan. Pasien sering bermain hp hingga berjam-jam.
Keluhan pusing, nafsu makan menurun disangkal. Pasien sudah menggunakan
obat tetes mata oxytetrasiklin namun keluhan tidak kunjung membaik.

Riwayat penyakit dahulu :

a) Riwayat keluhan serupa disangkal

b) Penyakit Asma (-)
c) Penyakit Jantung (-)
d) Alergi makanan dan obat-obatan (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada yang terkena penyakit serupa dengan pasien

 Riwayat pemakaian kacamata:

Tidak ada

Riwayat Sosial dan Ekonomi :

Pasien tinggal serumah bersama kedua orangtuanya.

C. STATUS GENERAL
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital :
Tekanan Darah : - mmHg.
Nadi : 88 x/menit.
Suhu : 36,5oC.
Pernapasan : 20x/ menit

Kepala : Normocephale,

Mata :

Dextra sinistra

Oedem palpebra - -

Diameter pupil 3mm 3mm

Konjungtiva anemis - -

Sklera ikterik - -

Reflek cahaya langsung + +

Reflek cahaya tidak + +

langsung

Telinga :

Dextra sinistra
 Bentuk Normal Normal

Sekret Minimal Minimal

Nyeri tekan tragus - -

Membran timpani Utuh Utuh

Hidung :

Dextra sinistra

Septum deviasi - -

Deformitas - -

Sekret - -

Darah - -

Mulut : Bibir sianosis (-), Lidah kotor (-)

Tenggorokan : Radang (-)

Leher : Deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar limfe (-)
Thoraks : Bentuk simetris normal, benjolan (-), retraksi (-)
Pulmo :
a. Inspeksi : Bentuk dada simetris normal, pergerakan paru simetris
b. Palpasi : Pergerakan paru simetris, tidak ada gerakan yang
tertinggal, vokal fremitus kanan = kiri
c. Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri
d. Auskultasi: Suara dasar paru kanan kiri vesikular normal, wheezing (-)
ronki (-)

Jantung :
a. Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
b. Palpasi : Nyeri tekan (-). ictus cordis teraba
c. Perkusi : Batas kanan jantung di SIC IV linea parasternal dekstra,
Batas kiri jantung di SIC V linea midclavicula sinistra, Batas
pinggang jantung di SIC II linea parasternal sinistra
 d. Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
a. Inspeksi : cembung, hernia umbilikalis (-), asites (-), strie (-), lesi (-)
b.Auskultasi : bisung usus (+) normal
c. Perkusi : timpani (+)
d.Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak tera

Ekstremitas :
Dextra sinistra

Akral Hangat Hangat

CRT <2 detik <2 detik

Sianosis Tidak ada Tidak ada

Edema - -

D. STATUS LOKALISASI OFTALMOLOGIS

a) Pemeriksaan Inspeksi

OD OS
OD OS
Palpebra Edema (-) Edema (-)
Silia Sekret (-) Sekret (-)
Apparatus Lakrimalis Lakrimasi (-) Lakrimasi (-)
Konjungtiva Hiperemis(-) Hiperemis (+)

Bola Mata Normal Normal

Mekanisme Muskular Normal ke segala arah Normal ke segala arah

Kornea Jernih Jernih

Bilik Mata Depan Kesan Normal Kesan Normal
Iris Coklat, kripte(+) Coklat, kripte(+)
Pupil Kesan Bulat Kesan Bulat
Lensa Jernih Jernih

b) Pemeriksaan Palpasi
Palpasi OD OS

TIO Normal Normal

Nyeri tekan (-) (-)

Massa Tumor (-) (-)

Glandula Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan
Preaurikuler

c) Tonometri
Tidak dilakukan pemeriksaan
d) Visus
Tidak dilakukan pemeriksaan
e) Pemeriksaan Slit Lamp
Tidak dilakukan pemriksaan
f) Funduskopi
Tidak dilakukan pemeriksaan
E. Resume
Pasien datang ke poli umum puskesmas Plered dengan keluhan mata
merah disebelah kiri, dirasakan sejak 5 hari yang lalu. Pasien mengaku
awalnya setelah bangun pagi, pasien merasa mata kirinya mengganjal, dan
sedikit berair. Kemudian pasien menggosok-gosok dan setelah dilihat ternyata
mata kirinya merah. Pasien menyangkal keluhan nyeri, gatal, rasa silau, tidak
ada penurunan penglihatan. Pasien sering bermain hp hingga berjam-jam.
Keluhan pusing, nafsu makan menurun disangkal. Pasien sudah menggunakan
obat tetes mata oxytetrasiklin namun keluhan tidak kunjung membaik.

Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum tampak sakit ringan, kesadaran

komposmentis. Tanda-tanda vital diperoleh, nadi 88x/menit, pernapasan
20x/menit, suhu 36,5 ◦C. Pada pemeriksaan oftalmologi, konjungtiva hiperemis
pada mata kiri, kornea jernih, Reflek Cahaya (+) dan lensa jernih.

F. DIAGNOSIS BANDING
- Konjungtivitis
- Keratitis
G. DIAGNOSIS KERJA
- Konjungtivitis Orbicularis Sinistra
H. PENATALAKSANAAN
a) Medikamentosa
1) Kloramfenikol Tetes Mata 3 x 2 gtt
2) Paracetamol Syr 3 x 1 ½ cth
3) Vitamin C 1 x 1 tab
b) Non-Medikamentosa:
1) Jangan mengucek mata
2) Tangan harus dalam keadaan bersih apabila akan berkontak dengan
bagian mata
c) Edukasi
- Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya, rencana pengobatan,
serta komplikasi yang dapat terjadi.
- Menjaga kebersihan mata dan tangan
- Menyarankan menghindari debu, daerah kering dan berangin, tidak
bermain gawai terlalu lama
- Menyarankan memakai kacamata atau topi lebar saat beraktivitas di luar
rumah
I. PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam

Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

Puskesmas Kedaton
 Dokter : Gena Yustina Farika

R/ Kloramfenikol Tetes Mata no. I

ᶴ 3 dd gtt 2 OS

R/ Paracetamol Syr no. I

ᶴ 3 dd 1 ½ cth pc

R/ Vitamin C no. V
ᶴ 1 dd 1 tab pc

Pro : An. B
Umur : 5 tahun
Alamat : Trusmi Kulon

PENGKAJIAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

Host

Usia  Usia rentan dengan penyakit

Konjungtivitis
 Kebiasaan  bermain Hp

Pengetahuan pasien mengenai penyakit

konjungtivitis

DIAGNOSIS HOLISTIK

Aspek Personal:
Pasien datang dengan tujuan agar penyakit konjungtivitis nya pasien sembuh

Aspek Klinis:
Konjungtivitis

Aspek risiko internal:

Riwayat penyakit mata merah yang tidak ditangani dengan baik

Aspek psikososial keluarga:

Sosio-ekonomi pasien rendah
Pengetahuan, sikap dan perilaku pasien kurang dalam memahami penyakit
tersebut

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN (planning)

N Sasara Wakt Hasil yang
Kegiatan Keterangan
o n u diharapakan
1 Aspek Pasien 3 hari - Pasien kembali ke Pemberian obat:
personal dan puskesmas atau ke Kloramfenikol
Konjungtiviti keluarga rumah sakit jika
tetes mata
obat habis
(tinggal Paracetamol
s at - Pasien Mengerti
serumah Vit C
mengenai faktor
orbicularis
 sinistra ) pencetus Evaluasi mengenai
keteraturan minum
obat dan gaya
hidup pasien
Edukasi:
- Kontrol
penyakitnya
setiap ada keluhan
- Hindari faktor
risiko
2 Aspek Klinis Pasien 3 hari Keluhan menghilang -
dan terkontrol
3 Aspek risiko Pasien 3 hari Gizi pasien Evaluasi:
intenal dan tercukupi (tidak Kebiasaan paparan
Riwayat keluarga berlebihan) lama dari
penyakit mata (tinggal penggunaan gawai
merah yang serumah Edukasi:
tidak ditangani ) Keluarga dan
dengan baik pasien harus
menghindari
faktor risiko,
seperti bermain
gawai terlalu lama,
sering terkena
paparan debu,
sering mencuci
mata dengan air
4 Aspek Keluarg 3 hari Keluarga Motivasi pada
psikososial, a pasien mendukung pasien pasien untuk tetap
keluarga dan untuk tetap rutin semangat selama
lingkungan kontrol berobat dan menjalani
Sosio-ekonomi konsumsi obat pengobatan
pasien rendah sampai habis dan
menjaga kebersihan
tempat tinggal

Pengetahuan, Meningkatkan Edukasi mengenai

sikap dan pengetahuan pasien pengobatan
perilaku pasien mengenai konjungtivitis agar
yang kurang konjungtivitis tidak terjadi
beserta komplikasi yang
komplikasinya fatal

TINDAK LANJUT & HASIL INTERVENSI

Tanggal Intervensi yang dilakukan, Diagnosis Holistik & rencana
selanjutnya
Tindak Pada Kunjungan tanggal maret 2021 dilakukan evaluasi:
Lanjut - Obat yang telah diberikan sudah diminum
- Keluhan membaik
- Dilakukan anamnesis mengenai penyakit pasien, kebiasaan
pasien serta keluarganya

Dilakukan edukasi mengenai:

- Penyakit konjungtivitis dan tanda-tanda komplikasi
- Menghindari faktor pencetus

KESIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM PENDAMPINGAN

Diagnosis Holistik pada saat berakhirnya pendampingan

Aspek Personal:
Keluhan belum membaik
Aspek klinis:
Masih terasa ada yang mengganjal
Aspek risiko internal:
Usia rentan terhadap penyakit
Sering bermain gawai
Aspek psikososial keluarga:
Sosio-ekonomi pasien rendah
Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien:
Sikap pasien dan keluarga yang mau mendukung dan berusaha agar penyakit
konjungtivitisnya sembuh
Rumah pasien yang dekat dengan puskesmas
Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan pasien:
Sosio-ekonomi yang rendah
Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya:
Edukasi mengenai kebiasaan buruk pencetus timbulnya keluhan dan selalu
menjaga kebersihan diri maupun linkungan tempat tinggal. Apabila keluhan tidak
membaik makan rujuk ke dokter spesialis mata.
Lampiran

Melakukan Kunjungan rumah