Perawatan Periodontal Komprehensif pada Periodontitis Generalized

Stage IV Grade C : Sebuah Laporan Kasus

PENDAHULUAN

Periodontitis agresif didefinisikan sebagai jenis periodontitis tertentu dengan kondisi kehilangan
perlekatan dan kerusakan tulang yang cepat dimana tidak sesuai dengan jumlah deposit
mikroba yang ada pada individu kondisi sehat dengan pola agregasi keturunan [1], tetapi
menurut sistem klasifikasi baru (2018) yang dikembangkan bersama oleh American Academi of
Periodontology (AAP) dan European Federation of Periodontology (EFP) saat ini ada cukup
bukti untuk mempertimbangkan bahwa periodontitis agresif dan periodontitis kronis sebagai dua
penyakit yang berbeda secara patofisiologis [2].

Akan tetapi menurut artikel dari Fine dkk. [3] ada beberapa karakteristik yang unik dari
periodontitis agresif. Misalnya telah dilaporkan bahwa sel polimorfonuklear dan makrofag
menunjukkan tingkat hiperaktif, respon antibodi meningkat baik pada tingkat perifer atau lokal,
subpopulasi bakteri yang umum pada populasi tertentu dan biofilm yang sangat tipis terdiri dari
bakteri gram negatif juga terdapat pada permukaan akar pasien ini. Namun masih terlalu dini
untuk menunjukkan perbedaan patofisiologis antara kedua entitas ini sampai data dipastikan
dalam populasi yang lebih besar, lebih beragam, lebih terdefinisi dan juga terkontrol.

Sistem klasifikasi baru mendefinisikan periodontitis berdasarkan kerangka staging dan

grading. Dimana stage I sampai IV didefinisikan berdasarkan pada tingkat keparahan dan
kompleksitas perawatan, sedangkan grade A sampai C menunjukan perkembangan penyakit
yang dinilai dalam tiga kategori: lambat, sedang, dan cepat. Tergantung pada distribusi penyakit
dan luasnya, periodontitis dapat dikategorikan menjadi localized (<30% gigi terlibat),
generalized atau pola molar / gigi insisive [4].

Kondisi periodontal terburuk terbukti pada pasien periodontitis generalized dengan stage
III-IV, grade C. Dalam situasi ini, secara signifikan terjadi kerusakan progresif yang cepat pada
perlekatan, yang dapat mengarah (terutama di stage IV) pada kehilangan gigi dan gangguan
oklusi [4]

Berdasarkan klasifikasi baru, pasien kami didiagnosis dengan periodontitis generalized

stage IV grade C. Periodontitis stage IV didefinisikan dengan hilangnya attachment interdental
dengan penurunan terbesar 5 mm atau lebih; meluas ke tengah atau sepertiga apikal dari akar
dan gigi yang tanggal karena periodontitis melibatkan 5 gigi atau lebih sedangkan untuk
periodontitis derajat C ditentukan berdasarkan perkembangan keparahan yang cepat
(kehilangan perlekatan lebih dari 2 mm selama lebih dari 5 tahun atau lebih dari 1% bone
loss/usia) dan kerusakan melebihi ekspektasi, yang diberi deposit biofilm [2].

Berbagai macam modalitas perawatan yang tersedia dapat digunakan dalam

pengobatan periodontitis generalized stage IV grade C dengan tingkat keberhasilan yang
bervariasi, tetapi pedoman yang pasti untuk pengelolaannya masih harus dirumuskan [5].

Fase awal perawatan periodontal terdiri dari scalling dan root planing (SRP) dilengkapi
dengan antibiotik sistemik yang mana telah terbukti memberikan efek klinis tambahan yang
bermanfaat bagi pasien dibandingkan dengan SRP saja. Diantara perawatan antibiotic
dijelaskan, pemberian metronidazole dan kombinasi metronidazole dengan amoksisilin yang
paling bermanfaat [6-8].

Pada pasien ini, pembedahan mungkin diindikasikan untuk menghentikan

perkembangan penyakit dan meregenerasi jaringan yang hilang. Baik akses operasi maupun
teknik regenerative telah menunjukkan hasil yang baik dalam pasien ini [9].

Terapi implan di pasien edentulous sebagian telah terbukti menjadi prosedur yang dapat
diprediksi dengan tingkat kelangsungan hidup implan yang tinggi. Meskipun prognosis implan
jangka pendek untuk pasien dengan periodontitis agresif dapat diterima, prognosis dalam
jangka panjang masih belum jelas [5, 10-12].

Banyak dokter merekomendasikan penilaian parameter periodontal secara teratur baik

selama dan setelah perawatan untuk menentukan kebutuhan perawatan serta untuk mencegah
kekambuhan dan perkembangan penyakit periodontal [13,14].

Beberapa laporan kasus sebelumnya menunjukkan bahwa dengan eliminasi

mikroorganisme infeksius dan pemeliharaan jangka panjang yang cermat, protesa yang
didukung implan dapat menjadi definitif dan layak sebagai pilihan perawatan dimana aspek
estetika dan fungsional harus dipenuhi untuk pasien. Jika diperlukan, mengingat rencana
perawatan periodontal lanjutan dapat mengecualikan opsi ekstraksi gigi atau penggantian
prostetik untuk pasien [15-17].
 Makalah ini menyajikan gambaran laporan kasus rehabilitasi periodontal dan implant
pada pasien dengan periodontitis generalized stage IV grade C.

LAPORAN KASUS

Seorang laki-laki berusia 23 tahun dirujuk ke bagian periodontologi mengeluhkan

mobilitas gigi dan infeksi gusi. Pasien dinyatakan sehat tanpa riwaat medis terkait. Riwayat
keluarga dengan keluhan serupa dan kehilangan gigi dini dilaporkan oleh pasien pada orang
tuanya.

Tes darah termasuk hitung darah lengkap (CBC), gula darah puasa (FBS), hemoglobin
A1C atau tes hemoglobin terglikasi (HbA1C), Tes Glukosa Darah Pasca Prandial 2 Jam (2hpp)
dan tes glukosa darah non puasa kasual dinilai dan hasilnya masih dalam batas normal.
Pemeriksaan ekstra oral tidak menunjukkan kelainan apapun. Indeks O’Leary Plaque [18] 85%
menunjukkan status kebersihan mulut yang buruk dan lebih dari 70% situs menunjukkan
perdarahan pada probing (BOP). Pasien menjalani riwayat perawatan periodontal yang terdiri
dari scaling dan root planning dilakukan dua tahun sebelumnya.

Ada kehilangan gigi kongenital pada gigi #20 (dalam penomoran universal) dan karies
pada molar dua disidui diamati dalam situs ini. Gingiva memiliki bentuk dan kontur scalloped
dan konsistensi edematous berwarna merah. Selain itu menunjukan margin yang menebal atau
bulat dan BOP positif keseluruhan (Gambar 1). Supurasi tes positif pada gigi #3, 8, 12, 14, 18
dan 19. Pasien menunjukkan mobilitas grade I di gigi #3, 8, 14 dan mobilitas grade II pada gigi
#18 dan 19 berdasarkan klasifikasi Miller [19] dan klasifikasi Glickman [20] terdapat keterlibatan
furkasi sebagai berikut: derajat I pada furkasi bukal dan lingual gigi #18 dan 19 serta furkasi
mesial gigi #2 dan 15, derajat II di ketiga pencabangan furkasi gigi # 3 dan 14, derajat III pada
furkasi bukal dan lingual gigi #18 dan 19 dengan poket periodontal diamati di sekitar
keseluruhan gigi.
 Berdasarkan gambaran klinis, riwayat kesehatan sistemik pasien dan riwayat keluarga,
maka diagnosis definitifnya adalah periodontitis generalized stage IV grade C. Oleh karena itu,
prognosis keseluruhan sementara adalah questionable atau dipertanyakan (Gambar 2).

Fase awal perawatan

Selama fase awal perawatan, molar kedua sulung kiri bawah yang karies diekstraksi.

Fase perawatan non-bedah

Pada fase perawatan non-bedah, pasien menunjukkan motivasi untuk kontrol plak yang
lebih baik. Teknik Bass yang dimodifikasi [21] ditunjukkan kepada pasien dan diajari tentang
penggunaan sikat interdental. Scalling dan root supra dan subgingiva planning dilakukan.
Segera setelah SRP, antibiotik sistemik diresepkan untuk periode 10 hari (500 mg amoksisilin
dan 250 mg metronidazol setiap 8 jam). Empat minggu kemudian, pada kunjungan recall,
sebagian besar situs menunjukkan penurunan di kedalaman probing, namun banyak poket
periodontal yang masih ada. Situasinya dinilai di klinik setiap 3-4 minggu dan waktu scaling dan
root planning yang dibutuhkan dilakukan.

Instruksi kebersihan mulut diulangi untuk pasien dan peningkatan kebersihan mulut
diamati dalam 6 bulan berikutnya.
 Fase maintenance

Setelah fase perawatan tahap pertama, fase pemeliharaan dimulai saat O'Leary Indeks
plak menurun menjadi 20% dan hanya 15% BOP telah dicatat.

Fase kedua perawatan (rencana perawatan periodontal)

Enam bulan kemudian, di fase kedua perawatan, terapi periodontal untuk masing-
masing regio dilakukan seperti yang dijelaskan di bawah ini:

Di regio kanan atas, gigi #3 diekstraksi dan secara bersamaan, GBR dilakukan dengan
menggunakan bovine bon substitusi (Compact Bone B. ®, Dentegris International GmbH,
Jerman) dan membrane kolagen yang dapat diserap (SIC b-mem ®, ciptakan Deutschland
GmbH, Jerman). Terakhir, flap dijahit dengan cara bebas ketegangan menggunakan mattres
internal dan teknik jahitan loop tunggal.

Pada regio anterior, Gigi # 1 juga diekstraksi, kemudian GTR dilakukan untuk defek intra
tulang di sekitar gigi #7 dan 8 dengan turunan matriks enamel (Emdogain®, Straumann, Swiss),
bovine bone substitusi dan membrane kolagen yang dapat diserap. Teknik flap simple dengan
preservasi papilla digunakan karena pertimbangan estetika di situs ini dengan lebar ruang
interdental ≤ 2 mm [22]. Kemudian area tersebut dijahit bebas ketegangan apapun dengan
mattres internal dan teknik jahitan loop tunggal. Satu tahun kemudian, pemeriksaan klinis
menunjukkan eliminasi poket di situs ini dan perbaikan tulang yang signifikan diamati pada
radiografi periapikal yang diperoleh menggunakan teknik parallel long cone dengan film holder
(instrumen XCP, Rinn Corporation Elgin, Elgin, IL, USA) (Gambar 3)
 Di regio kiri atas, gigi #12 dan 14 diekstraksi dan pada saat yang sama, GBR oleh
bovine bone substitusi dan membran kolagen yang dapat diserap dilakukan. Penjahitan bebas
ketegangan dilakukan dengan menggunakan internal mattres dan teknik jahitan single loop.
Dua bulan sebelum penempatan implan di situs ini, autograft free gingiva diperoleh dari jaringan
palatal digunakan untuk menambah lebar dan ketebalan jaringan keratin.

Selama fase perawatan bedah, gigi # 32, 18 dan 19 diekstraksi karena prognosis
hopeless dan gigi # 15 menerima terapi saluran akar.

Setelah fase ini, hampir semua poket periodontal dieliminasi. Lalu, teknik menyikat gigi
rolling ditunjukkan dengan sabar dan pasien diajari ulang tentang penggunaan sikat interdental.

Fase kedua perawatan (rencana perawatan implan)

Enam bulan setelah terapi periodontal, perawatan implan direncanakan. Rencana

penempatan implan terdiri dari berikut:

Di posisi gigi # 3, karena tinggi tulang yang tersisa (5 mm), teknik lateral cangkok sinus
menggunakan substitusi bovine bone dan membran kolagen resorbable serta implan simultan
(Dentium, USA, Penempatan Simple Line) telah dijadwalkan.

Di posisi gigi # 14, mengingat 7 mm tinggi dari tulang yang tersisa, pendekatan
transalveolar untuk cangkok sinus dilakukan bersamaan dengan penempatan implant (Dentium,
USA, Super Line) tanpa menggunakan cangkok pengganti tulang apapun.

Di posisi gigi # 12, satu implant (Dentium, USA, Super Line) ditempatkan dengan
healing abutment dan posisi gigi #18 dan 20, dua implan (Dentium, USA, Simple Garis)
ditempatkan dengan healing abutment mereka (Gambar 4).
 Fase perawatan rekonstruksi

Dalam fase perawatan rekonstruktif, enam bulan setelah pemasangan implan, semua
implant direstorasi dengan mahkota porselen fused to metal.

Setelah masa penyembuhan, semua poket periodontal hilang dan selama satu dan dua
tahun follow up, gigi dan implant tidak menunjukkan tanda-tanda ketidakstabilan, attachment
loss atau bone loss.

Untuk fase maintenace, sesi kontrol dijadwalkan setiap 1-2 bulan pada tahun pertama,
dan kemudian setiap 3-4 bulan pada tahun-tahun berikutnya. Dalam kunjungan recall, semua
situs BOP positif dan semua poket dengan kedalaman probing (PPD) melebihi 4 mm dilakukan
scalling dan root planning.

DISKUSI

Artikel ini menyajikan perawatan periodontal dari kasus periodontitis generalized stage
IV, grade C yang menantang melalui penghapusan infeksi periodontal, regenerasi periodontal
dan penempatan implan.

Diagnosis dini sangat penting untuk kesuksesan pengelolaan kondisi ini [5]. Dengan
kata lain, ketika perawatan tertunda karena alasan apapun, dapat mengakibatkan gigi tanggal
dan menyulitkan rehabilitasi implan / prostetik untuk mengembalikan fungsi dan estetika [23].

Dalam hal ini, pasien dirujuk saat dia berusia 23 tahun dan situs yang berbeda memiliki
berbagai tingkat keparahan kehilangan perlekatan dan kehilangan tulang. (Sedang (3-4 mm)
hingga parah (˃ 5 mm))

Pencangkokan soket dapat mengurangi perubahan dimensi setelah pencabutan gigi [24]
sehingga memberikan kelonggaran untuk memasang implan gigi dalam posisi yang digerakkan
oleh prostetik.

Mengenai pencabutan gigi # 18 dan 19, tidak ada intervensi bedah seperti preservasi
soket karena lebar dan jarak antara puncak alveolar dan batas superior kanal saraf alveolar
inferior cukup untuk memasang implan gigi dengan panjang dan stabilitas primer yang dapat
diterima sehingga kami memutuskan untuk memasang implan gigi enam bulan setelah
ekstraksi.
 Ramesh dkk. [15], menjelaskan rehabilitasi komprehensif pasien dengan periodontitis
agresif generalized dapat menggunakan implant gigi dengan protokol penempatan langsung di
daerah anterior rahang atas dan rahang bawah, tetapi kami menggunakan penempatan implan
awal atau akhir protokol tergantung pada wilayah (posterior versus anterior). Penempatan
implan awal mengurangi total waktu perawatan dan menunggu untuk menerima pemulihan
akhir lebih awal. Akan tetapi di daerah posterior, mengurangi waktu perawatan tidak sepenting
regio anterior karena menjadi zona non estetik. Oleh karena itu dengan menggunakan protokol
penempatan implan tertunda, waktu yang cukup dapat disediakan untuk penyembuhan sebelum
penempatan implan.

Dalam kasus kami, semua implan diinsersikan menggunakan pendekatan satu tahap
untuk mengurangi jumlahnya operasi dan memberikan estetika dan fungsi untuk implan. Yang
lebih baik. Pendekatan ini juga memungkinkan penyembuhan secara simultan baik pada
jaringan keras maupun lunak [25,26].

Namun dalam studi oleh Ramesh et al. [15], pendekatan dua tahap digunakan di regio
anterior untuk memungkinkan restorasi sementara selama waktu penyembuhan sebelum
penempatan restorasi akhir untuk memberikan estetika pada pasien selama perawatan.

Kamil et al., Melaporkan hasil yang sukses dalam kasus menantang yang melibatkan
zona estetika pasien dengan periodontitis agresif. Perawatan periodontal non-bedah
menyeluruh (SRP) dilakukan, diikuti oleh serangkaian operasi periodontal regeneratif untuk
mengelola defek tulang. Retainer cekat menggunakan kawat bengkok (177,8 mm; 3M Unitek,
Loughborough, UK) dibentuk secara palatal untuk merekatkan gigi anterior dan menstabilkan
luka penyembuhan, namun ada dua perbedaan utama antara strategi GTR kami dan yang
disajikan oleh Kamil et al. [16]. Dalam kasus kami, karena kondisi mobilitas gigi (#7 dan 8), tidak
diperlukan splint setelah GTR di regio anterior atas. Juga, dalam pasien kami, lebih sedikit
jumlah sisa dinding tulang (defek satu dinding atau dua dinding versus defek tiga dinding) ada
di sekitar gigi, karenanya turunan matriks enamel digunakan sebagai tambahan pengganti
bovine bone dan membran kolagen resorbable untuk regenerasi periodontal yang lebih baik.
Kedua studi menunjukkan penggunaan perbaikan tulang yang signifikan secara radiografi
periapikal pada defek selama follow up.
KESIMPULAN

Laporan kasus ini menunjukkan bahwa dalam keterbatasan penelitian akan dapat memberikan
hasil yang sukses dengan diagnosis dini dan perawatan yang melibatkan eliminasi
mikroorganisme infeksius dan perawatan teliti jangka panjang dikombinasikan dengan teknik
regenerative dan penempatan implan untuk memulihkan fungsi pengunyahan dan
meningkatkan kualitas hidup pasien. Namun investigasi dan studi klinis lebih jauh diperlukan
untuk mengkonfirmasi hasil ini.