KOP SURAT LEMBAGA/INSTANSI

SURAT IZIN/REKOMENDASI
Nomor: ______________________

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :[Diisi nama lengkap dengan gelar]

NIP :[Diisi NIP atau yang sejenis]
Jabatan :[Diisi misal: Kepala, Kepala Bagian, Ketua Yayasan, Dll]
Tempat Kerja :[Diisi nama lembaga/instansi tempat bekerja]

Dengan ini memberikan izin/rekomendasi kepada:

Nama : [Diisi nama lengkap dengan gelar]

Tempat/Tanggal Lahir : [Diisi sesuai yang tertera pada KTP]
Pekerjaan : [Diisi ASN atau Non-ASN]
Jabatan : [Diisi misal: Dosen, Widyaiswara, Pengawas, Dll]
Tempat Kerja : [Diisi nama lembaga/instansi tempat bekerja]

Untuk mengikuti Rekrutmen Asesor BAN-S/M 2021 dengan pertimbangan bahwa yang
bersangkutan layak dan memenuhi persyaratan yang ditetapkan oleh BAN-S/M.
Demikian surat izin/rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kabupatan/Kota, Tanggal-Bulan-Tahun
Pimpinan Institusi,

[Nama Lengkap & NIP]

Catatan:
Surat izin/rekomendasi ini setelah dibuat, dicetak, ditandatangani oleh kepala/pimpinan, dan dibubuhi
stempel lembaga/instansi kemudian di-scan dan file disimpan dalam format PDF untuk diunggah pada
aplikasi pendaftaran.