ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN TN. Z DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI :

HALUSINASI PENDENGARAN

DI RUANG BELIBIS

RSJD. ATMA HUSADA MAHAKAM SAMARINDA

Disusun Oleh :

Nama : Ellya Nur Safitri

NIM : 2011102412099

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR

 2020/2021

A. Identitas Klien
Nama : Tn. Z (Laki-laki)
Usia : 40 tahun
Alamat :-
Tanggal Pengkajian : 16 Maret 2021
No RM : 2013100XXX
Informan : Klien

B. Alasan Masuk
Klien diantar keluarganya karena di rumah mengamuk , menendang-nendang
dinding rumah tetangganya dan berbicara sendiri.

C. Faktor Predisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa
Dari buku data didapatkan klien pernah mengalami gangguan jiwa
sebelumnya

2. Pengobatan sebelumnya

Dari buku data didapatkan klien pernah dirawat di rumah sakit jiwa
sebelumnya nya kemudian masuk lagi ke rumah sakit jiwa dikarenakan
pengobatan yang kurang berhasil dan klien mengamuk- ngamuk kembali.

3. Trauma

Klien mengatakan waktu kecil pernah dipukul oleh bapaknya

 4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang mengalami sakit

seperti dirinya

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien mengatakan bahwa dirinya waktu kecil sering dipukul oleh

bapaknya

Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

D. Fisik

Tanda-tanda vital

TD : 120/80 mmHg

N : 92x/menit

RR : 22x/menit

T : 36,7 C

Keluhan Fisik : Klien mengatakan tidak memiliki keluhan fisik dan tidak
ada yang sakit
E. Psikososial

1. Genogram

Keterangan :
= Laki-laki
= Perempuan
= Meninggal
= Klien

Klien merupakan anak ke empat dari enam bersaudara, klien

tinggal bersama kakaknya yang ke dua .klien tidak bekerja.
Kedua orang tuanya sudah meninggal dan yang mengambil
keputusan dirumah biasanya kakak klien.

2. konsep diri

Citra Diri : klien mengatakan menyukai bagian kepala dan wajah

Identitas diri : klien mengatakan ia seorang anak dalam keluarganya

 Peran : klien mengatakan perannya dalam keluarga adalah
sebagai anak

Ideal diri : klien mengatakan ingin cepat sembuh

Harga diri : klien mengatakan di rumah sakit memiliki beberapa

teman

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3. hubungan social
a. orang yang berarti

klien mengatakan orang yang paling berarti dalam hidupnya

adalah keluarga

b. peran dalam kegiatan kelompok/ masyarakat

klien mengatakan sebelum dirumah sakit klien tidak terlalu suka

kegiatan kelompok sperti gotong royong.

c. hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

klien mengatakan tidak memiliki hambatan dalam berhubungan

dengan orang lain, tetapi klien pada saat di rumah sakit jarang
berbicara dengan teman sekamarnya .

Masalah Keperawatan : Isolasi sosial

4. spritual
a. nilai dan keyakinan : klien mengatakan beragama islam
b. kegiatan beribadah : klien mengatakan saat berada di rumah ia
jarang beribadah
 Masalah Keperawatan : -

F. Status Mental

1. Penampilan

Klien terlihat berpakaian rapi dan bersih

Klien menggunakan pakaian yang sesuai

Masalah keperawatan : -

2. Pembicaraan

Klien selama melakukan wawancara pada saat menjawab pertanyaan

agak lambat

Masalah Keperawatan : Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran

3. Aktivitas motoric
Klien selama wawancara berlangsung dirinya gelisah
Masalah Keperawatan : Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran

4. Alam perasaan
Klien pada saat menceritakan sesuatu yang dialami walaupun
ceritanya sedih ataupun senang klien terkadang tertawa tiba- tiba dan klien
tampak tersenyum.
5. Afek
Afek tumpul klien bereaksi pada saat diberi stimulus saja
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial
6. Interaksi selama wawancara
Klien tidak dapat mempertahankan kontak mata dan tidak dapat
memulai pembicaraan
Masalah Keperawatan : Halusinasi
7. Persepsi
Klien mengatakan sering mendengar suara-suara aneh seperti ada
orang yang berbicara pada saat klien menyendiri dan pada saat klien mau
tidur
Masalah Keperawatan : Gangguan persepsi sensori : Halusinasi
Pendengaran
8. Proses pikir
Selama wawancara pembicaraan klien berbelit-belit namun
sampai pada tujuan
Masalah Keperawatan : terdapat masalah pada proses pikir
9. Tingkat kesadaran

Saat di wawancara klien dapat mengetahui waktu dan tempat

dimana klien sekarang, Klien mengatakan bahwa ia sedang dirumah sakit
jiwa samarinda

Masalah Keperawatan : Tidak terdapat masalah disorientasi

10. Memori

a. Klien mampu mengingat kejadian masa lalu sebelum dibawa ke

rumah sakit

b. Klien mampu mengingat nama lawan bicaranya

c. Klien mampu menyebutkan kegiatan yang dilakukkan kemarin dan

kegiatan yang dilakukan pada hari tersebut

d. Klien mampu mengingat kegiatan yang sudah dilakukan.

Masalah keperawatan : tidak ada masalah pada daya ingat klien

 11. Tingkat Konsentrasi dan berhitung

a. Konsentrasi klien kurang, klien terkadang terdiam sejenak pada saat

menjawab pertanyaan

b. Klien mampu menjelaskan sesuai pertanyaan walaupun agak lambat

Masalah Keperawatan : terdapat masalah pada konsetrasi klien

12. Kemampuan penilaian

Klien mampu mengambil keputusan sederhana , seprti menjawab

pertanyaan-pertanyaan yang diajukan

Masalah Keperawatan : tidak terdapat masalah pada pengambilan

keputusan klien

13. Daya titik diri

Klien mengatakan bahwa dirinya berada di rumah sakit jiwa

samarinda, alasan klien dibawa ke rumah sakit jiwa karena mengamuk
dirumah .

Masalah keperawatan : Tidak terdapat masalah pada daya tilik diri klien

G. Kebutuhan persiapan pulang

1. Makan
Klien mengatakan selalu menghabiskan makanannya
Klien mengatakan bahwa ia makan sendiri tanpa dibantu orang lain
2. BAB/BAK
Klien mengatakan BAB/BAK di wc, lalu menyiramnya.
 Maslah Keperawatan : Tidak terdapat masalah keperawatan
3. Mandi
Klien mengatkan dirinya mandi sehari 2x setiap pagi hari klien selalu
mandi dan
sore hari juga klien mandi , klien nampak segar setelah mandi sore.
Klien mengatakan jarang menggosok gigi
Klien mengatakan ia mampu mandi sendiri tanpa bantuan orang lain
4. Berpakaian/berhias
Klien terlihat menggunakan seragam ruangan yang rapi, dan klien selalu
mengganti bajunya.
5. Istirahat dan tidur
Klien mengatakan jarang untuk tidur siang
Klien mengatakan tidur malam hari pukul 10 malam.
Klien mengatakan pada saat ingin tidur selalu ada suara-suara orang yang
berbicara di telinganya .
6. Penggunaan obat
Klien mengatakan meminum obat setiap setelah makan pagi dan makan
siang.

Maslah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

H. Mekanisme Koping
Mekanisme koping klien adaptif, klien mengatakan apabila memiliki masalah
selama di rumah sakit klien menceritakan kepada perawat.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

I. Masalah Psikososial dan Lingkungan

1. Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : tidak ada masalah dengan
dukungan kelompok
 2. Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik : klien mengatakan
klien lebih senang menyendiri jika mendengar sesuatu dan klien jarang
berbicara dengan teman-teman di kamarnya
3. Masalah dengan pendidikan, spesifik : Klien hanya sekolah sampai SD
saja
4. Masalah dengan pekerjaan, spesifik : klien ingin bekerja namun tidak
memungkinkan karena klien sadar dengan kesehatannya
5. Masalah dengan perumahan, spesifik : klien menendang-nendang dinding
tetangganya
6. Masalah ekonomi, spesifik : klien tidak bekerja karena sakit dan yang
bekerja hanya keluarganya saja
7. Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik : klien tidak mengalami
masalah pada pelayanan kesehatan rumahnya dekat dengan elayanan
kesehatan
8. Masalah lainnya, spesifik : tidak ada masalah lainnya

Masalah Keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi pendengaran

J. Kurang pengetahuan tentang

Klien perlu diberikan pendidikan Kesehatan tentang penyakitnya

K. Aspek Medis
Diagnosa Medis :-
Terapi Medis : Haldol 2x5mg
Diazepam 2x5mg
L. Analisa Data
No Data Masalah Keperawatan
1. DS : Klien mengatakan ia sering
mendengar suara-suara orang
berbicara pada saat ia menyendiri
dan pada saat ia mau tidur
Gangguan Persepsi sensori :
DO : Halusinasi Pendengaran
 Klien sesekali terlihat berbicara
sendiri
 Klien tampak gelisah
 Klien tiba-tiba tertawa sendiri
dan tersenyum senyum sendiri

2. DS : Klien mengatakan dibawa ke

rumah sakit jiwa karena
mengamuk dirumah dan Resiko Perilaku Kekerasan (pada
menendang dinding rumah orang lain, diri sendiri, lingkungan,
tetangganya verbal)

DO :
 Klien pada saat menceritakan
kejadian pada saat mengamuk
wajah klien tampak tegang

3. DS : Klien mengatakan jarang

berbicara dengan teman
sekamarnya, klien lebih suka
 menyendiri di atas kasurnya
Isolasi sosial
DO :
 Tatapan mata klien kosong
(Negatif)
 TTV: TD: 120/80mmHg
N: 92 x/mnt, S: 36,7ºC,
RR: 22 x/mnt

M. Daftar masalah keperawatan sesuai prioritas

1. Gangguan Persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran
2. Resiko Perilaku Kekerasan (pada orang lain, diri sendiri, lingkungan,
verbal)
3. Isolasi sosial
N. Pohon masalah

Resiko Perilaku Kekerasan (pada orang

lain, diri sendiri, lingkungan, verbal)

Effect

Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi

Core Problem

Isolasi Sosial

Causa
O. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Kep Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

1. Gangguan Setelah dilakukan BHSP
Persepsi Tindakan keperawatan 1. Sapa klien dengan ramah baik verbal
Sensori : selama 3x pertemuan maupun nonverbal
Halusinasi diharapkan klien 2. Perkenalkan diri dengan sopan
Pendengaran mampu mengontrol 3. Tanyakan nama lengkap klien dan
halusinasi dengan nama panggilan yang disukai klien
kriteria hasil : 4. Jelaskan tujuan pertemuan
1. Klien dapat 5. Jujur dan menepati janji
membina 6. Tunjukan sikap empati dan menerima
hubungan saling klien apa adanya
percaya 7. Beri perhatian pada klien dan
2. Klien dapat perhatikan kebutuhan dasar klien
mengenali 8. Kontrak baru SP1P (melatih klien
halusinasi mengontrol perilaku kekerasan dengan
3. Klien dapat cara rileksasi napas dalam)
mengontrol 9. Ucapkan salam
halusinasi
4. Klien dapat SP1P Gangguan persespsi sensori : Halusinasi
dukungan dari Pendengaran
keluarga dalam 1. Bina Hubungan Saling Percaya dengan
mengontrol mengungkapkan prinsip komunikasi
halusinasi terapeutik
5. Klien dapat 2. Identifikasi jenis halusinasi klien
memanfaatkan 3. Identifikasi isi halusinasi klien
obat dengan 4. Identifikasi waktu halusinasi klien
baik 5. Identifikasi frekuensi halusinasi klien
6. Identifikasi situasi yang dapat
menimbulkan halusinasi klien
7. Identifikasi respon klien terhadap
halusinasi
8. Ajarkan klien menghardik halusinasi
9. Anjurkan klien memasukkan kedalam
kegiatan harian

SP2P Gangguan persespsi sensori : Halusinasi

Pendengaran

1. Evaluasi jadwal kegiatan harian klien

2. Latih klien mengendalikan halusinasi
dengan cara bercakap-cakap dengan
orang lain
3. Anjurkan klien memasukkan kedalam
jadwal kegiatan harian
 SP3P Gangguan persespsi sensori : Halusinasi
Pendengaran

1. Evaluasi jadwal kegiatan harian klien

2. Latih klien mengontrol halusinasi
dengan cara melakukkan kegiatan
3. Anjurkan klien memasukkan kedalam
jadwal kegiatan harian

SP4P Gangguan persepsi sensori : Halusinasi

Pendengaran

1. Evaluasi jadwal kegiatan harian klien

2. Memberikan Pendidikan Kesehatan
tentang penggunaan obat secara
teratur
3. Anjurkan klien memasukkan kedalam
jadwal kegiatan harian

2. Isolasi Sosial Setelah dilakukan SP1P Isolasi Sosial

tindakan keperawatan
3 x pertemuan , 1. Bina Hubungan Saling Percaya dengan
diharapkan klien mengungkapkan prinsip komunikasi
mampu mengatasi terapeutik
isolasi sosial dengan 2. Identifikasi penyebab isolasi sosial
3. Diskusikan dengan klien tentang
kriteria hasil :
keuntungan berinteraksi dengan orang lain
1. Klien dapat 4. Diskusikan dengan klien tentang kerugian
membina berinteraksi dengan orang lain
hubungan 5. Ajarkan
saling klien cara berkenalan dengan satu
percaya
2. Klien dapat orang
menyebutkAn 6. Anjurkan klien memasukan kegiatan
penyebab latihan berbincang-bincang dengan orang
menarik diri lain dalam kegiatan harian
3. Klien dapat
menyebutkan
keuntungan SP2P Isolasi Sosial
berhubungan
dengan orang 1. Evaluasi jadwal kegiatan harian pasien
lain dan 2. Berikan kesempatan kepada klien
kerugian tidak mempraktikkan cara berkenalan dengan
berhubungan satu orang
dengan orang 3. Bantu klien memasukkan kegiatan
lain latihan berbincang-bincang dengan orang
lain sebagai salah satu kegiatan harian
4. Klien dapat SP3P Isolasi Sosial
melaksanakan 1. Evaluasi jadwal kegiatan harian pasien
hubungan 2. Berikan kesempatan kepada klien
sosial secara mempraktikkan cara berkenalan dengan
bertahap dua orang atau lebih
5. Klien dapat 3. Anjurkan klien memasukkan kedalam
mengungkapka jadwal kegiatan harian
n perasaannya
setelah
berhubungan
dengan orang
lain
6. Klien dapat
memberdayakan
sistem pendukung
atau keluarga
mampu
mengembangkan
kemampuan klien
untuk
berhubungan
dengan
 P. Implementasi dan Evaluasi keperawatan

No Waktu Diagnosa Implementasi Evaluasi

Kep
1. 16/03/21 Gangguan SP1P Gangguan persespsi S : “Waalaikumsalam, Nama saya
sensori : Halusinasi
Selasa persepsi Pendengaran Z, Baik pak, 10 menit ,disini saja
16.00 sensori : 1. Membina hubungan ya pak” “Saya mendengar suara-
saling percaya
Halusinasi dengan suarang orang berbicara ditelinga
mengungkapkan
Pendengaran prinsip komunikasi saya, munculnya pada saat saya
terapeutik sendirian dan ketika saya mau
2. Mengidentifikasi
jenis halusinasi klien tidur, 2- 3 kali sehari saya
3. Mengidentifikasi isi
halusinasi klien
mendengarnya, pada malam mau
4. Mengidentifikasi tidur dan pada pagi hari”
waktu halusinasi
klien “Pergi-Pergi, saya tidak mau
5. Mengidentifikasi
mendengar kamu, kamu suara
frekuensi halusinasi
klien palsu”
6. Mengidentifikasi
situasi yang dapat “Perasaan bapak
menimbulkan bagaimana?Senang dan lega” “4
halusinasi klien
7. Mengidentifikasi sore saja ya pak, diruangan ini saja
respon klien
terhadap halusinasi ya”
8. Mengajarkan klien
menghardik
halusinasi O:
9. Menganjurkan klien
memasukkan
 Klien mampu menyebutkan
kedalam kegiatan apa yang dialami
harian
 Klien tidak dapat
mempertahankan kontak mata
 Klien kooperatif
 Klien dapat melakukkan cara
mengontrol halusinasi dengan
 cara menghardik
 Klien dapat memasukkan
latihan menghardik kedalam
jadwal hariannya yaitu pada
pukul 10:00 dan 14:00

A : SP1P tercapai

P:
Perawat :
Lanjutkan SP2P (melatih klien
mengndalikan halusinasi dengan
cara bercakap-cakap ) tanggal
17/03/21 pukul 16.00 di ruang
belibis.
Klien :
Memotivasi klien untuk
mengontrol halusinasi dengan cara
menghardik dan melatih sesuai
jadwal.
2. 17/03/21 Gangguan Melakukkan SP2P S : “Waalaikumsalam, baik sus”
persespsi
Rabu sensori : 1. Mengevaluasi jadwal “hari ini saya bangun jam 7 pagi,
Halusinasi kegiatan harian klien
16.00 saya mandi, makan, dan saya sudah
Pendengaran 2. Melatih klien
mengendalikan melakukkan latihan menghardik
halusinasi dengan cara
bercakap-cakap dengan jam 10 pagi dan jam 2 siang”
orang lain
3. Menganjurkan klien
“Pergi-pergi, saya tidak mau

memasukkan kedalam dengar kamu, kamu suara palsu”

jadwal kegiatan harian “Sus tolong ajak saya mengobrol
supaya halusinasi saya hilang.”
“masukkan di jam 11 saja sus”

O:
 Klien mampu menyebutkan
kegiatan haiannya
 Klien kooperatif
 Klien dapat mengulangi cara
yang diajarkan yaitu
mengontrol halusinasi dengan
cara menghardik
 Klien dapat melakukkan cara
mengontrolhalusinasi dengan
cara bercakap-cakap
 Klien dapat memasukkan
latihan bercakap-cakap
kedalam jadwal hariannya
yaitu pada pukul 11:00

A : SP2P tercapai

P:
Perawat :
Lanjutkan SP3P Halusinasi
(melatih klien mengontrol
halusinasi dengan cara
melakukkan kegiatan ) pada
tanggal 18/03/21 pukul 16.00 di
 ruang belibis.
Klien :
Memotivasi klien untuk
mengontrol halusinasi dengan cara
bercakap-cakap sesuai dengan
jadwal.
3. 18/03/21 Gangguan Melakukkan SP3P S : “Waalaikumsalm” “saya
persespsi 1. Evaluasi jadwal
Kamis sensori : kegiatan harian klien bangun jam stengah 7 pagi, mandi
16.00 Halusinasi 2. Latih klien mengontrol dan menunggu makanan datang ”
Pendengaran halusinasi dengan cara
melakukkan kegiatan “latihan menghardik jam 10 dan 2
3. Anjurkan klien
memasukkan kedalam siang kemarin sudah saya lakukan
jadwal kegiatan harian sus, kalau jam 11 tadi saya juga
sudah bercakap cakap dengan
teman saya namnya A” “Masukkan
dijam 8 pagi saja sus”

O:
 Klien mampu menyebutkan
kegiatan hariannya yaitu
merapikan tempat tidur
 Klien memasukkan kegiatan
merapikan tempat tidur
kedalam jadwal harian pada
pukul 08:00
 Kontak mata ada
 Klien sedikit gelisah

A : SP3P Tercapai
 P:
Perawat :
Lanjutkan SP4P Gangguan
persepsi sensori:halusinasi
pendengaran (Memberikan
pendidikan kesehatan tentang
penggunaan obat secara teratur )

Klien :
Memotivasi klien untuk
mengontrol halusinasi dengan cara
melakukkan kegiatan sesuai
dengan jadwal harian
19/03/21 Gangguan SP4P Gangguan persepsi S : “Waalaikumsalam sus,
persespsi sensori : Halusinasi
Jumat sensori : Pendengaran baiksus.” “Saya sudah melakukan
16.00 Halusinasi latihan menghardik di jam 10 dan 2
Pendengaran 1. Evaluasi jadwal
kegiatan harian klien siang sus , dan latihan berbicara
2. Memberikan
Pendidikan Kesehatan dengan teman di jam 11 dan saya
tentang penggunaan sudah merapikan tempat tidur saya
obat secara teratur
3. Anjurkan klien tadi jam 8 habis saya mandi” “ saya
memasukkan kedalam minum obat sehari 2x ”
jadwal kegiatan harian

O:
 Klien mampu melakukan
jadwal harian yang sudah
dibuat
 Klien memasukkan minum
 obat kedalam jadwal harian
klien pada pukul 08:00 dan
13:00
 Kontak mata klien ada
 Klien tidak mampu
menunjukkan dan
menyebutkan jenis obat

A : SP4P tercapai

P:
Perawat :
Lanjutkan SP budaya ganguan
persepsi sensori: Halusinasi pada
20 maret 2021, pukul 16:00
diruang belibis.

Klien :
Memotivasi klien mengontrol
halusinasi dengan cara minum
obat.