PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN INTENSIF

LAPORAN PENGKAJIAN PADA NY. L DENGAN STEMI INFERIOR + RV

INFARK KILLIP IV DI ICU RSUP SANGLAH
TANGGAL 30 MARET - 1 APRIL 2021

OLEH:
LUH DILA AYU PARAMITA
2002621001

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA
2021
Tgl/Jam : Kamis, 1 April 2021/15.00 WITA No. RM : 21033023832
Ruangan : ICCCU RSUP Sanglah Diagnosis Medis: STEMI INFERIOR + RV INFARK KILLIP IV ( TIMI 10/14,
ONSET 7,5 JAM) + SYNDROME DELIRIUM + ANEMIA RINGAN + CAPD PSI CLASS IV

Identitas Nama/Inisial : Ny. L Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 97 tahun Status Perkawinan : Janda
Agama : Kristen Protestan Sumber Informasi : Ny. Y
Pendidikan : - Hubungan : Anak
Pekerjaan : Tidak bekerja Suku/Bangsa : Bali
Alamat : Jln Jayagiri IIA, Renon Denpasar Selatan

Riwayat Keluhan utama saat MRS:

Sakit dan
- Keluarga mengatakan pasien dibawa ke rumah sakit karena kelemahan yang semakin bertabah
Kesehatan
berat dan pasien juga mengeluh nyeri dada.

Keluhan utama saat pengkajian:

- Pada saat pengkajian pasien dalam kesadaran delirium sehingga pengkajian dilakukan dengan
keluarga. Saat pengkajian pasien tampak mengalami nyeri menggunakan skala VAS skala yang
didapat 6. Pada saat diajak komunikasi pasien hanya menangis dan meringis dan menunjukan ke
kakinya.

Riwayat penyakit saat ini:

- Keluarga mengatakan pasien dibawa ke rumah sakit akibat kelemahan dan nyeri dada. Keluarga
pasien terlihat mengantuk dan pada saat itu ketika diajak ngobrol pasien masih mampu
berkomunikasi (27.03.21, pukul 21.00). Keesokan harinya sekitar pukul 12.00 wita pasien
kembali terlihat mengantuk, pasien tidak dapat diajak komunikasi lagi dan pasien hanya
memegang dadanya juga. Keluarga juga mengatakan, intake makanan kurang sejak tanggal
27.03.21. Setelah mengalai gejala tersebut, keluarga membawa pasien ke RS Bros dimana dari
sana pasien dirujuk ke RSUP Sanglah untuk dilakukan penanganan lebih lanjut.

Riwayat Alergi :

- Keluarga mengatakan pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap apa pun.

Riwayat Pengobatan :
- Diviti 2,5 mg SC
- Asering 160 mg
- CPG 300mg
- Pumpisel 40 mg IV
- Acitral 15ml
Riwayat penyakit sebelumnya dan riwayat penyakit keluarga:
 - Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit seperti pasien dan
tidak ada yang memiliki riwayat penyakit tidak menular lainnya.

- Keluarga mengatakan pada tanggal 16.03.21, pasien dilakukan operasi pemasangan pen karena
pasien jatuh di kamar mandi pada tanggal 15.03.21

Breathing Jalan Nafas : √ Paten  Tidak Paten

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing √ Tidak Ada
 Muntahan  Darah  Oedema
Suara Nafas : Snoring Gurgling crowing √ Tidak ada
Nafas : √ Spontan Tidak Spontan
Gerakan dinding dada: √Simetris Asimetris
Irama Nafas : Cepat Dangkal √ Normal
Pola Nafas : √ Teratur  Tidak Teratur
Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke  Lain:-
Suara Nafas : √ Vesikuler  Wheezing  Ronchi
Sesak Nafas : Ada √ Tidak Ada
Cuping hidung  Ada √ Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas : Ada √ Tidak Ada
Pernafasan : √ Pernafasan Dada  Pernafasan Perut
Batuk : √ Ada  Tidak Ada
RR : 20 x/mnt
Oksigenasi : 4 lt/mnt √ Nasal kanul Simpel mask Non RBT mask RBT Mask  Tidak ada
Masalah Keperawatan: tidak ada

Blood Nadi : √ Teraba  Tidak teraba  N: 87 x/mnt

Tekanan Darah : 107/60 mmHg
Pucat : √ Ya Tidak
Sianosis : Ya √ Tidak
CRT : √ < 2 detik > 2 detik
Akral : √ Hangat  Dingin S: 36,3 C
Pendarahan : Ya, Lokasi: Jumlah: - Tidak ada
Turgor : √ Elastis  Lambat
Diaphoresis : Ya √ Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka bakar
IVFD : √ Ya  Tidak, jenis cairan: NaCl 0,9% 20 tpm
Keluhan Lain: tidak ada

Brain Kesadaran: Composmentis √Delirium Somnolen  Koma

GCS :  Eye 3  Verbal 3  Motorik 3
Pupil : √ Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
 Refleks Cahaya: √ Ada  Tidak Ada
Refleks fisiologis: √ Patela (+)  Lain-lain:-
Refleks patologis :  Babinzky (+/-) Kernig (+/-)  Lain-lain: -
Refleks pada bayi:  Refleks Rooting (+/-)  Refleks Moro (+/-)
Khusus PICU/NICU) Refleks Sucking (+/-) Bicara : Lancar Cepat  Lambat
Tidur malam : 8 jam Tidur siang : +/- 1 jam
Ansietas :  Ada √ Tidak ada
Keluhan Lain : tidak ada
Bladder Nyeri pinggang: Ada √ Tidak
BAK : √Lancar Inkontinensia Anuri
Nyeri BAK :  Ada √ Tidak ada
Frekuensi BAK : tidak terkaji Warna: kuning keruh Darah : Ada √ Tidak ada
Kateter : √ Ada  Tidak ada, Urine output: 500 cc/3 jam
Keluhan lain: Tidak ada
Masalah Keperawatan: Tidak ada

Bowel TB : 155 cm BB : 50 kg

Nafsu makan :  Baik √ Menurun

Keluhan : Mual Muntah √ Sulit menelan

Makan : Frekuensi 3x/hr Jumlah : sesuai porsi yang diberikan di rumah sakit (diet cair 1000kkal, 30 gr
protein)

Minum : Frekuensi 6-7 gelas/hr Jumlah : 1.500 cc/hr

Perut kembung : Ya √Tidak BAB : Teratur √Tidak teratur

Frekuensi BAB : 1x/hr Konsistensi: lembek

Warna: coklat kekuningan darah (-) / lendir (-)

Lain : Pasien mengalami penurunan nafsu makan, pasien tidak mau makan pada saat disuapin.

Bone Nyeri : √ Ada Tidak

Problem : Nyeri pada area kaki kanan

Qualitas/quantitas : -

Regio : -

Skala : 6 (1-10) skala VAS

Timing : -
Kekuatan otot : -

Deformitas :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...

Contusio :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Penetrasi :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Edema :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Luka Bakar :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Grade : %
Jika ada luka/ vulnus, kaji:
Luas Luka :-
Warna dasar luka: -
Kedalaman :-
Aktivitas dan latihan : 0 1 √2 3 4
Keterangan:
Makan/minum : 0 1 √2 3 4 0; Mandiri
1; Alat bantu
Mandi : 0 1 √2 3 4 2; Dibantu orang lain
3; Dibantu orang lain & alat
4; Tergantung total
Toileting : 0 1 2 √3 4

Berpakaian : 0 1 √2 3 4

Mobilisasi di tempat tidur : 0 1 √2 3 4

Berpindah : 0 1 2 3 √4

Ambulasi : 0 1 2 √3 4

Lain-lain : Pasien dilakukan pemasangan pen karena fraktur kolom femur.

Masalah Keperawatan:

- Nyeri akut

- Defisit perawatan diri

Head to toe (Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
Kepala dan wajah:
 Inspeksi:
- Rambut pasien beruban dan penyebaran tidak merata. Rambut pasien tampak berminyak.
- Pasien, tampak pucat, tidak terdapat lesi pada wajah.
- Mata tampak simetris, tidak terdapat lesi pada mata, konjungtiva anemis, terdapat
penurunan penglihatan pada pasien (mata buram).
- Hidung tampak bersih, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, tidak terdapat polip, tidak
terdapat secret.
- Telinga klien bersih, tidak terdapat sekret, dan klien tidak mengalami gangguan
pendengaran.
- Pasien mengalami gangguan menela
Leher:
 Inspeksi:
- Trakea tidak mengalami deviasi, kelenjar tiroid tidak membesar, tidak tampak adanya
kemerahan pada leher pasien
 Palpasi:
- Tidak terdapat nyeri tekan pada leher dan tidak terdapat peningkatan tekanan vena jugularis.
Dada:
 Inspeksi:
- Gerakan dinding dada simetris, tidak ada lesi, tidak menggunakan otot bantu pernafasan
- Iktus kordis normal, pulsasi apex
 Palpasi:
- Tidak terdapat nyeri tekan pada dada
 Perkusi:
- Tidak terkaji
 Auskulturasi:
- Suara nafas vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)
Abdomen dan Pinggang:
 Inspeksi:
- Tidak terdapat pembesaran abdomen
 Auskultasi:
- Bising usus: 10x/menit
 Palpasi:
- Tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen
Ekstremitas :
 Atas:
- Oedema : tidak terdapat edema pada kedua tangan
- Varises : tidak terdapat varises pada kedua tangan
 - CRT : <2 detik
- Kekuatan Otot : -
- Tonus : -
 Bawah:
- Oedema : tidak terdapat edema pada kedua kaki
- Varises : tidak terdapat varises pada kedua kaki
- CRT : <2 detik
- Tanda negat : negative
- Kekuatan Otot : -
- Tonus : -
Test Hasil Pemeriksaan Glukosa Rapid
Diagnostik
Tanggal Pemeriksaan Hasil Keterangan
dan Terapi
Medis 30.03.21 148 mg/dL Normal

31.03.21 125 mg/dL Normal

Hasil Pemeriksaan AGD + Elektrolit (30-03-21)

Parameters Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

PCO2 41.0 mmHg 35.00-45.00
PO2 133.80 mmHg 80.00-100.00
BEecf -0.6 mmol/L -2 -2
HCO3- 24.20 mmol/L 22.00-26.00
PH 7.40 7.35-7.45
SO2c 98.7 % 95-100
TCO2 25.40 mmol/L 24.00-30.00 Rendah
Natrium (Na) 142 mmol/L 136-145
Kalium (K) 3.79 mmol/L 3.50-5.10
Klorida (Cl) 102 mmol/L 98-108

Hasil Pemeriksaan Laboratorium (TGL): 30 Maret 2021

Nilai Keterangan
Parameters Hasil Satuan
Rujukan
HGB 8.43 g/dL 13,5-17,5 Rendah
RBC 2.88 106/ʯL 4,5-5,9 Rendah
HCT 27.52 % 41 – 53 Rendah
MCV 92.14 fL 80 – 100
MCH 28.44 pg 26 – 34
MCHC 32.93 g/dL 31 – 36
RDW 12.48 % 11,6 – 14,8
WBC 15.44 103/ ʯL 4,1 – 11 Tinggi
EO% 0,18 % 0–5
BASO% 0.35 % 0–2
 NEUT% 86.18 % 47 – 80
LYMPH% 8.63 % 13 – 40 Rendah
MONO% 4.86 % 2 – 11
EO# 0,02 103/ ʯL 0–5
BASO# 0.07 103/ ʯL 0 – 0,1
NEU# 25.78 103/ ʯL 1,5 – 7,5 Tinggi
LYMPH# 2.53 103/ ʯL 1–4
MONO# 0.75 103/ ʯL 0,1 – 1,2
PLT 744.20 103/ ʯL 150 – 450 Tinggi
MPV 7.59 fL 9 – 13
NLR 13.84 ≤ 3,13 Tinggi
INR 1.25 0,9—1.1 Tinggi
PPT 17.6 detik 10.8-14.4 Tinggi
APTT 32.4 detik 24-36

AST/SGOT 90.6 U/L 11.00-27.00 Tinggi

ALT/SGT 61.30 U/L 11.00-34.00 Tinggi
CK-MB Mass 19.41 Mg/dL <5.1
<50= Negatif
Trombonin T 325 Ng/dL 50-100= Low
>100= AMI
BUN/Ureum 26.10 Mg/dL 8.00-23.00 Tinggi
Kreatinin 1.19 Mg/dL 0,50-0,90 Tinggi

Terapi medis saat ini (30 Maret 2021)

Tanggal Nama Obat Dosis Rute Fungsi

30.03.21 ceftriaxon 2gr tiap 24jam IV Antibiotik untuk mengobati

infeksi bakteri

30.03.21 Heparin drip 600 unit/jam IV Analgetik untuk

mengurangi nyeri

30.03.21 Lansaprazole 30mg tiap 24jam IV Untuk meredakan nyeri dan

demam

30.03.21 Dobutamin 20mg 1g/min IV Untuk mengatasi

peradangan

30.03.21 Furosemid 40mg tiap 12 jam IV bolus Meringankan produksi asam

lambung dan membantu
penyembuhan kerusakan
pada jaringan lambung

30.03.21 Levoflaxin 750 mg tiap 24jam IV Untuk mengontrol tekanan

darah tinggi
 30.03.21 Vascon drip 0,1mg/kg/min IV Untuk mengontrol tekanan
darah tinggi

30.03.21 Paracetamol 1000mg tiap 8 jam Oral Untuk membersihkan mulut,

mengobati dan mencegah
radang gusi

Hasil Pemeriksaan Foto thorax AP (30.03.21)

Kesan:
- Cardiomegaly disertai aortosclerosis (ASHD)
- Efusi pleura kiri
- Pneumonia