KEPOMR IKFR

Case : Stroke
DATA BASE
I. IDENTITY
Name / Sex / Age
Married / Not Married
Occupation / Education
Religion
Address
Health Insurance

II. CHIEF COMPLAINT : (Bahasa)

Hemiparese / hemihipestesia / wajah mencong

III. HISTORY OF PRESENT ILLNESS

 Ekplorasi keluhan utama :
 Sejak kapan
 Tubuh bagian mana yang terkena
 Bagaimana terjadinya : perlahan/ tiba-tiba
 Memburuk/membaik
 Kegiatan yg dilakukan saat terjadinya keluhan : bangun tidur /
sedang beraktivitas
 Status fungsional sebelum stroke, misal : kegiatan sehari-hari,
pekerjaan, dll
 Riwayat amnesia, orientasi orang, waktu dan tempat (tanyakan
sedang dimana, siapa yang mengantar, bulan berapa skrg)
 Perubahan suara (dysfonia), tersedak saat makan/minum
 Apa yang dapat dilakukan secara mandiri sekarang : tidur 
duduk, duduk  berdiri, berjalan, makan/minum, BAB/BAK,
perawatan diri ; bisa dilakukan selama berapa lama/jauh (misal
tahan duduk tanpa bersandar selama setengah jam, dapat berjalan
namun menyeret sejauh …m)
 Kemampuan komunikasi pasien setelah sakit, missal, tidak
nyambung saat bicara, bicara ngelantur, dsb
 Keluarga yang merawat di rumah
 Harapan pasien, mis : setelah dirawat apa yg diinginkan pasien

 Other complaints
 Gejala penyerta : tidak sadar / muntah / kejang
 ADLs :
 Barthel index
 Basic – include sexual history
 Advance – social interaction, A working ability to
  Review of systems (Quick 1) : Head to toe

IV. HISTORY OF PAST ILLNESS

 Trauma
 Malignancy
 Surgery
 Faktor risiko (Framingham)
 HT (7x)
 DM (6x)
 Heart disease (5x)
 Dislipidemia (4x)
 Rokok  brp batang sehari
 Riwayat stroke sebelumnya  ekplorasi : sisi sebelah mana, recovery-nya
bagaimana, brp lama
 Recovery of Stroke:
Lower extremities : ± 12 weeks (3 months)
Upper extremities : ± 3 months
Aphasia : 3-6 months
Swallowing : 3-9 weeks
↓
Unilateral stroke, no complication
→ 95% can achieve oral feeding in 9 weeks (location of lesion has no
influence)

V. FAMILY HISTORY
 Eksplorasi faktor risiko pada keluarga, missal : riwayat stroke pada keluarga,
riwayat HT dll

VI. PHYSICAL EXAMINATION

 Mental state, ambulation status, gait, hand dominance
 Keadaan umum, Vital sign, Cardio pulmonal, TB, BB, BMI
 Musculosceletal examination : ROM / MMT
 Local status : subluxasi shoulder, shoulder hand syndrome signs, edema,
pressure ulcer
 Neurologic examination :
 Cranial nerves (N I – lapang pandang, N VII, IX, X, XII)
 Motorik :
 Tonus otot : meningkat/normal/menurun
 Spastisitas, klonus
 Reflex : fisiologis, patologis
 Postur pasien saat duduk, berdiri, missal : kecendrungan miring
 ke satu sisi
 Gerakan involunter abnormal
 Koordinasi gerakan, misal : dismetria, disdiadokokinesia,
(tesnya : finger to nose, dll)

 Sensoris :
 Eksteroseptif : nyeri, raba, suhu
 Proprioseptif :
 Joint position
 Vibration
 Two point tactile discrimination, grafestesia, stereognosia
 Extinction phenomenon
 Hemineglect : clock drawing
 Fungsi luhur : MMSE, Lotca
 Keseimbangan : static, dinamik, duduk, berdiri, Romberg, tandem
walking
 Gait (bila px mampu berjalan)
 Kemampuan berbahasa : fluency, comprehension, repetition, naming
 Memori : jangka pendek dan panjang
 Pemeriksaan apraxia (kemampuan melakukan gerakan berurutan dan
bertujuan)

VII. PROBLEM LIST

I. Medical
II. Surgical
III.Rehabilitation medicine: R1 – R7
R1= Ambulation
R2= ADL
R3= Communication
R4= Sosiological
R5= Psychological
R6= Vocational
R7= Other

VIII. DIAGNOSIS

I. FUNCTIONAL DIAGNOSIS
Impairment
Disability
Handicap

II. GOALS
 Goals (Short/Immediate, Intermediate, Long/Ultimate)
 Acute : limits neurologic damage, monitor & prevent complications
 Sub-acute : Independent ambulation with aids, ADLs with some help, involve
both extremity (hand) , Can safely swallow food/water, Communicate
 Intermediate goal : Achieve max. level of independent, minimize disability, re-
integrate back into home, family, optimize neurological recovery (short –
intermediate)
 Long term goal : Return to optimally function as before, Prevent recurrent
stroke, Back to work with some adjustments
III.PLANNING
Diagnosis
Therapy
Monitoring
Education
IX. PROGNOSIS
Ad vitam
Ad sanam
Ad functionam

Compiled by WA