PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN INTENSIF

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. A DENGAN ADHF

PROFILE C DI ICU RSUP SANGLAH TANGGAL 30 MARET - 1 APRIL 2021

OLEH:
LUH DILA AYU PARAMITA
2002621001

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA
2021
A. PENGKAJIAN

Tgl/ Jam : 30 Maret 2021/15.30 wita No. RM : 21012517

Ruangan : ICU RSUP Sanglah Diagnosis Medis: ADHF Profile B ec RHD

Nama/Inisial : A Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 42 tahun Status Perkawinan : Menikah

Agama : Hindu Sumber Informasi : Pasien dan RM

IDENTITAS

Pendidikan : SMA Hubungan :-

Pekerjaan : Wiraswasta

Suku/ Bangsa : Bali/Indonesia

Alamat : Br. Dinas Lebah Dencarik Banjar Buleleng

RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Keluhan utama saat MRS :

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari SMRS dan dirasakan memberat
sejak 1 hari SMRS. Pasien juga mengeluh kedua kaki dan perut bengkak hilang timbul
sejak 5 bulan, memberat 3 hari. PND +, RW DOE +, Orthoprea +, ankle edema +, riwayat
sakit jantung saat usia 23 tahun

Keluhan utama saat pengkajian :

Saat pengkajian pasien mengeluh sesak nafas, badan lemas, nyeri dada, jantung berdebar-
debar.

Riwayat penyakit saat ini :

Pasien datang ke RSUP Sanglah (30/03/21) dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari SMRS
dan dirasakan memberat sejak 1 hari SMRS. Pasien juga mengeluh kedua kaki dan perut
bengkak hilang timbul sejak 5 bulan, memberat 3 hari. PND +, RW DOE +, Orthoprea +,
 ankle edema +, riwayat sakit jantung saat usia 23 tahun.
Riwayat Alergi :

Pasien tidak memiliki alergi

Riwayat Pengobatan :

Pasien sebelumnya pernah dirawat dengan penyakit jantung pada usia 23 tahun.

Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga:

Pasien mengatakan sebelumnya tidak memiliki penyakit lain seperti diabetes dan tidak ada
keluarga yang memiliki penyakit yang sama dengan dirinya

Jalan Nafas : √ Paten  Tidak Paten

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing √ Tidak Ada

 Muntahan  Darah  Oedema

Suara Nafas: Snoring Gurgling Stridor √ Tidak ada

Nafas :  Spontan √ Tidak Spontan

Gerakan dinding dada: √ Simetris  Asimetris

BREATHING

Irama Nafas :  Cepat √ Dangkal  Normal

Pola Nafas :  Teratur √ Tidak Teratur

Jenis : √ Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke  Lain… …

Suara Nafas :  Vesikuler  Stidor √ Wheezing  Ronchi

Sesak Nafas : √ Ada  Tidak Ada

Cuping hidung √ Ada  Tidak Ada

Retraksi otot bantu nafas : √ Ada  Tidak Ada

Pernafasan : √ Pernafasan Dada  Pernafasan Perut

 Batuk :  Ya √ Tidak ada

Sputum:  Ya , Warna: ... ... ... Konsistensi: ... ... ... Volume: ... … Bau: … …

√ Tidak

RR : 24 x/mnt

Alat bantu nafas:  OTT  ETT  Trakeostomi

 Ventilator, Keterangan: ... ... ...

Oksigenasi : 10 lt/mnt  Nasal kanul  Simpel mask √ Non RBT mask  RBT
Mask  Tidak ada

Lain: -

Masalah Keperawatan: pola nafas tidak efektif

Nadi : √ Teraba  Tidak teraba  N: 80 x/mnt

Tekanan Darah : 95/66 mmHg

Pucat : √ Ya  Tidak

Sianosis :  Ya √ Tidak

CRT : √ < 2 detik  > 2 detik

BLOOD

Akral : √ Hangat  Dingin  S: 37,70C

Pendarahan :  Ya, Lokasi: √ Tidak

Turgor : √ Elastis  Lambat

Diaphoresis:  Ya √ Tidak

Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka bakar

IVFD : √ Ya  Tidak, Jenis cairan: NaCl 0,9% 8 tpm

 Lain:

Masalah Keperawatan:

Kesadaran: √ Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma

GCS :  Eye 4  Verbal 5  Motorik 6

Pupil : √ Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis

Refleks Cahaya: √ Ada  Tidak Ada

Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain … …

Refleks patologis :  Babinzky (+/-)  Kernig (+/-)  Lain-lain ... ...

Refleks pada bayi:  Refleks Rooting (+/-)  Refleks Moro (+/-)

BRAIN

(Khusus PICU/NICU)  Refleks Sucking (+/-) 

Bicara : √ Lancar  Cepat  Lambat

Tidur malam : 8 jam Tidur siang : 3 jam

Ansietas :  Ada √ Tidak ada

Lain : -

Masalah Keperawatan: Tidak terdapat masalah keperawatan

Nyeri pinggang:  Ada √ Tidak

BLADER

BAK : √ Lancar  Inkontinensia  Anuri

Nyeri BAK :  Ada √ Tidak ada

Frekuensi BAK : - Warna: kuning keruh Darah :  Ada √ Tidak ada

Kateter : √ Ada  Tidak ada, Urine output: 1200 cc/24 jam

 Lain: -

Masalah Keperawatan: Tidak terdapat masalah keperawatan

TB : 160 cm BB : 60 kg IMT : 23,43

Nafsu makan :  Baik √ Menurun

Keluhan : √ Mual  Muntah  Sulit menelan

Makan : Frekuensi 2-3 x/hr Jumlah : 1/4 porsi

Minum : Frekuensi 1-2 gls /hr Jumlah : 1000 cc/hr

BOWEL

Perut kembung :  Ya √ Tidak

BAB :  Teratur √ Tidak

Frekuensi BAB : -x/hr Konsistensi: - Warna: - darah (+/-)/lendir(+/-)

Lain :

Masalah Keperawatan: Kelebihan volume cairan

Nyeri : √ Ada  Tidak

Problem :- Qualitas/ Quantitas :

Regio :- Skala :
(Muskuloskletal & Integumen)

Timing :

Kekuatan otot : 5555 5555

BONE

5555 5555

Deformitas :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...

Contusio :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...

Abrasi :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...

Penetrasi :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...

Laserasi :  Ya √Tidak  Lokasi :

Edema :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...

Luka Bakar :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...

Grade : ... ... %

Jika ada luka/ vulnus, kaji:

Luas Luka :
Warna dasar luka: -
Keterangan:

Kedalaman : - 0; Mandiri

Aktivitas dan latihan :  0  1 √2 3 4 1; Alat bantu

2; Dibantu orang lain

Makan/minum :0 1 √2 3 4 3; Dibantu orang lain & alat

4; Tergantung total
Mandi :0 1 √2 3 4

Toileting :0 1 √2 3 4

Berpakaian :0 1 √2 3 4

Mobilisasi di tempat tidur :0 1 √2 3 4

Berpindah :0 1 √2 3 4

Ambulasi :0 1 √2 3 4

Lain-lain : -

Masalah Keperawatan:

Intoleransi aktivitas
 (Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)

Kepala dan wajah :

Tampak simetris, tidak terdapat luka dan lesi, rambut bersih, tidak terdapat uban dan warna
rambut hitam, tidak ada nyeri tekan dan edema. Pupil isokor dan sklera berwarna kuning

Leher :

Tidak ada lesi, nyeri tekan dan pembesaran kelenjar tiroid

Dada :

Tampak simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada sesak,
tidak ada batuk, suara napas normal (vesikuler), suara jantung normal (lub dub).

Abdomen dan Pinggang :

HEAD TO TOE

Tidak terdapat distensi dan bising usus (+). Pinggang tidak terdapat nyeri.

Pelvis dan Perineum :

Tidak terdapat lesi, tidak ada nyeri tekan

Ekstremitas :

Tidak terdapat nyeri tekan, ada edema pada kedua ekstremitas bawah. Kekuatan otot

3333 3333
4443 4443

Masalah Keperawatan:

Defisit perawatan diri

Hasil laboratorium (TGL):

TERAPI
DIAGN

MEDIS
OSTIK
TEST

DAN

30 Maret 2021
 Jenis
Nilai Interpret
Pemeriksa No Parameter Satuan Hasil
Rujukan asi
an

Kalium 1 Kalium (K) mmol/L 3.5-5.1 5.08

(K) serum

Natrium 2 Natrium (Na) mmol/L 136-145 125 Rendah

(Na) serum

Kalsium 3 Kalsium (Ca) mg/dL 8.80 – 10.2 7,9 Rendah

(Ca)

Phosphor 4 Posfor mg/dL 2.5 – 4.5 5.10 Tinggi

anorganik anorganik

HBsAg 5 BHaAg COI Non reaktif Non

(elisa) reaktif

Anti HCV 6 Anti HCV COI Non reaktif Non

(elisa) reaktif

Darah lengkap 30 Maret 2021

Jenis
Nilai Interpret
Pemeriksa No Parameter Satuan Hasil
Rujukan asi
an

1 Berat jenis 1.003 – 1.010

1.035

2 Kekeruhan Jernih

3 pH 4.5 - 8 5.00

4 Leukosit Leuko/uL Negatif (1+) 25

5 Nitrit mg/dL Negatif

protein mg/dL Negatif

Glukosa mg/dL Negatif

 Keton mg/dL Negatif

Darah mg/dL Negatif

Urobrilinogen mg/dL Negatif

Bilirubin mg/dL Negatif

Warna P yellow - yellow

yellow

Leukosit /LPB 7.7 3

sedimen

Kristal /LPB

Eritrosit /LPB 7.5 5

sedimen

Sel epitel
sedimen

Gepeng /LPB 0-1

Silinder /LPB Non reaktif Non

sedimen reaktif

Darah lengkap 31 Maret 2021

Jenis
Nilai Interpret
Pemeriksa No Parameter Satuan Hasil
Rujukan asi
an

1 e-LFG >=90 29.33 Rendah

2 Magnesium mg/dL 1.6 – 2.6 1.73

3 Kreatinin mg/dL 0.50 – 0.90 2.01 Tinggi

4 BUN mg/dL 8.00-23.00 72.90 Tinggi

PPT/INR 5 PPT detik 10.8-14.4 35.8 Tinggi

6 INR 0.9-1.1 2.61 VH –

critical
 value

APTT 7 APTT detik 24-36 53.2 Tinggi

AGD + 1 pH 7.34-7.45 7.40

Elektrolit
2 pCO2 mmHg 35-45 37.4

3 pO2 mmHg 80-100 198.90 Tinggi

4 Be mmol/L -2-2 -2.4

5 HCO3- mmol/L 22-26 22.50

6 SO2 % 95-100 99.4%

7 TCO2 mmol/L 24.00 – 23.00 Rendah

30.00

8 Natrium (Na) mmol/L 136-145 132 Rendah

9 Kalium (K) mmol/L 3.5-5.1 4.93

10 Klorida (Cl) mmol/L 96-108 94 Rendah

31 Maret 2021

Jenis
Nilai Interpret
Pemeriksa No Parameter Satuan Hasil
Rujukan asi
an

AGD + 1 pH 7.34-7.45 7.44

Elektrolit
2 pCO2 mmHg 35-45 30.2 Rendah

3 pO2 mmHg 80-100 156.70 Tinggi

4 Be mmol/L -2-2 -4.1

5 HCO3- mmol/L 22-26 20.10 Rendah

6 SO2 % 95-100 99.1

 7 TCO2 mmol/L 24.00 – 21.00 Rendah
30.00

8 Natrium (Na) mmol/L 136-145 131 Rendah

9 Kalium (K) mmol/L 3.5-5.1 3.95

10 Klorida (Cl) mmol/L 96-108 92 Rendah

Terapi medis saat ini:

Nama Obat Dosis Rute Fungsi

Amiodaron 600mg IV untuk mengobati beberapa

tiap 24 jenis aritmia (gangguan irama
jam jantung) serius, seperti
persisten fibrilasi ventrikel dan
takikardi ventrikel. Obat ini
berfungsi mengembalikan
irama jantung normal dan
mempertahankan detak jantung
yang stabil

Dobutamin 5μg/kgBB IV Meningkatkan tekanan darah,

tiap 8 jam mengaktifkan ß reseptor,
meningkatkan kontraktilitas
dan cardiac output

Kaptopril 25 mg tiap oral untuk menangani hipertensi

8 jam dan gagal jantung. Selain itu,
obat ini juga dapat digunakan
untuk melindungi jantung
setelah terjadi serangan
jantung, serta menangani
 penyakit ginjal akibat diabetes
(nefropati diabetik).

Simvastatin 20 mg tiap oral untuk menurunkan kadar

12 jam kolesterol dalam darah.

Dopamine 40 mg IV untuk membantu kerja jantung

dalam memompa darah saat
terjadi syok, yaitu kondisi di
mana pasokan darah, oksigen,
dan nutrisi ke jaringan serta
organ
tubuh berkurang (hipoperfusi).

Furosemide 10 mg IV untuk mengeluarkan kelebihan

cairan dari dalam tubuh
melalui urine. Obat ini sering
digunakan untuk mengatasi
edema (penumpukan cairan di
dalam tubuh) atau hipertensi
(tekanan darah tinggi)

Digoksin 0,5 mg IV membantu mengembalikan

irama jantung yang tidak
normal dan memperkuat
detak jantung

Masalah Keperawatan:

Penurunan curah jantung dan kelebihan volume cairan

Hasil foto thorax AP (asimetris) 29 Maret 2021:

Kesan :

Cardiomegaly dengan konfigurasi LVH, LAH DAN RVH, disertai dengan tanda-tanda
hipertensi pulmonal, efusi pleura kiri
B. Analisa Data
Data Etiologi Diagnosa

DS : Riwayat RHD Penurunan Curah

- Pasien mengeluh Jantung
Darah tidak dialirkan
sesak nafas dan
dengan baik ke ventrikel
lemas
kiri

DO : ventrikel kiri meningkatkan

- Pasien tampak kontraktilitas untuk

meringis sesak memenuhi kebutuhan

nafas, pasien sirkulasi tubuh

tampak lemah memicu hipertropi otot

- Kaki tampak ventrikel
bengkak
menurunkan kemampuan
- TTV :
pompa darah
TD : 96/62 mmHg
Nadi : 86x/menit Penurunan Curah
RR : 277x/menit Jantung
T : 36,60C
- Foto thorax CTR 71%
DS : right bundle right block Kelebihan Volume
- Pasien cairan
hambatan aliran listrik AV
mengeluh sesak
node ke berkas purkinje
dan kaki berat
karna ventrikel kanan tidak

membengkak mampu berkontraksi

DO : dengan maksimal

- Edema pada darah yang dipompakan ke

kedua kaki pulmonal tidak maksimal

 - Pemeriksaan dan tertinggal di atrium
foto thorax kanan
menunjukkan
backward aliran ke vena
kesan
cava
kardiomegali
edema perifer
- EKG right
bundle right Kelebihan volume cairan

block

- TTV :
TD :87/56 mmHg
Nadi : 60x/menit
RR : 17x/menit
T : 37,70C
DS : Penurunan suplai oksigen Intoleransi
- Pasien merasa dari jantung aktivitas
lemas
ketidakseimbangan antara
DO :
suplai dengan kebutuhan
- Pasien tampak
lemas oksigen dalam sirkulasi

- Pasien tampak berkurang

kesulitan bergerak penurunan produksi ATP

- Aktivitas
Penurunan energi
perawatan diri
dibantu oleh kelelahan
perawat
Intoleransi aktivitas
Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas
jantung dan perubahan irama jantung
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan hambatan aktivitas listrik
pada jantung kanan ditandai dengan edema tungkai dan EKG right bundle
branch blok
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen terkait penyakit ADHF ditandai dengan keluhan lemas
 C. Intervensi
No Diagnosa Rencana Keperawatan
Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional

1 Penurunan curah Setelah diberikan asuhan Manajemen Asam Basa: Manajemen Asam Basa:
jantung keperawatan selama 1x4 Alkalosis Respiratori Alkalosis Respiratori
berhubungan jam diharapkan pertukaran a. Monitor pola nafas pasien a. Pola pernapasan pasien akan
dengan perubahan gas membaik dengan b. Posisikan pasien head-up 45o berhubungan dengan
kontraktilitas kriteria hasil: untuk memaksimalkan ventilasi keparahan sesak yang
jantung dan Status Pernapasan: dan ekspansi paru dirasakan
perubahan irama Pertukaran Gas c. Pantau pemberian oksigen b. Pemberian posisi semifowler
jantung a. Sesak yang dirasakan dengan nasal kanul 3 LPM akan membantu memperbaiki
berkurang d. Monitor hasil AGD ekspansi paru pasien sehingga
b. pH mendekati normal e. Observasi tanda perburukan diharapkan dapat memperbaiki
(7.35-7.45 alkalosis respiratori (peningkatan pertukaran gas pada alveolus
c. PCO2 mendekati normal keceasan, sesak memberat, c. Pemberian terapi oksigen
(35-45 mmHg) keringat dingin, mulut kering) dapat mengurangis sesak yang
d. HCO3 mendekati normal dirasakan dan membantu
(22-26 mmHg) memenuhi penurunan suplai
e. PO2 dipertahankan oksigen pasien
 normal (80-100 mmHg) d. Memonitor hasil AGD akan
memberikan gambaran
perkembangan kondisi pasien
dan efektivitas terapi yang
telah diberikan sebelumnya
e. Tanda perburukan menjadi
salah satu kegawatan pada
pasien yang mengindikasikan
harus mendapat penanganan
lebih lanjut
2 Kelebihan volume Setelah diberikan asuhan Manajemen Hipervolemia Manajemen Hipervolemia
cairan berhubungan keperawatan selama 1x4 a. Monitor tekanan darah, nadi, a. Peningkatan tekanan darah
dengan hambatan jam diharapkan terdapat CVP dan peningkatan CVP dapat
aktivitas listrik perbaikan kondisi terkait b. Monitor pola pernapasan untuk mengindikasikan kelebihan
pada jantung kanan kelebihan volume cairan mengetahui adanya perburukan volume cairan memburuk
ditandai dengan dengan kriteria hasil: gejala karena edema pulmonal b. Edema pulmo dapat
edema tungkai dan Keseimbangan Cairan c. Monitor hasil laboratorium meningkatkan sesak yang
EKG right bundle a. Tekanan darah (natrium, BUN, albumin) diraskaan. Perburukan kondisi
branch blok dipertahankan normal d. Kolaborasikan pemberian dapat menentukan terapi
 (100/60 mmHg-120/80 furosemid 10 mg IV, lanjutan yang akan diberikan
mmHg) spironolactone 25 mg tiap 24 jam, c. Peningkatan natrium dapat
b. Edema perifer tidak dan amidaron 150mg IV. menahan air sehingga
memburuk menyebabkan edema
d. Obat diuretik dapat
membantu pengeluaran
kelebihan cairan
3. Intoleransi aktivitas Setelah diberikan asuhan Manajemen Energi Manajemen Energi
berhubungan keperawatan selama 1x4 a. Kaji status fisiologi pasien yang a. Mengetahui faktor yang
dengan jam diharapkan lemas yang menyebabkan kelelahan sesuai berkontribusi terhadap
ketidakseimbangan dirasakan berkurang dengan usia perkembangan keletihan yang dirasakan
suplai dan kriteria hasil: b. Monitor intake/asupan nutrisi sehingga dapat
kebutuhan oksigen Tingkat Keletihan untuk
terkait penyakit a. Lemas yang dirasakan
ADHF ditandai berkurang
dengan keluhan
lemas
D. Implementasi
Tgl/jam No Dx Implementasi Respon Klien Paraf
30 Maret 1 Manajemen Asam Basa: Alkalosis Subjektif:
2021/14.00 Respiratori a. Pasien mengatakan masih merasakan sesak,
(Dila)
a. Memantau status pernapasan pasien namun sesak berkurang jika posisi kepala
b. Memberikan posisi head up 45o dinaikkan (head up 45o)

Objektif:
a. Pasien nampak lebih nyaman dengan posisi
head up 45o
b. RR: 22 x/menit
30 Maret 2 Manajemen Hipervolemi Subjektif:
2021/15.00 a. Memonitor tekanan darah dan a. Pasien meminta agar kaki yang bengkak
(Dila)
pernapasan pasien disangga dengan bantal yang ia bawa dari
b. Mengobservasi edema pada pasien rumah. Pasien merasa nyaman setelahnya
c. Memberikan furosemid 10 mg dalam 3 b. Pasien mengatakan sesak
ml NaCl 0,9% IV
Objektif:
a. TD: 110/70 mmHg, nadi 99 x/menit, RR: 22
 x/menit: suhu 36.6oC
b. Edema terlihat pada kedua tungkai
c. Pasien mengetahui tujuan pemberian obat
30 Maret 3 Manajemen Energi Subjektif:
2021/16.30 a. Mendiskusikan tindakan yang memicu a. Pasien mengatakan akan merasa lelah jika
(Dila)
kelelahan pada pasien beraktivitas seperti dirumah (memasak dll),
b. Memonitor asupan nutrisi pada pasien namun karena di RS pasien minim aktivitas
c. Menganjurkan pasien untuk lebih banyak namun hanya merasa lemas
istirahat b. Pasien mengatakan selalu menghabiskan
makanan yang disediakan
Bantuan Perawatan Diri c. pasien mengatakan lebih banyak tidur,
a. Memberikan bantuan perawatan diri namun terkadang terbangun karena sesak dan
mandi dada berdebar
d. Pasien meminta dibersihkan dibagian kepala
karena gatal

Objektif:
a. Pasien nampak tidak mampu menghabiskan
1 porsi makanan dan tidak mampu makan
 dengan mandiri
b. Kepala pasien nampak kotor
1 April 1 Manajemen Asam Basa: Alkalosis Subjektif:
2021/09.00 Respiratori a. Pasien mengatakan masih merasakan sesak,
(Dila)
a. Memantau status pernapasan pasien namun sesak berkurang jika posisi kepala
b. Memberikan posisi head up 45o dinaikkan (head up 45o)

Objektif:
a. Pasien nampak lebih nyaman dengan posisi
head up 45o
b. RR: 22 x/menit
1 April 2 Manajemen Hipervolemi Subjektif:
2021/12.30 a. Memonitor tekanan darah dan a. Pasien meminta agar kaki yang bengkak
(Dila)
pernapasan pasien disangga dengan bantal. Pasien merasa nyaman
b. Mengobservasi edema pada pasien setelahnya
c. Memberikan furosemid 10 mg dalam 3 b. Pasien mengatakan sesak
ml NaCl 0,9% IV
Objektif:
a. TD: 110/70 mmHg, nadi 99 x/menit, RR: 22
 x/menit: suhu 36.6oC
b. Edema terlihat pada kedua tungkai
c. Pasien mengetahui tujuan pemberian obat
1 April 3 Manajemen Energi Subjektif:
2021/ a. Mendiskusikan tindakan yang memicu a. Pasien mengatakan akan merasa lelah jika
(Dila)
08.30 kelelahan pada pasien beraktivitas seperti dirumah (memasak dll),
b. Memonitor asupan nutrisi pada pasien namun karena di RS pasien minim aktivitas
c. Menganjurkan pasien untuk lebih banyak namun hanya merasa lemas
istirahat b. Pasien mengatakan selalu menghabiskan
makanan yang disediakan
Bantuan Perawatan Diri c. pasien mengatakan lebih banyak tidur,
a. Memberikan bantuan perawatan diri namun terkadang terbangun karena sesak dan
mandi dada berdebar
d. Pasien meminta dibersihkan dibagian kepala
karena gatal

Objektif:
a. Pasien nampak tidak mampu menghabiskan
1 porsi makanan dan tidak mampu makan
 dengan mandiri
b. Kepala pasien nampak kotor

E. Evaluasi
Tgl/jam No. Diagnosa Evaluasi Paraf

1 April 1 Subjektif:
2021/12.35 a. Pasien mengatakan masih merasakan sesak, namun sesak berkurang jika posisi
(Dila)
kepala dinaikkan (head up 45o)
b. Pasien mengatakan nyeri pada dada kiri seperti ditekan, nyeri hilang timbul
dengan skala 4/10
c. Pasien mengatakan jika nyeri akan mencoba membayangkan suasana rumah dan
meminta agar lampu dimatikan untuk membantunya merasa lebih nyaman

Objektif:
a. Pasien nampak lebih nyaman dengan posisi head up 45o
b. RR: 22 x/menit
c. Obat paracetamol sudah diminum

Assessment:
 Tujuan keperawatan tercapai sebagian
Planning:
Lanjutkan follow-up dan monitoring kondisi pasien, monitor hasil AGD lanjutan
1 April 2 Subjektif:
2021/12.35 a. Pasien meminta agar kaki yang bengkak disangga dengan bantal. Pasien merasa
(Dila)
nyaman setelahnya
b. Pasien mengatakan sesak

Objektif:
a. TD: 110/70 mmHg, nadi 99 x/menit, RR: 22 x/menit: suhu 36.6oC
b. Edema terlihat pada kedua tungkai
c. Pasien mengetahui tujuan pemberian obat

Assessment:
Tujuan keperawatan tercapai sebagian

Planning:
Monitoring pasien tiap 2 jam

1 April 3 Subjektif:
a. Pasien mengatakan akan merasa lelah jika beraktivitas seperti dirumah (memask
2021/12.35 dll), namun karena di RS pasien minim aktivitas namun hanya merasa lemas (Dila)
b. Pasien mengatakan selalu menghabiskan makanan yang disediakan
c. pasien mengatakan lebih banyak tidur, namun terkadang terbangun karena sesak
dan dada berdebar
d. Pasien meminta dibersihkan dibagian kepala karena gatal

Objektif:
a. Pasien nampak mampu menghabiskan 1 porsi makanan dan mampu makan
dengan mandiri
b. Kepala pasien nampak kotor

Assessment:
Tujuan keperawatan tercapai sebagian
Planning:
Lanjutkan pemberian bantuan perawatan pada pasien dan monitor istirahat pasien