PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN INTENSIF

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. AD DENGAN

PNEUMONIA POST COVID DI ICU
RSUP SANGLAH TANGGAL 23 MARET 2021

OLEH:
LUH DILA AYU PARAMITA
2002621001

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA
2021
A. PENGKAJIAN

Tgl/ Jam : 23 Maret 2021/10.30 wita No. RM : 21008995

Ruangan : ICU RSUP Sanglah Diagnosis Medis: Pneumonia Berat post covid-19, DM II

Nama/Inisial : AD Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 39 tahun Status Perkawinan : Menikah

Agama : Budha Sumber Informasi : Pasien dan RM

IDENTITAS

Pendidikan : SMA Hubungan :-

Pekerjaan : Wiraswasta

Suku/ Bangsa : Bali/Indonesia

Alamat : Jl. Drupadi, Renon

RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Keluhan utama saat MRS :

Pasien mengeluh meriang, sesak nafas, batuk-batuk dan badn terasa lemas. Sehingga pasien
kerumah sakit untuk mendapat pemeriksaan lebih lanjut.

Keluhan utama saat pengkajian :

Saat pengkajian pasien mengeluh sesak nafas dan ketika berbicara pasien teransang untuk
batuk namun dahak sulit keluar. Pasien saat ini terpasang oksigen dan terbaring lemah.

Riwayat penyakit saat ini :

Pasien mengeluh meriang, sesak nafas, batuk-batuk dan badn terasa lemas. Sehingga pasien
kerumah sakit untuk mendapat pemeriksaan lebih lanjut. Pasien awalnya dirawat di rumah
sakit surya husada, kemudian setelah dinyatakan positif covid pasien dirujuk ke RSUP
Sanglah untuk mendapat perawatan lebih lanjut. Kemudian pasien dirawat diruang mawar
hingga hasil tes swab negative dua kali. Setelah itu pasien dibawa ke ruang ICU dan
 mendapat perawatn intensif karena pasien terdiagnosa pneumonia berat, ARDS berat dan
DM II, pasien juga mengeluh cemas dengan kondisinya. Pasien sudah dirawat di ICU
selama 3 hari dan akan segera pindah ruangan.

Riwayat Alergi :

Pasien tidak memiliki alergi

Riwayat Pengobatan :

Pasien sebelumnya dirawat di ruang Mawar RSUP Sanglah mendapat pengobatan IVFD
NaCl 0,9% 20 tpm, paracetamol 500 mg, lorazepam (merlopam) 0,5 mg tablet, vitamin C
INJ 1000mg, lansoparazole 30mg, vitamin B1 50mg tablet , asetilsistein 200mg kapsul,
deksametason 5mg/ml injeksi, lovenox (enoksaparin) 40mg/0,4 ml injeksi

Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga:

Pasien mengatakan sebelumnya tidak memiliki penyakit lain dan tidak ada keluarga yang
memiliki penyakit yang sama dengan dirinya

Jalan Nafas :  Paten √ Tidak Paten

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing √ Tidak Ada

 Muntahan  Darah  Oedema

Suara Nafas: Snoring Gurgling Stridor √ Tidak ada

BREATHING

Nafas :  Spontan √ Tidak Spontan

Gerakan dinding dada: √ Simetris  Asimetris

Irama Nafas : √ Cepat  Dangkal  Normal

Pola Nafas :  Teratur √ Tidak Teratur

Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke  Lain… …

Suara Nafas :  Vesikuler  Stidor  Wheezing √ Ronchi

 Sesak Nafas : √ Ada  Tidak Ada

Cuping hidung √ Ada  Tidak Ada

Retraksi otot bantu nafas : √ Ada  Tidak Ada

Pernafasan : √ Pernafasan Dada  Pernafasan Perut

Batuk : √ Ya  Tidak ada

Sputum: √ Ya , Warna: bening Konsistensi: kental Volume: ... … Bau: … …

 Tidak

RR : 27 x/mnt

Alat bantu nafas:  OTT  ETT  Trakeostomi

 Ventilator, Keterangan: ... ... ...

Oksigenasi : 4 lt/mnt √ Nasal kanul  Simpel mask  Non RBT mask  RBT Mask
 Tidak ada

Lain: -

Masalah Keperawatan: Gangguan pertukaran gas

Nadi : √ Teraba  Tidak teraba  N: 69 x/mnt

Tekanan Darah : 114/70 mmHg

Pucat :  Ya √ Tidak
BLOOD

Sianosis :  Ya √ Tidak

CRT : √ < 2 detik  > 2 detik

Akral : √ Hangat  Dingin  S: 37,70C

Pendarahan : Ya, Lokasi: √ Tidak

 Turgor : √ Elastis  Lambat

Diaphoresis:  Ya √ Tidak

Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka bakar

IVFD : √ Ya  Tidak, Jenis cairan: RL 1000ml

Lain:

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

Kesadaran: √ Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma

GCS :  Eye 4  Verbal 5  Motorik 6

Pupil : √ Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis

Refleks Cahaya: √ Ada  Tidak Ada

Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain … …

Refleks patologis :  Babinzky (+/-)  Kernig (+/-)  Lain-lain ... ...

BRAIN

Refleks pada bayi:  Refleks Rooting (+/-)  Refleks Moro (+/-)

(Khusus PICU/NICU)  Refleks Sucking (+/-) 

Bicara : √ Lancar  Cepat  Lambat

Tidur malam : 6 jam Tidur siang : 3 jam

Ansietas : √Ada  Tidak ada

Lain : -

Masalah Keperawatan: Tidak terdapat masalah keperawata

Nyeri pinggang:  Ada √ Tidak

BLADE

BAK : √ Lancar  Inkontinensia  Anuri

R
 Nyeri BAK :  Ada √ Tidak ada

Frekuensi BAK : - Warna: kuning keruh Darah :  Ada √ Tidak ada

Kateter : √ Ada  Tidak ada, Urine output: 1200 cc/24 jam

Lain: -

Masalah Keperawatan: Tidak terdapat masalah keperawatan

TB : 165 cm BB : 70 kg IMT : 25,71

Nafsu makan :  Baik √ Menurun

Keluhan : √ Mual  Muntah  Sulit menelan

Makan : Frekuensi - x/hr Jumlah : - porsi

Minum : Frekuensi - gls /hr Jumlah : - cc/hr

BOWEL

Perut kembung :  Ya √ Tidak

BAB :  Teratur √ Tidak

Frekuensi BAB : -x/hr Konsistensi: - Warna: - darah (+/-)/lendir(+/-)

Lain : Terpasang drain di cavum abdomen dengan produksi 100 cc/3 jam. Pasien
dipuasakan dan pasien belum BAB.

Masalah Keperawatan: Tidak terdapat masalah keperawatan

 Nyeri :  Ada √ Tidak

Problem : Qualitas/ Quantitas :

Regio : Skala :

Timing :
Kekuatan otot : 5555 5555

5555 5555

Deformitas :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...

(Muskuloskletal & Integumen)

Contusio :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...

Abrasi :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...

BONE

Penetrasi :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...

Laserasi :  Ya √Tidak  Lokasi :

Edema :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...

Luka Bakar :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...

Grade : ... ... %
Jika ada luka/ vulnus, kaji:
Luas Luka :
Warna dasar luka:
Keterangan:

Kedalaman : 0; Mandiri

Aktivitas dan latihan :  0  1 √2 3 4 1; Alat bantu

2; Dibantu orang lain

Makan/minum :0 1 √2 3 4 3; Dibantu orang lain & alat

4; Tergantung total
Mandi :0 1 √2 3 4

Toileting :0 1 √2 3 4
 Berpakaian :0 1 √2 3 4

Mobilisasi di tempat tidur :0 1 √2 3 4

Berpindah :0 1 √2 3 4

Ambulasi :0 1 √2 3 4

Lain-lain : -

Masalah Keperawatan: tidak terdapat masalah keperawatan

(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)

Kepala dan wajah :

Tampak simetris, tidak terdapat luka dan lesi, rambut bersih, tidak terdapat uban dan warna
rambut hitam, tidak ada nyeri tekan dan edema. Pupil isokor dan sklera berwarna kuning

Leher :

Tidak ada lesi, nyeri tekan dan pembesaran kelenjar tiroid

HEAD TO TOE

Dada :

Tampak simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada retraksi dinding dada, ada sesak, ada
batuk, suara napas ronkhi, suara jantung ?
Abdomen dan Pinggang :

Tidak terdapat masalah

Pelvis dan Perineum :

Tidak terdapat lesi, tidak ada nyeri tekan dan tampak terpasang dower cateter
 Ekstremitas :

Tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada edema pada kedua ekstremitas atas dan bawah.
Kekuatan otot 5555 5555

5555 5555

Masalah Keperawatan:

Hasil laboratorium (TGL):

21 Maret 2021 (pukul 15.51 wita)

Jenis
Nilai
Pemeriksa No Parameter Satuan Hasil Interpretasi
Rujukan
an

AGD 1 pH 7.34-7.45 7.43

TEST DIAGNOSTIK DAN TERAPI MEDIS

2 pCO2 mmHg 35-45 38.8

3 pO2 mmHg 80-100 127.00 Tinggi

4 Be mmol/L -2-2 1.0

5 HCO3- mmol/L 22-26 25.30

6 SO2 % 95-100 98.6%

7 Natrium (Na) mmol/L 136-145 136

8 Kalium (K) mmol/L 3.5-5.1 4.39 VL (Critical

Value)

9 Klorida (Cl) mmol/L 96-108 93 Rendah

10 TCO2 mmol/L 24.00 – 30.00 26.50

22 Maret 2021 (pukul 08.42 wita)

Jenis Nilai
No Parameter Satuan Hasil Interpretasi
Pemeriksa Rujukan
 an

AGD 1 pH 7.34-7.45 7.38

2 pCO2 mmHg 35-45 36.6

3 pO2 mmHg 80-100 83.20

4 Be mmol/L -2-2 -4.1

5 HCO3- mmol/L 22-26 21.10 Rendah

6 SO2 % 95-100 96.1%

7 Natrium mmol/L 136-145 141

(Na)

8 Kalium (K) mmol/L 3.5-5.1 3.99

9 Klorida (Cl) mmol/L 96-108 89 Rendah

10 TCO2 mmol/L 24.00 – 30.00 22.20 Rendah

Glukosa rapid

Jenis
No Tanggal Lokasi Hasil Keterangan
Pemeriksaan

Glukosa 1 21/03/21 ICU Barat 183 N

Rapid (17.40) mg/dL

2 22/03/21 ICU Barat 121 N

(21.32) mg/dL

3 23/03/21 ICU Barat 174 N

(13.24) mg/dL

4 24/03/21 ICU Barat 113 N

(21.23) mg/dL

5 25/03/21 ICU Barat 115 N

(18.22) mg/dL
Terapi medis saat ini (TGL):

Tangg
Nama Obat Dosis Rute Fungsi
al

21/03/ Curcuma tablet Tiap 24 oral Untuk meningkatkan nafsu

2021 jam makan dan menjaga kesehatan
fungsi hati.

Lorazepam 0,5mg tiap IV Untuk menangani gangguan

24 jam kecemasan

Vitamin B Kompleks Tiap 24 oral Untuk proses metabolisme,

jam menggunakan energi dari
makanan, serta memproduksi
sel darah merah.

Vitamin C INJ 1000 mg IV Untuk pembentukan kolagen

tiap 24 serta perbaikan jaringan
jam

Vitamin B1 50 mg tiap oral metabolisme zat gizi untuk

24 jam mengubah glukosa menjadi
energy, membantu aktivitas
otot dan saraf.

Aquabidest 25 ml tiap sebagai pencampur obat suntik,

24 jam sebagai campuran dan larutan,
sebagai sterilisasi.

Aquapack 340 ml Pengganti regulator oksigen,

tiap 24 Untuk humidifier oksigen, Air
jam sterile
 22/03/ Combivent tiap 8 jam untuk meredakan dan
2021 mencegah munculnya gejala
akibat penyempitan saluran
pernapasan.

Ringer laktat 500 ml IV menambah elektrolit tubuh

tiap 8 jam untuk mengembalikan
keseimbangan tubuh.

KANDEsartan 8 mg tiap oral Untuk menurunkan tekanan

24 jam darah pada hipertensi.

Lovenox 40 mg tiap SC Untuk profilaksis (mencegah)

24 jam gangguan tromboembolik vena
(tersumbatnya pembuluh darah
vena)

Asetilsistein 200 mg oral Untuk memecah lendir yang

tiap 48 ada di mulut, tenggorokan, dan
jam paru-paru.

Masalah Keperawatan:

Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah

B. Analisa Data
Data Etiologi Diagnosa

DS : Pneumonia Gangguan
- Pasien mengeluh pertukaran gas
peradangan pada bronkus
sesak nafas
menyebar ke parenkim paru
- Pasien mengeluh
batuk ketika terjadi konsolidasi dan

akan berbicara pengisian rongga alveoli dan

DO : eksudat

- Pasien tampak penurunan jaringan efektif

sesak dan batuk paru dan kerusakan
berdahak membrane alveoli
- Retraksi dinding
penurunan difusi O2
dada
- Terdapat Gangguan Pertukaran
penggunaan otot Gas
bantu nafas
- TTV :
Nadi : 69x/menit
RR : 27x/menit
pCO2 : 38,8
DS : faktor risiko (keturunan) Risiko
- Pasien Ketidakstabilan
sel beta pancreas terganggu
mengatakan kadar glukosa
Ibunya produksi insulin menurun darah
menderita Glikogen meningkat
DM 2
hiperglikemi
- Pasien hanya
 melakukan tubuh gagal meregulasi
kontrol makan hiperglikemi
DO :
Risiko ketidakstabilan
- GDS: 183 mg/dL kadar glukosa darah
- BB : 70 kg
- TB: 165 cm
DS : Pneumonia Defisit Perawatan
- Pasien Diri
Imobilisasi
mengatakan sulit
bergerak karena Kelemahan fisik

sesak nafas dan Keterbatasan gerak

lemas sehingga
Kurangnya kemampuan
kebutuhan
melakukan ADL
aktivitas sehari-
hari dibantu oleh Defisit perawatan diri
perawat.

DO :

- Pola aktivitas
mandi, toileting,
berpakaian,
berpindah dan
ambulasi pada
skor 2 (dibantu
orang lain)
- Pasien tampak
lebih banyak
berbaring di
tempat tidur
Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan pneumonia ditandai
dengan hasil analisis gas darah abnormal
2. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan diabetes
mellitus tipe II ditandai dengan glukosa darah abnormal
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan
ketidakmampuan mandi, mengenakan pakaian, makan, toileting, berhias
secara mandiri
 C. Intervensi
No Diagnosa Rencana Keperawatan
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 Gangguan Setelah diberikan asuhan Manajemen Asam Basa: Manajemen Asam Basa:
pertukaran gas keperawatan selama 3x24 Alkalosis Respiratorik Alkalosis Respiratorik
berhubungan jam diharapkan masalah jalan - Kurangi konsumsi oksigen dengan - Untuk membantu

dengan pneumonia napas pasien teratasi dengan cara meningkatkan kenyamanan, memaksimalkan ventilasi pasien
ditandai dengan kriteria hasil: mengontrol demam dan - Untuk mengetahui intervensi

hasil analisis gas Status Pernafasan: mengurangi kecemasan untuk yang tepat yang akan diberikan

darah abnormal Pertukaran Gas meminimalkan hiperventilasi pada pasien

- Gas darah arteri pasien - Monitor kecenderungan pada pH - Untuk mencegah terjadinya
dalam rentang normal
pH = 7,35 – 7,45
pCO2 = 35 – 40 mmHg
pO2 = 80 – 100 mmHg
BE = -2 - +2 mmol/L
HCO3- = 22 – 26 mmol/L
Sat O2 = 95 – 100%
- Hasil rontgen dada normal
arteri PaCO2 dan HCO3 untuk komplikasi dari kondisi pasien
menentukan efektivitas intervensi - Untuk memperbaiki dan
- Lakukan pemeriksaan darah meningkatkan status kesehatan
secara berkala terhadap pasien
keseimbangan asam basa
- Monitor AGD dan elektrolit Manajemen Jalan Napas
pasien - Untuk mengetahui kondisi dan
- Monitor indikasi terjadinya gagal abnormalitas pada pernafasan
nafas (contohnya penurunan nilai pasien
Status Pernafasan paO2, kelemahan otot pernafasan, - Untuk membantu
- Frekuensi pernapasan penurunan nilai Sat O2) mengencerkan dahak pasien
pasien normal (12-20x/menit) - Berikan obat penghilang nyeri dan sehingga lebih mudah
- Batuk pasien berkurang penurun demam (paracetamol dikeluarkan
- Pasien mampu 500mg @8 jam) - Untuk membantu
mengeluarkan dahak membebaskan jalan napas
- Tidak ada suara ronkhi Manajemen Jalan Napas pasien dari sekret
- Monitor status pernafasan dan - Untuk memperlancar proses
oksigenasi pasien pengeluaran sekret
- Kolaborasikan pemberian obat - Untuk memaksimalkan
untuk membantu mengencerkan ekspansi paru sehingga jalan
dahak yaitu asetilsistein 60mg napas lebih lancar
@8jam
- Lakukan fisioterapi dada
- Edukasi pasien mengenai batuk
efektif dan anjurkan untuk
mengkonsumsi air hangat
- Kolaborasi dalam pemberian
nebulizer pada pasien
- Berikan terapi oksigen yaitu nasal
 canul 3 liter/menit
- Posisikan pasien semifowler
untuk memaksimalkan ventilasi
2 Risiko Setelah diberikan asuhan Manajemen Hiperglikemi - Untuk mengetahui kadar
ketidakstabilan keperawatan selama 3 x 24 - Monitor kadar glukosa darah glukosa dalam darah pasien
kadar glukosa jam diharapkan kadar sesuai indikasi dan mengetahui tindakan apa
darah berhubungan glikosa darah pasien - Monitor tanda dan gejala yang harus dilakukan
dengan diabetes terkontrol dengan kriteria hiperglikemi: poliuria, polidipsi, - Untuk mengetahui dan
mellitus tipe II hasil: polifagi, kelemahan, letargi, mencegah komplikasi yang
ditandai dengan NOC: Kadar glukosa darah malaise, pandangan kabur atau dapat terjadi
glukosa darah - Gula darah terkontrol sakit kepala - Untuk mengontrol kadar
abnormal GDS: 70-140 mg/dL - Berikan insulin 14 unit setiap 24 glukosa darah pasien
Puasa: 80-100 mg/dL jam subcutan - Untuk mengetahui status
NOC: Manajemen diabetes - Monitor status cairan sesuai hidrasi pasien
- Menjalani atauran kebutuhan - Untuk menjaga kebersihan
pengobatan sesuai resep - Lakukan kebersihan mulut mulut
- Berpartisipasi dalam - Instruksikan pasien dan keluarga - Untuk menghindari adanya
program edukasi yang mengenai pencegahan komplikasi yang mungkin
dianjurkan hiperglikemi dan manajemen dapat terjadi
- Memantau glukosa darah hiperglikemi
 - Mengikuti diet yang - Instruksikan pada pasien dan
direkomendasikan keluarga mengenai manajemen
- Menggunakan prosedur diabetes selama sakit, termasuk
yang tepat untuk penggunaan insulin dan atau obat
menggunakan insulin oral, monitor asupan cairan,
- Mencari informasi tentang pengganti karbohidrat, dan kapan
metode mencegah mencari bantuan petugas
komplikasi kesehatan sesuai kebutuhan
3. Defisit perawatan Setelah diberikan asuhan Increase Exercise: Stretching Increase Exercise: Stretching
diri berhubungan keperawatan secara 1. Konsultasi dengan perawat 1. Meminta ijin pelaksanaan
dengan kelemahan kolaborasi selama 2x 24 jam, ruangan terkait dengan pemberian tindakan agar tidak terjadi hal-
ditandai dengan diharapkan mobilitas fisik ROM pada pasien untuk melatih hal yang tidak diinginkan pada
ketidakmampuan pasien dapat terjaga dengan peregangan sendinya sesuai dengan pasien

mandi, kriteria hasil: instruksi dokter. 2. Membantu menambah

Joints Movement 2. Bantu pasien untuk meyakinkan kepercayaan diri pasien terkait
mengenakan
1. Pergerakan leher pasien diri bahwa bisa melakukan dengan kemampuannya
pakaian, makan,
terjaga (normal) peregangan yang diinstruksikan. 3. Membantu memberikan
toileting, berhias
2. Pergerakan jari tangan 3. Berikan informasi terkait urutan gambaran pelaksanaan
secara mandiri
kanan dan kiri pasien terjaga pelaksanaan kegiatan kepada intervensi kepada pasien agar
(normal) keluarga dan pasien. tidak kebingungan
3. Pergerakan jempol tangan 4. Instruksikan untuk memulai 4. Membantu menghindari risiko
kanan dan kiri pasien terjaga latihan rutin pada sendi yang tidak kejadian cedera pada sendi agar
(normal) kaku kemudian menuju ke sendi terdapat pelemasan terlebih
4. Pergerakan tangan kanan yang kaku. dahulu dimulai dari sendi yang
dan kiri pasien terjaga 5. Mulai pemberian ROM dari tidak kaku
(normal) leher, bahu, tangan dan kaki yang 5. Merupakan urutan pemberian
5. Pergerakan siku kanan dan tidak mengalami cedera. ROM, namun dapat berubah
kiri pasien terjaga (normal) 6. Pantau kondisi pasien selama sesuai dengan kondisi pasien
6. Pergerakan bahu kanan pelaksanaan intervensi (keletihan 6. Mengetahui kondisi pasien
dan kiri pasien terjaga dan nyeri yang dirasakan). jika terdapat hal-hal yang
(normal) 7. Instruksikan pasien untuk membahayakan pasien supaya
7. Pergerakan pergelangan melakukan kegiatan secara intervensi dapat dihentikan
kaki kiri pasien terjaga perlahan-lahan dan tidak terlalu 7. Menghindari cedera tambahan
(normal) cepat. pada sendi lainnya pada pasien
8. Pergerakan lutut kiri 8. Berikan contoh ulang gerakan 8. Membantu pemahaman pasien
pasien terjaga (normal) latihan ROM. terkait tindakan ROM dengan
9. Pergerakan panggul kiri 9. Evaluasi perasaan pasien dan baik
pasien terjaga (normal) dokumentasikan respons pasien. 9. Mengetahui perasaan pasien
10. Kontrak waktu pertemuan setelah intervensi dan mencatat
berikutnya. informasinya untuk tindakan
 selanjutnya
10. Persiapan evaluasi tindakan
di hari berikutnya

D. Implementasi
Tgl/jam No Dx Implementasi Respon Klien Paraf
23 Maret 1 - Memonitor status pernafasan dan DS:
2021/11.00 oksigenasi pasien - Pasien mengatakan merasa lebih enak setelah
(Dila)
- Memberikan obat untuk membantu dilakukan fisioterapi dada
mengencerkan dahak yaitu asetilsistein - Pasien mengatakan posisi kepala lebih tinggi
60mg @8jam cukup melegakan pasien saat bernafas
- Melakukan fisioterapi dada
- Memosisikan pasien semifowler untuk DO:
memaksimalkan ventilasi - Pasien tampak mampu mengeluarkan dahak
setelah dilakukan fisioterapi dada
- Warna sputum pasien putih
- Masih terdapat suara ronkhi setelah sekret
keluar
23 Maret 2 Manajemen hiperglikemi DS:
2021/10.00 - Memonitor asupan cairan pasien - Keluarga mengatakan akan mengingatkan (Dila)
- Memberikan edukasi mengenai diet kepada pasien dan mengantar pasien untuk
makan pada penderita diabetes mengikuti kontrol secara rutin dan
- Mengajarkan pada keluarga mengenai mengkonsumsi obat yang dianjurkan
tanda dan gejala hiperglikemi seperti - Keluarga mengatakan ketika dirumah akan
banyak makan, banyak minum, lemas, mulai memperhatikan makanan yang
kepala sakit, pandangan kabur dikonsumsi oleh pasien yaitu dengan dalam
- Mengajarkan mengenai pentingnya untuk satu porsi makanan diisi oleh seperempat nasi,
mengontrol kadar glukosa darah dengan setengah sayur, dan seperempat lauk.
pola hidup sehat yaitu terapi nutrisi, - Keluarga mengatakan sudah membersihkan
aktivitas fisik, minum obat sesuai dengan mulut pasien dengan menggunakan kasa
anjuran.
- Menganjurkan pada keluarga untuk rutin DO:
membersihkan mulut pasien - Keluarga dan pasien dapat menyebutkan
tanda gejala hiperglikemi
- Mulut pasien terlihat bersih
23 Maret 2 - Memonitor asupan cairan pasien DS:
2021/13.00 - Memberikan injeksi insulin 14 unit - Keluarga mengatakan sudah membersihkan
(Dila)
subcutan mulut pasien dengan menggunakan kasa dan
 - Mengingatkan kepada keluarga mengenai juga membelika pasien obat kumur
tanda hiperglikemi
- Mengingatkan keluarga untuk rutin DO:
membersihkan mulut pasien - Keluarga dan pasien dapat menyebutkan
tanda gejala hiperglikemi
- Mulut pasien terlihat bersih
- GDS: 174 mg/ml
23 Maret 3 Bantuan Perawatan Diri: Mandi/ S :
2021/08.30 Kebersihan - Pasien mengatakan belum bisa mandi
(Dila)
dan menggosok gigi
a. Menempatkan handuk, sabun,
- Pasien mengatakan belum bisa
deodoran, alat pencukur, dan aksesoris
mengganti pakaian.
lainnya yang dibutuhkan di samping
O:
tempat tidur pasien.
- Pasien tampak senang dilakukan
b. Memfasilitasi sikat gigi pasien perawatan diri mandi dan dibantu
membersihkan mulut gigi
c. Memantau kebersihan kuku, menurut - Kuku pasien tampak bersih
kemampuan perawatan diri pasien - Pasien tampak bersih dan rapi
 d. Membantu aktivitas mandi pasien.

Bantuan Perawatan Diri: Berpakaian

a. Memfasilitasi pasien untuk sisiran

yang tepat

b. Membantu pasien mengenakan

pakaian.
25 Maret 1 - Memonitor status pernafasan dan DS:
2021/13.00 oksigenasi pasien - Pasien mengatakan merasa lebih enak setelah
(Dila)
- Memberikan obat untuk membantu dilakukan fisioterapi dada
mengencerkan dahak yaitu asetilsistein - Pasien mengatakan posisi kepala lebih tinggi
60mg @8jam cukup melegakan pasien saat bernafas
- Melakukan fisioterapi dada
- Memosisikan pasien semifowler untuk DO:
memaksimalkan ventilasi - Pasien tampak mampu mengeluarkan dahak
setelah dilakukan fisioterapi dada
- Warna sputum pasien putih
- Masih terdapat suara ronkhi setelah sekret
keluar
25 Maret 2 - Memonitor asupan cairan pasien DS:
2021/17.00 - Memberikan injeksi insulin 14 unit - Keluarga mengatakan sudah membersihkan
(Dila)
subcutan mulut pasien dengan menggunakan kasa dan
- Mengingatkan kepada keluarga mengenai juga membelika pasien obat kumur
tanda hiperglikemi
- Mengingatkan keluarga untuk rutin DO:
membersihkan mulut pasien - Keluarga dan pasien dapat menyebutkan
tanda gejala hiperglikemi
- Mulut pasien terlihat bersih
- GDS: 115 mg/ml
25 Maret 3 Bantuan Perawatan Diri: Mandi/ S:
2021/16.30 Kebersihan - Pasien mengatakan sudah perlahan bisa
(Dila)
e. Menempatkan handuk, sabun, mandi dan menggosok gigi
deodoran, alat pencukur, dan aksesoris - Pasien mengatakan perlahan bisa
lainnya yang dibutuhkan di samping mengganti pakaian.
tempat tidur pasien. O:
- Pasien tampak senang dilakukan
f. Memfasilitasi sikat gigi pasien
perawatan diri mandi dan dibantu
g. Memantau kebersihan kuku, menurut membersihkan mulut gigi
 kemampuan perawatan diri pasien - Kuku pasien tampak bersih
- Pasien tampak bersih dan rapi
h. Membantu aktivitas mandi pasien.

Bantuan Perawatan Diri: Berpakaian

c. Memfasilitasi pasien untuk sisiran
yang tepat

d. Membantu pasien mengenakan

pakaian.

E. Evaluasi
Tgl/jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf

25 Maret Gangguan pertukaran

gas S:
- Pasien mengatakan merasa lebih enak setelah dilakukan fisioterapi
2021/13.45 berhubungan dengan
dada (Dila)
pneumonia ditandai dengan - Pasien mengatakan posisi kepala lebih tinggi cukup melegakan
pasien saat bernafas
hasil analisis gas darah
abnormal O:
- Pasien tampak mampu mengeluarkan dahak setelah dilakukan
fisioterapi dada
- Warna sputum pasien putih
- Masih terdapat suara gurgling setelah sekret keluar

25 Maret Risiko ketidakstabilan kadar
2021/15.00 glukosa darah berhubungan
dengan diabetes mellitus tipe
II ditandai dengan glukosa
darah abnormal
A:
Tujuan Intervensi belum tercapai
- Batuk pasien berkurang
- Tidak ada suara ronkhi
P:
- Monitor status pernafasan dan oksigenasi pasien
- Lakukan fisioterapi dada kembali untuk membantu mengeluarkan
dahak
S:
- Keluarga mengatakan akan mengingatkan kepada pasien dan
mengantar pasien untuk mengikuti kontrol secara rutin dan (Dila)
mengkonsumsi obat yang dianjurkan
- Keluarga mengatakan ketika dirumah akan mulai memperhatikan
makanan yang dikonsumsi oleh pasien yaitu dengan dalam satu porsi
makanan diisi oleh seperempat nasi, setengah sayur, dan seperempat
lauk.
- Keluarga mengatakan sudah membersihkan mulut pasien dengan
menggunakan kasa
O:
- Keluarga dan pasien dapat menyebutkan tanda gejala hiperglikemi
- Mulut pasien terlihat bersih
- GDS: 115 mg/dl
A:
- Tujuan tercapai sebagian (gula darah masih tinggi)
 P:
- Lanjutkan intervensi
25 Maret Defisit perawatan diri S :
2021/16.30 berhubungan dengan - Pasien mengatakan belum bisa mandi dan menggosok gigi
(Dila)
kelemahan ditandai dengan - Pasien mengatakan belum bisa mengganti pakaian.
ketidakmampuan mandi, O :
mengenakan pakaian, makan, - Pasien tampak senang dilakukan perawatan diri mandi dan
toileting, berhias secara dibantu membersihkan mulut gigi
mandiri - Pasien tampak bersih dan rapi
- Aktivitas perawatan diri pasien masih dibantu
A : Tujuan intervensi belum tercapai
P : Lanjutkan intervensi dengan pemberian perawatan diri