ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

W DENGAN
GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI
Dosen Pembimbing : Ns. Mukhripah Damaiyanti., MNS

Disusun Oleh :
Achmat Riyadi (2011102412087)

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR
2021
 FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
RUANGAN RAWAT : Belibis TANGGAL DIRAWAT : 02 Maret 2021

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. W (L/P) Tanggal Pengkajian : 16 Maret 2021
Umur : 28 Tahun RM No. : 2010070004
Informan : Klien dan Buku status
II. ALASAN MASUK
Klien susah diatur sering mondar mandir , bicara sendiri dan riwayat putus obat

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil kurang berhasil Tidak berhasil

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 : Klien mengatakan pernah masuk rumah sakit jiwa

sebelumnya, klien mengatakan dibawa kembali karena sering marah , klien mengatakan
pernah dipukul temannya saat di rumah sakit., Klien pertama kali dibawa ke rumah sakit
jiwa pada atahun 2010
Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawaran

Masalah Keperawatan :
 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien mengatakan ketika dipukul temannya saat diruangan dulu

Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

IV. FISIK
1. Tanda Vital : TD : 120/80 mmHg N : 87x S : 36,7 P : 22x
2. Ukur : TB :170cm BB : 70Kg
3. Keluhan Fisik : Ya  Tidak
Jelaskan
Masalah Keperawatan : Tidak Ditemukan Masalah Keperawatan
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

= Laki Laki = Pasien X = Meninggal

= Perempuan = Cerai

Jelaskan : Klien 4 bersaudara klien anak ke tiga klien tinggal di penampungan dinsos
tenggarong
Masalah Keperawatan : tidak ditemukan masalah keperawatan
2. Konsep Diri
a. Gambaran diri : Klien mengatakan menyukai seluruh anggota tubuhnya
b. Identitas : klien mengatakan seorang laki laki berusia 28 tahun
c. Peran : klien mengatakan berperan sebagai anak dan kakak ketika dirumah
d. Ideal Diri : klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang
e. Harga Diri : klien mengatakan tidak malu dengan kondisinya
Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah
3. Hubungan Sosial
 a. Orang yang berarti : Orang tua dan keluarga
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : klien mengatakan tidak mengikuti
kegiatan Masyarakat klien lebih suka berdiam
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang Lain : klien mengatakan lebih suka
sendirian
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial : Menarik Diri
4. Spiritual
a. Nilai dan Keyakinan : Klien mengatakan klien percaya jika penyakitnya bias
disembuhkan oleh Allah
b. Kegiatan Ibadah : Klien Mengatakan terkadang ia sholat terkadang juga tidak
Masalah Keperawatan: Tidak ditemukan masalah
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Klien berpenampilan rapi menggunakan pakaian yang disiapkan diruangan
Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah
2. Pembicaraan
Jelaskan : saat diajak bicara klien berbicara lambat dengan nada yang lemah
Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah
3. Aktivitas Motorik
Jelaskan : Klien Nampak lesu, Klien lebih sering menyendiri baring dikasurnya
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial : menarik diri
4. Alam Perasaan
Jelaskan : Klien mengatakan takut jika mendengar suara hantu itu muncul lagi
Masalah Keperawatan : Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran
5. Afek
Jelaskan : Afek klien labil, Emosi klien tidak stabil, klien terkadang mengepalkan tangannya
Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan
6. Interaksi Selama Wawancara
Jelaskan : saat wawancara klien mudah tersinggung saat membahas tentang suara yang dia
dengar, klien lebih sering menunduk saat wawancara
Masalah Keperawatan : Gangguan persepsi sensori : halusinasi
7. Persepsi
Jelaskan : klien mengatakan mendengar suara hantu, suara itu terkadang muncul saat klien
sedang melamun dan sendirian, klien mengatakan sering menghindar ketika suara itu
muncul, klien sering mondar-mandir diruangan klien sering bicara sendiri
Masalah Keperawatan: Gangguan persepsi sensori halusinasi
8. Isi Pikir
 Jelaskan : Isi pikir klien sirkumtansial Pembicaraan berbelit-belit namun sampai pada tujuan
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
9. Tingkat Kesadaran
Jelaskan : tingkat kesadaran klien baik klien dapat menyebutkan dimana dia berada jam
berapa dan siapa lawan bicaranya
Masalah Keperawatan: Tidak ditemukan masalah
10. Memori
Jelaskan : Klien mampu mengingat kejadian di masa lalu,
Masalah Keperawatan: Tidak ditemukan masalah
11. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Jelaskan : Pada saat interaksi pandangan klien mudah teralih ke objek yang ada disekitarnya,
Klien mampu berhitung penjumlahan sederhana.
Masalah Keperawatan: Tidak ditemukan masalah
12. Kemampuan Penilaian
Jelaskan : Klien tidak mengalami gangguan penilaian, klien memutuskan sendiri kegiatan
yang mau dilakukannya
Masalah Keperawatan: Tidak ditemukan masalah keperawatan
13. Daya Tilik Diri
Jelaskan : klien mengingkari penyakit/halusinasi yang ia derita
Masalah Keperawatan: Gangguan Persepsi sensori : halusinasi
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan
Klien mengatakan selalu menghabiskan makanannya Klien mengatakan bahwa ia makan
sendiri tanpa dibantu orang lain
2. BAB/BAK
Klien mengatakan BAB/BAK di wc, lalu menyiramnya
3. Mandi
Klien mengatakan ia mampu mandi sendiri tanpa bantuan orang lain
4. Berpakaian/berhias
Klien terlihat menggunakan seragam ruangan yang rapi.
5. Istirahat dan tidur
Klien mengatakan tidur siang hari setelah makan siang dan kegiatannya selesai. Klien
mengatakan tidur malam hari pukul 9 malam. Klien mengatakan tidak ada gangguan pada
saat tidur.
6. Penggunaan obat
Klien mengatakan meminum obat setiap setelah makan pagi dan makan siang
 Masalah Keperawatan: Tidak ditemukan masalah
VIII. Mekanisme Koping
Mekanisme koping klien maladaptive klien lebih sering menghindar dan menyendiri ketika
ada masalah
Masalah Keperawatan: Isolasi Sosial : Menarik diri
IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan
Klien mengatakan selama dirumah sakit lebih banyak berdiam diri dan baring dikasurnya
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial
X. Aspek Medik
Diagnosa Medik : F.20
Terapi Medik :
- Resperidon 2x2 mg
- THD 2x2 mg
- Clozapine 0-0-1
- Clonazepam 2x1 mg

ANALISA DATA
Data Masalah Keperawatan

Data Subjektif : Resiko Perilaku Kekerasan

1. klien mengatakan dibawa kembali karena

sering marah
2. klien mengatakan pernah dipukul temannya
saat di rumah sakit
3. Klien mengatakan ketika dipukul temannya
saat diruangan dulu

Data Objektif :

1. Emosi klien tidak stabil

2. klien terkadang mengepalkan tangannya
3. Afek klien labil

Data Subjektif Isolasi Sosial : Menarik Diri

1. Klien mengatakan selama dirumah sakit

lebih banyak berdiam diri dan baring
dikasurnya
2. klien lebih suka berdiam dirumah klien
mengatakan lebih suka sendirian
3. klien mengatakan tidak mengikuti kegiatan
Masyarakat klien lebih suka berdiam
dirumah
4. Mekanisme koping klien maladaptive klien
lebih sering menghindar dan menyendiri
ketika ada masalah

Data Objektif

1. Klien Nampak lesu,

2. Klien lebih sering menyendiri baring Gangguan Persepsi Sensori : Halusnasi
dikasurnya pendengaran

Data Subjektif
1. Klien mengatakan takut jika mendengar
suara hantu itu muncul lagi
2. klien mengingkari penyakit/halusinasi yang
ia derita
3. klien mengatakan mendengar suara hantu,
suara itu terkadang muncul saat klien
sedang melamun dan sendirian, sehari
kadang mendengar 2 kali, klien
mengatakan sering menghindar ketika
suara itu muncul,

Data Objektif
1. klien sering mondar-mandir diruangan
2. klien sering bicara sendiri

XI. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran
2. Resiko Perilaku Kekerasan
3. Isolasi Sosial : Menarik Diri
XIV. POHON MASALAH
 Resiko Perilaku Kekerasan (orang lain)
Effect

Gangguan Persepsi Sensori Halusinasi

Core Problem

Isolasi sosial
Causa

XV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran
2. Isolasi Sosial : Menarik Diri
3. Resiko Perilaku Kekerasan

Samarinda, 16 Maret 2021

Mahasiswa/Perawat

Achmat Riyadi

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA

Nama Klien : Tn. W Diagnosa Medis : F.20

Ruang : Belibis No. CM :

No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
1 Gangguan Setelah dilakukan tindakan Bina Hubungan saling percaya :
persepsi keperawatan pada 3x pertemuan 1. ucapkan salam
sensori diharapkan klien mampu 2. lakukan evaluasi validasi
Halusinasi mengontrol halusinasi dengan 3. kontak waktu
kriteria hasil : 4. Berkenalan
- Klien dapat membina 5. tanyakan harapan selama di RS
hubungan saling percaya 6. evaluasi respon klien
- Klien dapat mengenali 7. rencanakan tindak lanjut
halusinasinya 8. akhiri kontrak
- Klien dapat mengontrol 9. kontrak waktu baru SP1P
halusinasinya (melatih klien mengontrol
- Klien dapat dukungan Halusinasi dengan cara
dari keluarga dalam menghardik)
mengtorol halusinasi 10. ucapkan salam
- Klien dapat memanfatkan SP1P
obat-obatan dengan baik 1. identifikasi jenis halusinasi
klien
2. dentifikasi isi halusinaasi
klien
3. identifikasi waktu
halusinasi klien
4. identifikasi frekuensi
halusinasi klien
5. dentifikasi situasi yang
dapat menimbulkan
halusinasi klien
6. dentifikasi respon klien
terhadap halusinasi
7. ajarkan Klien menghardik
halusinasi
8. njurkan klien memasukkan
menghardik ke dalam
kegiatan harian
SP2P
1. evaluasi jadwal kegiatan
harian
2. latih klien mengendalikan
halusinasi dengan bercakap
dengan orang lain
3. anjurkan klien
memasukkan ke jadwal
harian
SP3P
1. evaluasi jadwal kegiatan
harian
2. latih klien mengendalikan
halusinasi dengn cara
melakukan kegiatan
3. anjurkan klien
 memasukkan kedalam
jadwal harian
SP4P
1. evaluasi jadwal harian
2. berikan pendkes tentang
penggunaan obat secara
teratur
3. anjurkan klien
memasukkan kedalam
jadwal harian
Isolasi Sosial Setelah dilakukan tindakan Bina Hubungan saling percaya :
keperawatan pada 3x pertemuan 1. ucapkan salam
diharapkan klien mampu 2. lakukan evaluasi validasi
mengontrol halusinasi dengan 3. kontak waktu
kriteria hasil : 4. Berkenalan
- Klien dapat membina 5. tanyakan harapan selama di RS
hubungan saling percaya 6. evaluasi respon klien
- Klien dapat menyebutkan 7. rencanakan tindak lanjut
penyebab menarik diri 8. akhiri kontrak
- Klien dapat menyebutkan 9. kontrak waktu baru SP1P Isos
keuntungan berhubungan 10. ucapkan salam
dengan orang lain dan SP1P
kerugian tidak 1. Mengidentifikasi penyebab
berhubungan dengan isolasi sosial pasien.
orang lain 2. Berdiskusi dengan klien tentang
- Klien dapat keuntungan berinteraksi dengan
melaksanakan hubungan orang lain.
social secara bertahap 3. Berdiskusi dengan klien tentang
- Klien dapat kerugian beriteraksi dengan
mengungkapkan orang lain.
perasaannya setelah 4. Mengajarkan klien cara
berhubungan dengan berkenalan dengan satu orang.
roang lain 5. Menganjurkan klien
- Klien mampu memasukkan kegiatan latihan
mengembangkan berbincang-bincang dengan
kemampuan untuk orang lain dalam kegiatan harian.
berhuungan dengan orang SP2P
lain 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian pasien.
2. Memberikan kesempatan kepada
klien mempratikkan cara
berkenalan dengan satu orang.
3. Membantu klien memasukkan
kegiatan latihan berbincang-
bincang dengan orang lain
sebagai salah satu kegiatan
harian.
SP3P
 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian pasien.
2. Memberikan kesempatan kepada
klien mempratikkan cara
berkenalan dengan dua orang
atau lebih.
3. Menganjurkan klien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian.

3 Resiko Setelah dilakukan tindakan Bina Hubungan saling percaya :

Perilaku keperawatan pada 3x pertemuan 1. ucapkan salam
Kekerasan diharapkan klien mampu 2. lakukan evaluasi validasi
mengontrol halusinasi dengan 3. kontak waktu
kriteria hasil : 4. Berkenalan
- 5. tanyakan harapan selama di RS
6. evaluasi respon klien
7. rencanakan tindak lanjut
8. akhiri kontrak
9. kontrak waktu baru SP1P (latihan
napas dalam)
10. ucapkan salam
SP1P
1. Mengidentifikasi penyebab
perilaku kekerasan
2. Menigentifikasi tanda dan gejala
perilaku kekerasan
3. Mengidentifikasi perilaku
kekerasan
4. Mengidentifikasi akibat perilaku
kekerasan
5. Menyebutkan cara mengontrol
perilaku kekerasan
6. Membantu pasien mempraktekan
latihan cara mengontrol perilaku
kekerasan secara fisik 1 : latihan
napas dalam
7. Menganjurkan pasien
memasukan dalam kegiatan
harian
SP2P
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian pasien
2. Melatih pasien mengontrol
perilaku kekerasan dengan cara
fisik 2 : pukul kasue dan bantal
3. Menganjurkan pasien
memasukan ke dalam kegiatan
harian
 SP3P
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian pasien
2. Melatih pasien mengontrol
perilaku kekerasan dengan cara
sosial atau verbal
3. Menganjurkan pasien
memasukan ke dalam jadwal
kegiatan harian
SP4P
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian pasien
2. Melatih pasien mengontrol
perilaku kekerasan dengan cara
spritual
3. Mengajurkan pasien memasukan
ke dalam kegiatan harian
SP5P
1. Mengevaluasi jadwal harian
pasien
2. Melatih pasien mengontrol
perilaku kekerasan dengan
minum obat
3. Menganjurkan pasien
memasukan kedalam kegiatan
harian

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Klien : Tn.W Diagnosa Medis : F.20

Ruang : Belibis No. CM :

No Waktu Diagnosa Implementasi Evaluasi

Kep
1 16 Halusinasi Melakukan BHSP : S : “Walaikumsallam selamat siang”
Maret 1. ucapkan salam “baik saja” “setuju pak” “Wahyudi”
2021 2. lakukan evaluasi validasi “Muhammad wahyudi” “di
15.00 3. kontak waktu tenggarong” “Main PS” “Achmat”
4. Berkenalan “Ingin cepat sembuh” “baik”
5. tanyakan harapan selama di “Iya” (saat ditanya untuk melakukan
RS Tindakan menghardik)
6. evaluasi respon klien “iya” “selamat siang” (saat ditanya
7. rencanakan tindak lanjut mengakhiri pertemuan)
8. akhiri kontrak “selamat siang”
9. kontrak waktu baru SP1P
(melatih klien mengontrol O : -Klien dapat menyebutkan nama
Halusinasi dengan cara lengkap, nama panggilan, alamat
menghardik) beserta hobi.
10. ucapkan salam -Klien kooperatif
-Klien tampak datar
-Klien mampu memperhatikan pada
saat berkenalan
-Klien mampu menyebutkan
Kembali nama perawat

A : BHSP tercapai

P : Perawat – Lanjutkan SP1P

(melatih klien mengontrol halusinasi
dengan menghardik) tanggal
16/03/21 pukul 16.00 di ruang
Belibis.
Klien – Motivasi klien untuk
membina hubungan saling percaya
2 16 SP1P Gangguan persepsi sensori S :
Maret : Halusinasi Pendengaran
- klien mengatakan mendengar suara
2021 1. Mengidentifikasi jenis
16.00 halusinasi klien hantu, suara itu terkadang muncul
2. Mengidentifikasi isi
saat klien sedang melamun dan
halusinasi klien
3. Mengidentifikasi waktu sendirian, sehari kadang mendengar
halusinasi klien
2 kali, klien mengatakan sering
4. Mengidentifikasi
frekuensi halusinasi menghindar ketika suara itu muncul,
klien
- klien mengatakan “ pergi pergi sana
5. Mengidentifikasi
situasi yang dapat kamu suara palsu kamu tidak nyata
menimbulkan
- Klien mengatakan latihannya di pagi
halusinasi klien
6. Mengidentifikasi hari setelah makan dan sore hari jam
respon klien
4
terhadap halusinasi
7. Mengajarkan klien O:
menghardik halusinasi
- Klien mampu menyebutkan apa yang
 8. Menganjurkan klien dialami
memasukkan kedala m - Klien kooperatif selama kegiatan
kegiatan harian
- Klien dapat mempraktiikan cara
menghardik
- Klien dapat memilih sendiri kapan
latihan akan dimasukkan ke jadwal
harian
P:
Perawat :

Lanjutkan SP2P (melatih klien

mengndalikan halusinasi dengan cara
bercakap-cakap ) tanggal 17/03/21
pukul 16.00 di ruang belibis.
Klien :
Memotivasi klien untuk
mengontrol halusinasi dengan cara
menghardik dan melatih sesuai
jadwal.

3 16 SP2P Gangguan persepsi sensori : S :

Maret Halusinasi Pendengaran
- Klien mengatakan bangun jam 6
2021 SP2P
16.00 1. Mengevaluasi jadwal pagi, tadi pgi setelah makan di
kegiatan harian jam 7 klien berlatih cara
2. Melatih klien
menghardik “ pergi pergi sana
mengendalikan
halusinasi dengan kamu suara palsu kamu tidak
bercakap dengan nyata “
orang lain
- Klien mengatakan ketika
3. Menganjurkan klien
memasukkan ke mendengar suara lagi klien
jadwal harian harus mengajak temannya untuk
mengobrol atau memanggil
perawat untuk mengajak
berbicara sampai suara itu
hilang
- Klien mengatakan jadwalnya
dimasukkan dipagi hari jam
12.00
 O:

- Klien mampu menyebutkan

kegiatan haiannya

- Klien kooperatif

- Klien dapat mengulangi cara

yang diajarkan yaitu
mengontrol halusinasi dengan
cara menghardik

- Klien dapat melakukkan cara

mengontrolhalusinasi dengan
cara bercakap-cakap

- Klien dapat memasukkan

latihan bercakap-cakap
kedalam jadwal hariannya
yaitu pada pukul 12:00
A : : SP2P tercapai

P:
Perawat :
Lanjutkan SP3P Halusinasi (melatih
klien mengontrol halusinasi dengan
cara melakukkan kegiatan )
pada
tanggal 18/03/21 pukul 16.00 di
ruang belibis.
Klien :
Memotivasi klien untuk
mengontrol halusinasi dengan cara
bercakap-cakap sesuai dengan

jadwal.

3 16 Melakukkan SP3P S:
maret 1. Evaluasi jadwal
- Klien mengatakan bangun jam
2021 kegiatan harian klien
16.00 2. Latih klien mengontrol setengah 7 pagi lalu jam 8 klien
halusinasi dengan cara
 melakukkan kegiatan berlatih menghardik dan jam 12
3. Anjurkan klien
klien mengajak ngobrol Tn. N
memasukkan kedalam
jadwal kegiatan harian - Klien mengatakan kegiatan yang
dilakukan merapikan tempat
tidur saja di pagi hari jam 7
setelah bangun tidur dan sore
hari setelah tidur siang jam 3
sore
O:
- Klien mampu mempraktikkan
cara merapikan tempat tidur
- Klien memasukkan keguatan
merapikan tempat tidur
kejadwal harian di jam 7 pagi
dan jam 3 sore
- Kontak mata (+)
A : SP3P Tercapai
P:
Perawat :
Lanjutkan SP4P Gangguan persepsi
sensori:halusinasi
pendengaran (Memberikan
pendidikan kesehatan tentang
penggunaan obat secara teratur )

Klien :
Memotivasi klien untuk
mengontrol halusinasi dengan cara
melakukkan kegiatan sesuai dengan
jadwal harian