LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN JIWA

HALUSINASI
Diajukan untuk Memenuhi tugas profesi Ners Keperawatan Jiwa

Disusun oleh :
Nessa Ishmah Munyati
2010721059
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA
2020

I. MASALAH UTAMA
Perubahan Sensori Persepsi : Halusinasi
II. PROSES TERJADINYA MASALAH
A. Definisi
Halusinasi adalah presepsi yang tanpa dijumpai adanya rangsangan dari luar.
Walaupun tampak sebagai sesuatu yang “khayal”, halusinasi sebenarnya merupakan
bagian dari kehidupan mental penderita yang “teresepsi” ( Yosep,2010 )
Halusinasi adalah perubahan dalam jumlah atau pola stimulus yang datang
disertai gangguan respon yang kurang, berlebihan, atau distorsi terhadap stimulus
tersebut ( Nanda-I, 2012 ).

B. Faktor predisposisi Dan Presipitasi

1) Faktor biologis
Menurut Stuart 2007, Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang
berhubungan dengan respon neurobiologis yang maladaptif baru mulai
dipahami.
2) Faktor psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon dan
kondisi psikologis klien ( Stuart, 2007). Salah satu sikap atau keadaan yang
dapat mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah penolakan atau
tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien. Tipe kepribadian yang lemah
tidak bertanggung jawab akan mudah terjerumus pada penyelah guna zat
adaptif. Klien lebih memilih kesenangan sesaat dan lari dari alam nyata
menuju alam tidak nyata.
3) Faktor Sosiokultural
Individu yang merasa tidak diterima lingkungan akan merasa disingkirkan,
kesepian dan tidak percaya pada lingkungan. ( Trimelia, 2011)
4) Faktor perkembangan
 Jika tugas perkembangan mengalami hambatan dan hubungan
interpersonal terganggu maka individu akan strees dan mengalami
kecemasan. (Fitria, 2012)

- Faktor presipitasi
Stresor presipitasi pada klien dengan halusinasi ditemukan adanya riwayat
penyakit infeksi, penyakit kronis atau kelainan struktur otak, kekerasan dalam
keluarga, atau adanya kegagalan-kegagalan dalam hidup, kemiskinan, adanya aturan
atau tuntutan di keluarga atau masyarakat yang sering tidak sesuai dengan klien serta
konflik antar masyarakat.

C. Rentang Respon

Adaftif Maladaptif

1. Pikiran logis 1. Pikiran kadang 1. Gangguan proses

2. Persepsi akurat menyimpang pikir: waham
3. Emosi konsisten 2. Ilusi 2. Halusinasi
dengan 3. Emosi tidak 3. Ketidakmampuan
pengalaman stabil untuk kontrol
4. Perilaku sesuai 4. Perilaku aneh emosi
5. Hubungan sosial 5. Menarik diri
4. Ketidakteraturan
5. Isolasi sosial

D. Jenis Halusinasi
Menurut (Menurut Stuart, 2007), jenis halusinasi antara lain :
1)   Halusinasi pendengaran (auditorik) 70 %
Karakteristik ditandai dengan mendengar suara, teruatama suara – suara
orang, biasanya klien mendengar suara orang yang sedang membicarakan apa
yang sedang dipikirkannya dan memerintahkan untuk melakukan sesuatu.
 2)    Halusinasi penglihatan (Visual) 20 %
Karakteristik dengan adanya stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran
cahaya, gambaran geometrik, gambar kartun dan / atau panorama yang luas
dan kompleks. Penglihatan bisa menyenangkan atau menakutkan.
3)    Halusinasi penghidung (olfactory)
Karakteristik ditandai dengan adanya bau busuk, amis dan bau yang
menjijikkan seperti : darah, urine atau feses. Kadang – kadang terhidu bau
harum. Biasanya berhubungan dengan stroke, tumor, kejang dan dementia.
4)   Halusinasi peraba (tactile)
Karakteristik ditandai dengan adanya rasa sakit atau tidak enak tanpa stimulus
yang terlihat. Contoh : merasakan sensasi listrik datang dari tanah, benda mati
atau orang lain.
5)   Halusinasi pengecap (gustatory)
Karakteristik ditandai dengan merasakan sesuatu yang busuk, amis dan
menjijikkan, merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urin atau feses.
6)     Halusinasi sinestetik
Karakteristik ditandai dengan merasakan fungsi tubuh seperti darah mengalir
melalui vena atau arteri, makanan dicerna atau pembentukan urine.
7)    Halusinasi Kinesthetic
Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak
menyatakan sikap yang negatif dan mengancam.

E. Fase Halusinasi
Fase halusinasi ada 4 yaitu (Stuart dan Laraia, 2001):
a.       Comforting
Klien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas sedang, kesepian, rasa
bersalah dan takut serta mencoba untuk berfokus pada pikiran yang
menyenangkan untuk meredakan ansietas. Di sini klien tersenyum atau
tertawa yang tidak sesuai, menggerakkan lidah tanpa suara, pergerakan mata
yang cepat, diam dan asyik.
b.      Condemning
 Pada ansietas berat pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan.
Klien mulai lepas kendali dan mungkin mencoba untuk mengambil jarak
dirinya dengan sumber yang dipersepsikan. Disini terjadi peningkatan tanda-
tanda sistem saraf otonom akibat ansietas seperti peningkatan tanda-tanda
vital (denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah), asyik dengan
pengalaman sensori dan kehilangan kemampuan untuk membedakan
halusinasi dengan realita.
c.    Controling
Pada ansietas berat, klien berhenti menghentikan perlawanan terhadap
halusinasi dan menyerah pada halusinasi tersebut. Di sini klien sukar
berhubungan dengan orang lain, berkeringat, tremor, tidak mampu mematuhi
perintah dari orang lain dan berada dalam kondisi yang sangat menegangkan
terutama jika akan berhubungan dengan orang lain.
d.   Consquering
Terjadi pada panik Pengalaman sensori menjadi mengancam jika
klien mengikuti perintah halusinasi. Di sini terjadi perilaku kekerasan,
agitasi, menarik diri, tidak mampu berespon terhadap perintah yang
kompleks dan tidak mampu berespon lebih dari 1 orang. Kondisi klien
sangat membahayakan.

I. A. Pohon Masalah

Risiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan

lingkungan

Isolasi Sosial : Menarik diri

Perubahan sensori persepsi : Halusinasi

Gangguan konsep diri :

Harga diri rendah kronis
B. Data yang perlu dikaji
Data Masalah
Keperawatan
Ds:
1. Keluarga mengatakan bahwa klien dirumah selalu marah-marah Gangguan
dan suka merusak alat rumah tangga perubahan
2. Keluarga klien mengatakan klien suka bicara kacau sensori
3. Keluarga mengatakan klien suka kesel dengan suara pacarnya persepsi:
dan berusaha mengusir dengan cara melempar barang Halusinasi
4. Keluarga mengatakan klien malas mengobrol dengan teman
sekamarnya.
5. Klien mengatakan mendengar suara mucul pada malam dan
siang hari.
Do :
1. Klien tampak senyum-senyum sendiri
2. Pandangan mata klien tampak melihat ke satu sudut ruangan
3. Kontak mata klien tampak mudah teralih
4. Saat komunikasi dengan perawat klien tampak blocking
(terdiam)
5. Klien menolak bergabung dengan temannya
6. Klien tampak lebih senang duduk sendiri, melamun atau berjalan
mondar-mandir tanpa arah
Ds :
1. Klien mengatakan kesepian Isolasi sosial
2. Klien mengatakan tidak dapat berhubungan social
3. Klien mengatakan tidak berguna
Do:
1. Tidak tahan terhadap kontak lama
2. Tidak konsentrasi dan pikiran mudah beralih saat bicara
3. Ekspesi wajah murung
4. Kurang aktivitas

II. Diagnosa keperawatan

1.Gangguan perubahan sensori persepsi: Halusinasi
2.Isolasi social
3.Harga diri rendah kronis
 III. Rencana tindakan Keperawatan
No Diagnosa Perencanaan Rasional
Tgl
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Halusinasi TUM : Klien Hubungan
(lihat/dengar/ tidak mencederai saling percaya
penghidu/raba diri sendiri, orang 1. Bina hubungan merupakan
/kecap) lain,dan saling percaya dasar untuk
lingkungan. 1. Setelah 1x dengan memperlacarin
TUK 1 : interaksi klien menggunakan teraksiyangsala
menunjukkan tanda – prinsip
Klien dapat njutnyakandila
tanda percaya kepada komunikasi
membina kukan
perawat : terapeutik :
hubungan saling  Ekspresi wajah  Sapa klien
percaya bersahabat. dengan ramah
 Menunjukkan baik verbal
rasa senang. maupun non
 Ada kontak verbal
mata.  Perkenalkan
 Mau berjabat nama, nama
tangan. panggilan dan
 Mau tujuan perawat
menyebutkan berkenalan
nama.  Tanyakan nama
 Mau menjawab lengkap dan
salam. nama panggilan
 Mau duduk yang disukai
berdampingan klien
dengan perawat.  Buat kontrak
 Bersedia yang jelas
mengungkapkan  Tunjukkan
masalah yang sikap jujur dan
dihadapi. menepati janji
setiap kali
interaksi
 Tunjukan sikap
empati dan
menerima apa
adanya
 Beri perhatian
 kepada klien
dan perhatikan
kebutuhan
dasar klien
 Tanyakan
perasaan klien
dan masalah
yang dihadapi
klien
 Dengarkan
dengan penuh
perhatian
ekspresi
perasaan klien

TUK 2 : 2.1 Setelah 1x interaksi 2.1.1 Adakan kontak Selain unuk

Klien dapat klien menyebutkan : sering dan membina
mengenal o Isi singkat secara hubungan
halusinasinya o Waktu bertahap saling percaya,
o Frekunsi 2.1.2 Observasi kontak sering
o Situasi dan tingkah laku dan singkat
kondisi yang klien terkait
akan
menimbulkan denganhalusinasi
memutuskan
halusinasi nya (* dengar
/lihat halusinasi
/penghidu
/raba /kecap),
jika menemukan
klien yang
sedang
halusinasi :
 Tanyakan
apakah klien
mengalami
sesuatu
(halusinasi
dengar/ lihat/
penghidu
/raba/ kecap )
 Jika klien
menjawab ya,
tanyakan apa
yang sedang
dialaminya
 Katakana
bahwa
 perawat
percaya klien
mengalami
hal tersebut,
namun
perawat
sendiri tidak
mengalaminya
( dengan nada
bersahabat
tanpa
menuduh atau
menghakimi)
 Katakan
bahwa ada
klien lain
yang
mengalami
hal yang
sama.
 Katakan
bahwa
perawat akan
membantu
klien
2.1.3 Jika klien tidak
sedang
berhalusinasi
klarifikasi
tentang adanya
pengalaman
halusinasi,
diskusikan
dengan klien :
 Isi, waktu
dan frekuensi
terjadinya
halusinasi
(pagi, siang,
sore, malam
atau sering
dan kadang –
kadang )
 Situasi
dan kondisi
yang
 menimbulkan
atau tidak
menimbulkan
halusinasi
2.2 Setelah 1x interaksi 2.2.1 Diskusikan Pengetahuan
klien menyatakan dengan klien apa tentang waktu,
perasaan dan yang dirasakan isi, dan
responnya saat jika terjadi frekuensi
mengalami halusinasi dan munculnya
halusinasi : beri kesempatan halusinasi
 Marah untuk
dapat
 Takut mengungkapkan
mempermudah
 Sedih perasaannya.
 Senang 2.2.2 Diskusikan perawat
 Cemas dengan klien apa
 Jengkel yang dilakukan
untuk mengatasi
perasaan
tersebut.
2.2.3 Diskusikan
tentang dampak
yang akan
dialaminya bila
klien menikmati
halusinasinya.

TUK 3 : 3.1. Setelah….x 3.1. Identifikasi

Klien dapat interaksi klien bersama klien
mengontrol menyebutkan cara atau
halusinasinya tindakan yang
tindakan yang
biasanya dilakukan
untuk dilakukan jika
mengendalikan terjadi
halusinasinya halusinasi
3.2. Setelah …..x (tidur, marah,
interaksi klien menyibukan diri
menyebutkan cara dll)
baru mengontrol
halusinasi 3.2. Diskusikan cara
yang digunakan
3.3. Setelah….x klien,
interaksi klien dapat
memilih dan  Jika cara
memperagakan cara yang
mengatasi halusinasi digunakan
(dengar/lihat/penghi adaptif beri
 du/raba/kecap ) pujian.
 Jika cara
3.4. Setelah ……x yang
interaksi klien digunakan
melaksanakan cara maladaptif
yang telah dipilih diskusikan
untuk kerugian cara
mengendalikan tersebut
halusinasinya 3.3. Diskusikan cara
3.5. Setelah … X baru untuk
pertemuan klien memutus/
mengikuti terapi
mengontrol
aktivitas kelompok
timbulnya
halusinasi :
 Katakan pada
diri sendiri
bahwa ini
tidak nyata
(“saya tidak
mau dengar/
lihat/
penghidu/
raba /kecap
pada saat
halusinasi
terjadi)
 Menemui orang
lain
(perawat/tema
n/anggota
keluarga)
untuk
menceritakan
tentang
halusinasinya.
 Membuat dan
melaksanakan
jadwal
kegiatan
sehari hari
yang telah di
susun.
 Meminta
keluarga/tema
n/ perawat
 menyapa jika
sedang
berhalusinasi.
3.4 Bantu klien
memilih cara yang
sudah dianjurkan
dan latih untuk
mencobanya.
3.5 Beri kesempatan
untuk melakukan
cara yang dipilih
dan dilatih.
3.6. Pantau
pelaksanaan yang
telah dipilih dan
dilatih , jika
berhasil beri pujian
3.7. Anjurkan klien
mengikuti terapi
aktivitas
kelompok,
orientasi realita,
stimulasi persepsi

TUK 4 : 4.1. Setelah 1x 4.1 Buat kontrak Untuk

Klien dapat pertemuan keluarga, dengan keluarga meningkatkan
dukungan dari keluarga untuk pertemuan pengetahuan
keluarga dalam menyatakan setuju ( waktu, tempat seputar
mengontrol untuk mengikuti dan topik ) halusinasi dan
halusinasinya pertemuan dengan 4.2 Diskusikan
perawatannya
perawat dengan keluarga (
pada pihak
4.2. Setelah 1x pada saat
interaksi keluarga pertemuan keluarga
menyebutkan keluarga/
pengertian, tanda kunjungan
dan gejala, proses rumah)
terjadinya halusinasi a. Pengertian
dan tindakan untuk halusinasi
mengendali kan b. Tanda dan
halusinasi gejala
halusinasi
c. Proses
terjadinya
halusinasi
d. Cara yang
dapat
 dilakukan
klien dan
keluarga
untuk
memutus
halusinasi
e. Obat- obatan
halusinasi
f. Cara merawat
anggota
keluarga yang
halusinasi di
rumah ( beri
kegiatan,
jangan
biarkan
sendiri,
makan
bersama,
bepergian
bersama,
memantau
obat – obatan
dan cara
pemberiannya
untuk
mengatasi
halusinasi )
g. Beri informasi
waktu kontrol
ke rumah
sakit dan
bagaimana
cara mencari
bantuan jika
halusinasi
tidak tidak
dapat diatasi
di rumah
TUK 5 : 5.1. Setelah ……x 5.1 Diskusikan
Klien dapat interaksi klien dengan klien
memanfaatkan menyebutkan; tentang manfaat
obat dengan baik o Manfaat dan kerugian
minum obat tidak minum
o Kerugian obat, nama ,
tidak minum obat warna, dosis,
 o Nama,warn cara , efek terapi
a,dosis, efek dan efek
terapi dan efek samping
samping obat penggunan obat
5.2. Setelah ……..x 5.2 Pantau klien saat
interaksi klien penggunaan obat
mendemontrasikan 5.3 Beri pujian jika
penggunaan obat klien
dgn benar menggunakan obat
5.3. Setelah ….x dengan benar
interaksi klien 5.4 Diskusikan akibat
menyebutkan akibat berhenti minum
berhenti minum obat tanpa
obat tanpa konsultasi dengan
konsultasi dokter dokter
5.5 Anjurkan klien
untuk konsultasi
kepada
dokter/perawat
jika terjadi hal –
hal yang tidak di
inginkan .
 DAFTAR PUSTAKA

Sutejo. 2017. Keperawatan Jiwa (Konsep dan Praktik Asuhan Keperawatan Jiwa: Gangguan
Jiwa
dan Psikososial.Yogyakarta:Pustaka Baru Press.
Stuart, G.W & Sundeen, S.J. 2007. Buku Saku Keperawatan Jiwa (Terjemahan). Jakarta: EGC.