Anda di halaman 1dari 329

Klinik

Kab./Kota
Tanggal
Surveior

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian Skor Fakta dan Analisis


EP 1. 1. Dilakukan analisis terhadap
pendirian klinik yang
mempertimbangkan tata ruang
daerah dan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan
7
EP 2 2. Pendirian klinik
mempertimbangkan tata ruang
daera 7
EP 3 3. Pendirian Klinik
mempertimbangkan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan 6
EP 4 4. Klinik memiliki perijinan yang
berlaku

8
Jumlah 28

Kriteria.1.1.2 Elemen Penilaian SKOR


EP 1. 1. Klinik diselenggarakan di atas
bangunan yang permanen.
7
EP 2 2. Klinik tidak bergabung dengan
tempat tinggal atau unit kerja
yang lain.

8
EP 3 3. Bangunan Klinik memenuhi
persyaratan lingkungan yang
sehat.

8
Jumlah 23

Kriteria.1.1.3. Elemen Penilaian SKOR


EP 1. 1.Ketersediaan ruangan
memenuhi persyaratan minimal
dan kebutuhan pelayanan

7
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan
akses, keamanan, dan
kenyamanan

8
EP 3 3. Pengaturan ruang
mengakomodasi kepentingan
penyandang cacat, anak-anak, dan
orang usia lanjut

6
Jumlah 21

Kriteria.1.1.4. Elemen Penilaian SKOR


EP 1. 1.  Tersedia prasarana klinik sesuai
kebutuhan

8
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang
terjadual terhadap prasarana klinik

7
EP 3 3.      Dilakukan monitoring
terhadap pemeliharaan prasarana
klinik 7
EP 4 4.      Dilakukan monitoring
terhadap fungsi prasana klinik
yang ada 7
EP 5 5.      Dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring
Jumlah 29

Kriteria.1.1.5. Elemen Penilaian SKOR


EP 1. 1. Tersedia peralatan medis dan
non medis sesuai jenis pelayanan
yang disediakan

7
EP 2  2. Dilakukan pemeliharaan yang
terjadual terhadap peralatan medis
dan non medis
7
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap
pemeliharaan peralatan medis dan
non medis

7
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap
fungsi peralatan medis dan non
medis. 7
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring 7
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk
perlatan medis dan non medis
yang perlu dikalibrasi
8
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis
yang memerlukan ijin memiliki
ijin yang berlaku 8
Jumlah 51

Kriteria.1.2.1. Elemen Penilaian SKOR


EP 1. 1.  Penanggung jawab Klinik adalah
dokter atau dokter gigi

8
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan
penanggung jawab Klinik

8
EP 3 3.    Ada kejelasan uraian tugas
penanggung jawab Klinik
8
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan
persyaratan penanggung jawab
sesuai dengan yang ditetapkan.

7
Jumlah 31

Kriteria.1.2.2. Elemen Penilaian SKOR


EP 1. 1.  Dilakukan analisis kebutuhan
tenaga sesuai dengan kebutuhan
dan pelayanan yang disediakan 7
EP 2 2.   Ditetapkan persyaratan
kompetensi untuk tiap-tiap jenis
tenaga yang dibutuhkan

7
EP 3 3.   Dilakukan upaya untuk
pemenuhan kebutuhan tenaga
sesuai dengan yang
dipersyaratkan

7
EP 4 4.   Ada kejelasan uraian tugas
untuk setiap tenaga yang bekerja
pada Klinik

7
EP 5 5. Persyaratan perijinan untuk
tenga medis dan keperawatan
dipenuhi

8
Jumlah 36

Kriteria.1.3.1. Elemen Penilaian SKOR


EP 1. 1.  Ada struktur organisasi yang
ditetapkan oleh Pemilik.
7
EP 2 2. Pimpinan menetapkan
Penanggung Jawab pada tiap
jabatan yang ada pada struktur.

7
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan
koordinasi antar jabatan yang ada
pada struktur.

7
Jumlah 21

Kriteria 1.3.2. Elemen Penilaian SKOR


EP 1. 1. Ada uraian tugas, tanggung
jawab dan kewenangan yang
berkait dengan struktur organisasi
Klinik

7
EP 2 2. Pimpinan Klinik, Pemangku
jabatan, dan karyawan
memahami tugas, tanggung jawab
dan peran dalam penyelenggaraan
kegiatan pelayanan di Klinik

7
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas.
7
Jumlah 21

Kriteria 1.3.3. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap
struktur organisasi Klinik secara
periodik

7
EP 2 2. Hasil kajian ditindak lanjuti
dengan
perubahan/penyempurnaan
struktur 7
Jumlah 14

Kriteria 1.3.4. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan
persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Klinik,
Pemangku jabatan, dan pelaksana
kegiatan pelayanan.

7
EP 2 2. Ada rencana pengembangan
pengelola dan karyawan sesuai
dengan standar kompetensi. 7
EP 3 3. Ada pola ketenagaan yang
disusun berdasarkan kebutuhan. 7
EP 4 4. Ada pemeliharaan
catatan/dokumen sesuai dengan
kompetensi, pendidikan,
pelatihan, keterampilan dan
pengalaman.
7
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi
dan hasil pengembangan
pengelola dan pelaksana
pelayanan.

7
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil
pelatihan terhadap pengelola dan
pelaksana pelayanan.
7
Jumlah 42
Kriteria 1.3.5. Elemen Penilaian SKOR
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi
Pimpinan Klinik, Pemangku
jabatan dan pelaksana yang baru
untuk mengikuti orientasi dan
pelatihan.

8
EP 2 2. Ada kegiatan orientasi atau
pelatihan bagi karyawan baru baik
Pimpinan Klinik, Pemangku
jabatan, maupun pelaksana
pelayanan dan tersedia kurikulum
sesuai program.
7
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan
Klinik, Pemangku jabatan,
maupun pelaksana kegiatan untuk
mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain.
8
Jumlah 23

Kriteria 1.3.6. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan,
dan tata nilai yang menjadi acuan
penyelenggara pelayanan
8
EP 2
2. Ada mekanisme untuk
mengkomunikasikan tata nilai
dan tujuan Klinik kepada
pelaksana pelayanan, dan
pengguna pelayanan
7
EP 3 3. Ada mekanisme untuk
meninjau ulang tata nilai dan
tujuan , serta menjamin bahwa
tata nilai dan tujuan relevan
dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
7
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai
apakah kinerja Klinik sejalan
dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai klinik

7
Jumlah 29

Kriteria 1.3.7. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas
bahwa Pimpinan mengarahkan
dan mendukung pemangku
jabatan dan pelaksana dalam
menjalankan tugas dan tanggung
jawab mereka.

7
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran
kinerja pelayanan untuk mencapai
tujuan yang ditetapkan.

6
EP 3 3. Ada struktur organisasi yang
efektif.

6
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan
pelaporan yang dibakukan.

Jumlah 19

Kriteria 1.3.8. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Rencana operasional Klinik
yang disusun sesuai dengan visi,
misi, dan tujuan Klinik

7
EP 2 2. Rencana operasional disusun
berdasarkan hasil penilaian
kinerja pelayanan

7
EP 3 3. Rencana operasional tersebut
memuat rencana kegiatan dan
penganggaran untuk
meningkatkan kinerja pelayanan. 7
Jumlah 21

Kriteria 1.3.9. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam
penyelenggaraan pelayanan Klinik
diidentifikasi

7
EP 2 2. Peran dari masing-masing
pihak ditetapkan
6
EP 3 3. Dilakukan komunikasi dan
koordinasi dengan pihak-pihak
terkait

6
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap
peran serta pihak terkait dalam
penyelenggaraan pelayanan klinis
Klinik
6
Jumlah 25

Kriteria 1.3.10. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1.      Ada panduan mutu klinik 7
EP 2 2.      Ada pedoman atau panduan
kerja penyelenggaraanpelayanan

7
EP 3 3.      Ada prosedur pelaksanaan
kegiatan pelayanan sesuai
kebutuhan

7
EP 4 4.     Ada prosedur yang jelas untuk
pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman
pelaksanaan kegiatan.

7
EP 5 5.      Ada panduan yang jelas untuk
menyusun pedoman dan prosedur

7
Jumlah 35

Kriteria 1.3.11. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1.   Ada ketetapan tentang
pelaksanaan komunikasi internal
di semua tingkat manajemen. 6
EP 2 2.   Ada prosedur komunikasi
internal. 7
EP 3 3.   Komunikasi internal dilakukan
untuk koordinasi dan membahas
pelaksanaan dan permasalahan
dalam pelaksanaan program
kegiatan klinik
7
EP 4 4.   Komunikasi internal
dilaksanakan dan
didokumentasikan
7
EP 5 Ada tindak lanjut yang nyata
terhadap rekomendasi hasil
komunikasi internal 7
Jumlah 34

Kriteria 1.3.12. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan
Klinik terhadap gangguan/dampak
negatif terhadap lingkungan

8
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang
pengelolaan risiko akibat program
dan kegiatan Klinik.

7
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut
terhadap gangguan/dampak
negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya
dampak tersebut.

7
Jumlah 22

Kriteria 1.3.13. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Ada mekanisme monitoring
yang dilakukan oleh Pimpinan
dan Pemangku jabatan untuk
menjamin bahwa pelaksana akan
melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
7
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan
untuk monitoring dan menilai
proses pelaksanaan dan
pencapaian hasil pelayanan.
7
EP 3 3. Ada mekanisme untuk
melaksanakan monitoring
penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh
Pimpinan Pimpinan maupun
pemangku jabatan

6
EP 4 4. Ada mekanisme untuk
melakukan revisi terhadap
perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil
monitoring pencapaian kegiatan
dan bila ada perubahan kebijakan.

6
Jumlah 26

Kriteria 1.3.14. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1.         Ada mekanisme untuk
melakukan penilaian kinerja
pelayanan yang dilakukan oleh
Pimpinan dan pemangku jabatan
6
EP 2 2.         Penilaian kinerja difokuskan
untuk meningkatkan kinerja
pelaksanaan program dan kegiatan
pelayanan 6
EP 3 3.         Pimpinan menetapkan
tahapan pencapaian indikator
untuk mengukur kinerja Klinik
sesuai dengan target yang
ditetapkan
6
EP 4 4.         Monitoring dan Penilaian
Kinerja dilakukan oleh pimpinan
dan pemangku jabatan untuk
mengetahui kemajuan
pelaksanaan program kegiatan.
6
EP 5 5.         Ada tindak lanjut terhadap
hasil penilaian kinerja Klinik 6
Jumlah 30

Kriteria 1.3.15. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Pimpinan Klinik
mengikutsertakan pemangku
jabatan dan pelaksana dalam
pengelolaan anggaran Klinik
mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan anggaran

7
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung-jawab
pengelola keuangan Klinik
7
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme
penggunaan anggaran dalam
pelaksanaan program dan kegiatan
7
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan
7
EP 5 5. Ada mekanisme untuk
melakukan audit penilaian kinerja
pengelola keuangan Klinik 7
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian
kinerja keuangan 7
Jumlah 42

Kriteria 1.3.16. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola
Keuangan

7
EP 2 2.   Ada uraian tugas dan tanggung
jawab pengelola keuangan.
7
EP 3 3.   Pengelolaan keuangan sesuai
dengan standar, peraturan yang
berlaku dan rencana anggaran
yang disusun sesuai dengan
rencana operasional

7
EP 4 4.   Laporan dan Pertanggung
jawaban keuangan dilaksanakan
sesuai ketentuan yang berlaku 6
EP 5 5.   Dilakukan audit terhadap
pengelolaan keuangan dan
hasilnya ditindak lanjuti 6
Jumlah 33

Kriteria 1.3.17. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan
informasi yang harus tersedia

6
EP 2 2. Tersedia prosedur
pengumpulan, penyimpanan, dan
retriving (pencarian kembali) data

7
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data
untuk diproses menjadi informasi 6
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan
dan distribusi informasi kepada
pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi
6
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pengelolaan data
dan informasi
7
Jumlah 32

Kriteria 1.4.1 Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1.      Ada kejelasan hak dan
kewajiban pengguna pelayanan

7
EP 2 2.      Ada sosialisasi kepada
masyarakat dan pihak-pihak yang
terkait tentang hak dan kewajiban
pengguna pelayanan

7
EP 3 3.      Ada kebijakan dan prosedur
pemyelenggaraan mencerminkan
pemenuhan terhadap hak dan
kewajiban pengguna pelayanan.

Jumlah 14

Kriteria 1.4.2. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1.   Ada aturan yang disepakati
bersama oleh pimpinan,
pemangku jabatan, dan pelaksana
kegiatan pelayanan klinis dalam
melaksanakan kegiatan pelayanan.

7
EP 2 2.   Aturan tersebut sesuai dengan
visi, misi, tata nilai, dan tujuan
Klinik.

7
Jumlah 14

Kriteria 1.5.1. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1.      Ada penunjukkan secara jelas
petugas pengelola Kontrak
Kerja/Perjanjian Kerja Sama 6
EP 2 2.      Ada dokumen kontrak dan
perjanjian kerja sama yang jelas
dan sesuai dengan peraturan yang
berlaku 6
EP 3 3.      Dalam dokumen
kontrak/perjanjian kerja sama ada
kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan tanggung
jawab masing-masing pihak,
personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa
berlakunya kontrak/perjanjian
kerja sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila
terjadi pemutusan hubungan kerja

6
Jumlah 18

Kriteria 1.5.2. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1.      Ada kejelasan indikator dan
standar kinerja pada pihak ketiga
dalam melaksanakan kegiatan.
7
EP 2 2.      Dilakukan monitoring dan
evaluasi oleh pengelola pelayanan
terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja,
6
EP 3 3.      Ada tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan evaluasi

6
Jumlah 19

Kriteria 1.6.1. Elemen Penilaian SKOR


EP 1
1.      Ditetapkan penanggung jawab
barang inventaris 6
EP 2
2.      Ada daftar inventaris sarana
dan peralatan yang digunakan di
Klinik 6
EP 3

3.      Ada program kerja


pemeliharaan sarana dan peralatan 7
EP 4
4.      Pelaksanaan pemeliharaan
sarana dan peralatan sesuai
program kerja 7
EP 5
5.      Ada tempat
penyimpanan/gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi
persyaratan. 8
EP 6
6.      Ada program kerja kebersihan
lingkungan di klinik 7
EP 7
7.      Pelaksanaan kebersihan
lingkungan sesuai dengan
program kerja. 7
EP 8

8.      Ada program kerja perawatan


kendaraan, baik roda empat
maupun roda dua. 7
EP 9
9.      Pelaksanaan pemeliharaan
kendaraan sesuai program kerja 6
EP 10
10.  Pencatatan dan pelaporan
barang inventaris. 6
Jumlah 67

Total Skor 820


Total EP 1220
CAPAIAN 67.2131
Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Klinik

✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA


Bukti analisis kebutuhan
pendirian Klinik

Bukti pertimbangan tata


ruang daerah dalam
pendirian Klinik

Bukti pertimbangan
rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan
pelayanan
Bukti izin operasional
klinik, ijin mendirikan
bangunan, ijin prinsip,
dsb

pengamatan surveior
terhadap bangunan
klinik
Pengamatan surveior
thd Bangunan fisik
klinik apakah tidak
bergabung dengan
tempat tinggal atau
unit kerja yang lain

Hasil evaluasi thd Pengamatan surveior


bangunan fisik klinik terhadap pemenuhan
dan tindak lanjutnya bangunan klinik thd
(jika ada) persyaratan
lingkungan sehat
Hasil evaluasi Pengamatan surveior
pemenuhan persyaratan thd ketersediaan
minimal ketersediaan ruangan
ruangan (jika ada)

Pengamatan surveior
thd kemudahan akses,
keamanan, dan
kenyamanan ruangan

Hasil identifikasi orang Pengamatan surveior


dengan kebutuhan thd pengaturan ruang
khusus dan tindak lanjut apakah
dalam pengaturan ruang mengakomodasi orang
dengan kebutuhan
khusus

Bukti evaluasi dan Observasi surveior thd


tindaklanjut terhadap ketersediaan prasarana
kondisi prasarana klinik
apakah sesuai dengan
kebutuhan pelayanan

Rencana dan Jadwal Bukti pelaksanaan pemeriksaan prasarana


pemeliharaan pemeliharaan klinik (sistem utilitas):
listrik, air, gas medis,
dsb

Bukti pelaksanaan
monitoring, hasil
monitoring
Bukti monitoring fungsi
prasarana

Bukti tindak lanjut


monitoring 

Daftar inventaris Ketersediaan peralatan


peralatan medis dan non medis dan non medis
medis Bukti evaluasi
dan tindak lanjut
Jadwal dan Bukti pelaksanaan
Pelaksanaan pemeliharaan peralatan
pemeliharaan medis dan non medis

Bukti pelaksanaan cek kondisi peralatan


monitoring, hasil medis klinik, sebagai
monitoring, dan tindak bukti bahwa
lanjut pemeliharaan
dilakukan dengan baik

Bukti pelaksanaan
monitoring fungsi, hasil
monitoring
Bukti tindak lanjut thd
hasil monitoring
Daftar peralatan yang
perlu dikalibrasi jadwal,
dan bukti pelaksanaan
kalibrasi

Bukti izin peralatan


yang memerlukan izin 

Profil kepegawaian Profil kepegawaian


Penanggung jawab Penanggung jawab
klinik yang klinik yang
menunjukkan bahwa menunjukkan bahwa
kepala klinik adalah kepala klinik adalah
dokter atau dokter gigi dokter atau dokter gigi

Kebijakan tentang Kebijakan tentang


Persyaratan kompetensi Persyaratan
Penanggung jawab kompetensi
klinik, yang dapat Penanggung jawab
dituangkan dalam klinik, yang dapat
bentuk SK atau pada dituangkan dalam
pola ketenagaan bentuk SK atau pada
pola ketenagaan

Uraian tugas Uraian tugas


Penanggung jawab Penanggung jawab
klinik klinik
Dokumen profil Dokumen profil
kepegawaian dan kepegawaian dan
persyaratan Penanggung persyaratan
jawab klinik Kesesuaian Penanggung jawab
profil kepegawaian klinik Kesesuaian profil
Penanggung jawab kepegawaian
klinik dengan Penanggung jawab
persyaratan klinik dengan
persyaratan

Bukti analisis kebutuhan


tenaga

Regulasi tentang
Persyaratan kompetensi
untuk tiap jenis tenaga
yang ada: bisa
dituangkan dalam
bentuk SK, dalam
uraian jabatan, atau
dalam pola ketenagaan
bagaimana rencana
Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan
pemenuhan kebutuhan tenaga
tenaga terhadap
persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan,
dan tindak lanjut
Uraian tugas untuk tiap
tenaga yang ada (uraian
tugas untuk tiap
karyawan by name)

Kelengkapan surat izin


sesuai yang
dipersyaratkan dan
dimasukkan dalam file
kepegawaian

Stuktur organisasi
klinik yang ditetapkan
oleh Pemilik
SK Kepala klinik
tentang penetapan
Penanggung jawab tiap
jabatan pada struktur
Sebagai lampiran SK amati proses bagaimana proses
Kepala klinik tentang koordinasi antar unit koordinasi dan
penetapan penanggung kerja selama komunikasi
jawab, diatur alur pelaksanaan survei dilaksanakan di klinik
pertanggung jawaban
dan pelaporan, dan
mekanisme
pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar posisi
dalam struktur dan
antara penanggung
jawab dengan
pelaksana, lengkapi
dengan SOP

Uraian jabatan mulai


dari Kepala klinik, para
Penanggung jawab,
pelaksana kegiatan
sampai pada jabatan
fungsional yang ada.
Uraian jabatan tsb
berisi: tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab

Bukti pelaksanaan wawancara pada


sosialisasi uraian tugas, beberapa petugas ttg
bukti pelaksanaan pemahaman thd uraian
penjelasan uraian tugas tugas
kepada karyawan baru

Bukti evaluasi terhadap


pelaksanaan uraian
tugas 
Bukti pertemuan dan apakah pernah
hasil kajian terhadap dilakukan pertemuan
struktur organisasi kajian thd struktur
klinik organisasi, kapan
dilakukan, dan
bagaimana
proses/mekanismenya

Bukti tindak lanjut


kajian struktur
organisasi

Persyaratan kompetensi
para pimpinan klinik,
Penanggung jawab dan
Pelaksana kegiatan
yang merupakan
bagian dari uraian
tugas atau dituangkan
dalam SK Kepala
klinik atau pola
ketenaggan

Rencana pengembangan
kompetensi

Pola ketenagaan,
pemetaan kompetensi
Kelengkapan file
kepegawaian untuk
semua pegawai di klinik
yang update

Bukti pelaksanaan
rencana pengembangan
kompetensi (STTPL,
sertifikat pelatihan,
dsb) 

Bukti evaluasi dan


tindak lanjut terhadap
penerapan hasil
pelatihan 
SK Pimpinan klinik
tentang kewajiban
mengikuti program
orientasi bagi Pimpinan
klinik, Penanggung
jawab program dan
pelaksana kegiatan
yang baru.

Kerangka acuan bukti pelaksanaan wawancara pada


program orientasi, program orientasi karyawan baru ttg
pelaksanaan program
orientasi

Bukti sertifikat dukungan Pimpinan


mengikuti seminar, klinik dalam
pendidikan, dan memberikan
pelatihan kesempatan pada
karyawan untuk
peningkatan
kompetensi

wawancara pada
SK Pimpinan klinik Bukti pelaksanaan karyawan ttg proses
tentang visi, misi, lokakarya pembahasan penyusunan visi, misi,
tujuan dan tata nilai visi, misi, tujuan, dan tujuan, dan tata nilai
klinik tata nilai f
SOP tentang sosialisasi Bukti pelaksanaan pemahaman staf
visi, misi, tujuan dan sosialisasi visi, misi, terhadap tata nilai dan
tata nilai klinik tujuan, dan tata nilai, tujuan klinik
flyer, brosur yang berisi
visi, misi, tujuan dan
tata nilai

SOP tentang pernahkan dilakukan


peninjauan kembali Bukti pelaksanaan tinjauan ulang, kapan,
tata nilai dan tujuan peninjauan ulang tata dan bagaimana
klinik nilai dan tujuan mekanismenya
penyelenggaraan
program dan pelayanan
Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan bagaimana melakukan
dan SOP tentang penilaian kinerja yang penilaian kinerja
penilaian kinerja dikaitkan dengan visi, apakah sejalan dengan
(tahunan) yang misi, tujuan dan tata visi, misi, tujuan, dan
menjelaskan nilai Catatan:Form tata nilai klinik
dilakukannya penilaian penilaian kinerja dapat
kesesuaian pencapaian juga ditambahkan
kinerja klinik terhadap kolom capaian kinerja
visi, misi, tujuan, tata dan kesesuaian thd visi,
nilai klinik thd misi, thd tujuan, dan
thd tata nilai

bukti pelaksanaan bagaimana pengarahan


pengarahan oleh dilakukan oleh
Kebijakan yang Pimpinan klinik dan pimpinan terhadap anak
mewajibkan penanggung jawab buah
dilaksanakan
pengarahan, panduan
dan SOP pengarahan
oleh Pimpinan klinik
maupun oleh
Penanggung jawab
program dalam
Kebijakan, panduan, bukti pelaksanaan Bagaimaana proses
SOP monitoring monitoring dan evaluasi monitoring kinerja
kinerja dan evaluasi kinerja sesuai dengan dilakukan
kinerja SOP yang disusun

SK ttg Struktur bukti penilaian/kajian


organisasi efektivitas struktur yang
ada, dan tindak
lanjutnya

Kebijakan, panduan, Bukti pencatatan dan


dan SOP pencatatan pelaporan.
dan pelaporan.

Rencana operasional Proses penyusunan


tahunan klinik rencana operasional,
bagaimana
menyesuaikan
rencana operasional
dengan visi, misi dan
tujuan yang
ditetapkan oleh klinik
Rencana operasional Bagaimana hasil
tahunan klinik penilaian kinerja
digunakan dalam
penyusunan rencana
operasional

Rencana operasional Proses penganggaran


tahunan klinik yang dalam penyusunan
memuat kegiatan dan rencana operasional
rencana anggaran

Hasil identifikasi pihak-


pihak terkait dalam
penyelenggaran
program dan kegiatan
klinik 

SK penetapan peran Bukti identifikasi peran


masing-masing pihak masing-masing pihak
yang terkait terkait 
bagaimana pelaksanaan
pembinaan, koordinasi
dan komunikasi dengan
Bukti pelaksanaan pihak terkait
koordinasi, pembinaan
dan komunikasi

Bukti evaluasi thd peran


pihak terkait dalam
pelaksanaan
penyelenggaraan
pelayanan

Panduan mutu klinik

Pedoman dan panduan


kerja penyelenggaraan
pelayanan

SOP pelaksanaan
kegiatan-kegiatan
pelayanan baik
manajemen maupun
pelayanan klinis
Kebijakan, Pedoman,
dan SOP pengendalian
dokumen dan SOP
pengendalian rekaman
bukti pelaksanaan Bagaimana proses
Panduan penyusunan penyusunan pedoman penyusunan
pedoman, panduan, dan SOP sesuai dengan pedoman/panduan dan
kerangka acuan, dan prosedur yang disusun SOP
SOP
(panduan/pedoman tata
naskah)

Kebijakan Pimpinan
klinik tentang
komunikasi internal.

SOP komunikasi
internal
Dokumentasi
pelaksanaan komunikasi
internal dan bahasan
yang dibahas

Bukti
pendokumentasian
pelaksanaan komunikasi
internal.

Bukti tindak lanjut


rekomendasi hasil
komunikasi internal.

Hasil kajian dampak


kegiatan klinik terhadap
lingkungan dan tindak
lanjutnya  (lihat ada
tidak register risiko dan
bagaimana isinya)
Kebijakan Pimpinan
klinik tentang
penerapan pengelolaan
risiko akibat
penyelenggaraan upaya
klinik. Panduan
manajemen risiko.

Hasil kajian dan tindak apakah pernah terjadi


lanjut terhadap kejadian akibat
ganggung/dampak penyelenggaraan
negatif thd lingkungan pelayanan yang
dan pencegahannya, berdampak negatif pada
yang dituangkan dalam lingkungan atau
register risiko. Bukti masyarakat ?
dokumentasi jika terjadi Bagaimana analisis dan
kejadian yang tindak lanjutnya
berdampak negatif
terhadap lingkungan
atau masyarakat
dilakukan analisis dan
tindak lanjut (register
risiko)

SK, Panduan, SOP Bukti-bukti pelaksanaan


monitoring kinerja monitoring kinerja
sesuai dengan panduan
dan SOP yang disusun:

SK Kepala klinik Bukti pelaksanaan


tentang penetapan monitoring
indikator prioritas menggunakan indikator
untuk monitoring dan yang ditetapkan
menilai kinerja

SK Pimpinan klinik bukti pelaksanaan bagaimana mekanisme


tentang penetapan monitoring dan tindak montioring kinerja
indikator (prioritas) lanjutnya baik oleh dilakukan di klinik
untuk monitoring dan Pimpinan klinik maupun untuk monitoring
menilai kinerja. para penanggung jawab, penyelenggaraan
dengan menggunakan pelayanan
indikator yang
ditetapkan
Kebijakan untuk Bukti perubahan
melakukan revisi rencana operasional
rencana operasional (jika diperlukan)

SK, Panduan, SOP Bukti pelaksanaan


penilaian kinerja penilaian kinerja Bukti
pelaksanaan perbaikan
berdasarkan evaluasi
kinerja

Bukti tindak lanjut


penilaian dalam bentuk
perbaikan kinerja

SK tentang indikator-  Bukti pengumpulan


indikator yang data indicator kinerja
digunakan untuk
penilaian kinerja

bukti pelaksanaan
monitoring dan
penilaian kinerja dan
hasilnya

Bukti tindak lanjutnya

Bukti pelaksanaan
pertemuan perencanaan
untuk penyusunan
program dan anggaran.
Bukti keterlibatan
pemangku jabatan dan
pelaksanan dalam
monitoring dan evaluasi
capaian kinerja dan
penggunaan anggaran
SK dan uraian tugas
dan tanggung jawab
pengelola keuangan
Panduan penggunaan
anggaran.

Panduan pembukuan Bukti pelaksanaan


anggaran. pembukuan
SOP audit penilaian Bukti pelaksanaan audit
kinerja pengelola penilaian kinerja
keuangan. pengelola keuangan

Hasil audit kinerja


keuangan.

SK penetapan dan
uraian tugas dan
tanggung jawab
pengelola keuangan.

SK dan uraian tugas


dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
Panduan pengelolaan Bukti pengelolaan
keuangan, dokumen keuangan. Bukti
rencana anggaran, pemeriksaan/audit
dokumen proses keuangan yang
pengelolaan keuangan. dilakukan oleh Kepala
klinik (yang juga
menyatakan
kesesuaian/ketidak
sesuaian thd
panduan/standar)

Dokumen laporan dan


pertanggungjawaban
keuangan.

Bukti pelaksanaan dan


tindak lanjut audit
keuangan

Bagaimana proses
SK Pimpinan klinik pengelolaan data dan
tentang jenis data dan informasi di klinik
informasi yang perlu
disediakan di klinik
Panduan pengelolaan
data/informasi, SOP
pengelolaan data dan
informasi: SOP
pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving (pencarian
kembali) data.

SOP analisis data.

SOP pelaporan dan


distribusi informasi

Bukti evaluasi dan


tindak lanjut (kinerja)
pengelolaann data dan
informasi.

SK Pimpinan klinik
tentang hak dan
kewajiban sasaran
program dan pasien
pengguna pelayanan
klinik.
Brosur, leaflet, poster
ttg hak dan kewajiban
sasaran program dan
pasien/pengguna jasa
klinik. Bukti
pelaksanaan sosialisasi
dan pemahaman
karyawan akan hak dan
kewajiban pengguna
Kebijakan yang
menyatakan kewajiban
karyawan klinik untuk
memberikan pelayanan
dengan memperhatikan
hak dan kewajiban
masyarakat/pengguna.
Prosedur pelayanan
mencerminkan
perhatian terhadap hak
dan kewajiban
pengguna, misalnya
hak akan privasi, hak
untuk dijaga
kerahasiaan

SK Pimpinan klinik Bukti pertemuan untuk


dan kesepakatan menyusun dan
tentang peraturan menyepakati peraturan
internal yang berisi internal
peraturan bagi
karyawan dalam
pelaksanaan Upaya
klinik dan kegiatan
pelayanan di klinik.

Dalam notulen rapat


dapat dibukti bahwa
dalam pembahasan
peraturan internal
karyawan
mempertimbangkan
visi, misi, tata nilai dan
tujuan klinik

SK Penetapan
Pengelola Kontrak
Kerja

SK, Panduan, SOP


tentang proses Dokumen
penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja
kontrak/PKS sama dengan pihak
ketiga.
Lakukan pemeriksaan
thd dokumen kontrak
apakah memenuhi apa
yang diminta pada EP
3

Dokumen kontrak/PKS Cek dalam dokumen


kontrak kejelasan
Kejelasan indikator dan standar/indikator
standar kinerja pada kinerja pihak ketiga
dokumen kontrak. 

Bukti pelaksanaan
monitoringdan evaluasi
kinerja pihak ketiga

Bukti tindak lanjut hasil


monitoring dan evaluasi
kinerja pihak ketiga

SK dan uraian tugas


dan tanggung jawab
pengelola barang.
 Daftar inventaris sarana
dan peralatan

pemeriksaan fasilitas
ke seluruh unit
pelayanan di klinik
Program pemeliharaan
dan bukti pelaksanaan
program pemeliharaan
Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas
program pemeliharaan  ke seluruh unit
pelayanan di klinik
Ketersediaan tempat, pemeriksaan fasilitas
dan pemenuhan ke seluruh unit
persyaratan pelayanan di klinik
penyimpanan

Program kerja pemeriksaan fasilitas


kebersihan lingkungan ke seluruh unit
klinik pelayanan di klinik
Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas proses penanganan
kebersihan lingkungan ke seluruh unit tumpahan dan B3
klinik pelayanan di klinik

Program kerja pemeriksaan proses pemeliharaan


pemeliharaan kendaraan, terutama kendaraan
kendaraan ambulans dan
puskesling

Bukti pelaksanaan
pemeliharaan kendaraan

Dokumen pencatatan
dan pelaporan barang
inventaris. 
SIMULASI REKOMENDASI
Sampling simulasi pemeliharaan
peralatan misal dental unit,
peralatan lab, dsb
mintalah beberapa karyawan
untuk mensimulasikan tindakan
mereka ketika melaksanakan
kegiatan pelayanan yang
memperhatikan hak
pasien/pengguna

tanyakan pada
pasien/masyarakat tentang
pemahaman mereka ttentang
hak dan kewajiban mereka
simulasi pelaksanaan
kebersihan, terutama pada
penanganan tumpahan cairan
tubuh atau B3

simulasi pemeliharaan
kendaraan terutama ambulans
dan puskesling, cek
kelengkapan peralatan, cek
fungsi kendaraan ambulans
yang siap pakai
BAB.II
Klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.

EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.

EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti


prosedur tersebut.

EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur


yang ditetapkan.

EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa


pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan
tidak puas

EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat


pendaftaran.

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.2. SKOR


EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran

EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi


pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Klinik perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan

EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang


dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas

EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama


dengan fasilitas rujukan lain

EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk


kerjasama dengan fasilitas rujukan lain

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.3. SKOR


EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran

EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan


petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing

EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang


terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien

EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di


ruang pendaftaran

EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,


ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan

EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di


ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Klinik memenuhi hak dan
kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam
proses pemberian pelayanan di Klinik

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.4. SKOR


EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas

EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh


informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis

EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Klinik


berserta jadwal pelayanan

EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana


kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.5. SKOR


EP 1 1. Pimpinan dan staf Klinik mengidentifikasi
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi


atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Klinik.

EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.

Jumlah 0

KRITERIA 2.2.1. SKOR


EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian

EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada


standar profesi dan standar asuhan

EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin


tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu

Jumlah 0

KRITERIA 2.2.2. SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan

EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas


kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu

Jumlah 0

KRITERIA 2.2.3. SKOR


EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Klinik
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.

EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan


kriteria ini.

EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi


kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Klinik sebelum dirujuk ke pelayanan yang
mempunyai kemampuan lebih tinggi

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.1. SKOR


EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten

EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang


profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.2. SKOR


EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna

EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di


tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas

Jumlah 0

KRITERIA 2.4.1. SKOR


EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu

EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan


rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi


ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur

EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan


dan hasil tindak lanjut.

Jumlah 0

KRITERIA 2.4.2. SKOR


EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan

EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap


pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien

EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,


pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan

Jumlah 0

KRITERIA 2.4.3. SKOR


EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas

EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan


dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia

EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien


dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan

EP 6 6. Rencana layanan tersebut


didokumentasikan dalam rekam medis

EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga


memuat pendidikan/penyuluhan pasien.

Jumlah 0

KRITERIA 2.4.4. SKOR


EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko

EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh


persetujuan tersebut

EP 4 4. Pelaksanaan informed consent


didokumentasikan.

EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut


terhadap pelaksanaan informed consent.

Jumlah 0

KRITERIA 2.5.1. SKOR


EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan

EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan


kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan

EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/


keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.

Jumlah 0

KRITERIA 2.5.2. SKOR


EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien

EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan


rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan

EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas


kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan

Jumlah 0

KRITERIA 2.5.3. SKOR


EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.

EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan


tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut

Jumlah 0

KRITERIA 2.5.4. SKOR


EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.

EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor


sesuai dengan kondisi pasien.

Jumlah 0

KRITERIA 2.6.1. SKOR


EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis

EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan


mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku

EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana


layanan

EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien


didokumentasikan

EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan


berdasarkan perkembangan pasien.

EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam


medis

EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,


pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah 0

KRITERIA 2.6.2. SKOR


EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur


penanganan pasien gawat darurat (emergensi)

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur


penanganan pasien berisiko tinggi

EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana


kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.

Jumlah 0

KRITERIA 2.6.3. SKOR


EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku

EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai


kebijakan dan prosedur

Jumlah 0

KRITERIA 2.6.4. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.

EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan


klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil


analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis

Jumlah 0

KRITERIA 2.6.5. SKOR


EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan

EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan


menindaklanjuti keluhan tersebut

EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien


ditindaklanjuti

EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan


dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.6. SKOR


EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menjamin kesinambungan pelayanan

EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang


yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.

Jumlah 0

KRITERIA 2.6.7. SKOR


EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.

EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan


memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan


memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah 0

KRITERIA 2.7.1. SKOR


EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Klinik

EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi


dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas

EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi


petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien

EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi


lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien

Jumlah 0

KRITERIA 2.7.2. SKOR


EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan


melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien

EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus


mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien

EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan


prosedur yang ditetapkan

EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam


rekam medis

EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus


menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis

Jumlah 0

KRITERIA 2.8.1. SKOR


EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien

EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan


mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Klinik dan PHBS.

EP 3 3. Tersedia metode dan media


penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca

EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas


penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan

Jumlah 0
KRITERIA 2.9.1. SKOR
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler

EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,


makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien

EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,


maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien

EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang


pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.

Jumlah 0

KRITERIA 2.9.2 SKOR


EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan

EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku


mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan

EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan


memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus

Jumlah 0

KRITERIA 2.9.3. SKOR


EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.

EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk


merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi

EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi


dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis

Jumlah 0

KRITERIA 2.10.1. SKOR


EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien

EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan


proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut

EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk


menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan


balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.

EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif


penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan

Jumlah 0
KRITERIA 2.10.2. SKOR
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain

EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang


disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien

EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap


prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut

Jumlah 0

KRITERIA 2.10.3. SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.

EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang


dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan
SOP rujukan

EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari


pasien/keluarga pasien

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0
BAB.II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI

SK Kepala Klinik
tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis
(mulai dari
pendaftaran
sampai dengan
pemulangan dan
rujukan), Panduan
pendaftaran, SOP
pendaftaran

Bagan alur
pendaftaran
Bukti pelaksanaan
sosialisasi, bukti
pelaksanaan
monitoring
kepatuhan thd
prosedur
pendaftaran

Panduan/prosedur  Hasil-hasil survey


survey pelanggan
Bukti pelaksanaan
pertemuan
pembahasan hasil
survey dan
complain
pelanggan,
rencana tindak
lanjut, dan bukti
pelaksanaan
tindak lanjut

SOP pendaftaran,
SOP identifikasi
pasien

Media informasi
di tempat
pendaftaran

Hasil evaluasi
terhadap
penyampaian
informasi di
tempat
pendaftaran
SPO Brosur, leaflet,
penyampaian poster,
informasi pada ketersediaan
pasien/masyaraka informasi tentang
t (lihat 1.1.1) sarana pelayanan,
antara lain tarif,
jenis pelayanan,
rujukan,
ketersediaan
tempat tidur untuk
Klinik
perawatan/rawat
inap dan informasi
lain yang
dibutuhkan

Logbook (catatan)
tanggapan petugas
ketika diminta
informasi oleh
pelanggan. Hasil
evaluasi terhadap
tanggapan petugas
atas permintaan
informasi

Ketersediaan
media informasi
ttg hak dan
kewajiban pasien
Bukti sosialisasi
hak dan kewajiban
pasien/pelanggan
pada petugas

bukti-bukti
pelaksanaan
penyampaian
informasi ttg hak
dan kewajiban
pasien
pemenuhan
persyaratan
kompetensi
petugas
pendaftaran, bukti
pelatihan/sosialisa
si ttg hak dan
kewajiban pasien

Persyaratan
kompetensi
petugas, pola
ketenagaan, dan
kesesuaian
terhadap
persyaratan
kompetensi dan
pola ketenagaan,
pelatihan yang
diikuti

Kebijakan, bukti pelaksanaan


panduan, SOP koordinasi
koordinasi dalam
pelayanan klinis
Bukti sosialisasi
hak dan kewajiban
pasien baik
kepada pasien
(misal brosur,
leaflet, poster)
maupun karyawan
(misal melalui
rapat)

SOP alur
pelayanan pasien
Bukti sosialisasi
SOP alur
pelayanan. Hasil
evaluasi
pemahaman
petugas tentang
alur pelayanan
Bukti
penyampaian
informasi ttg
tahapan pelayanan
klinis kepada
pasien

Brosur, papan
pengumuman
tentang jenis dan
jadwal pelayanan
Bukti-bukti
pelaksanaan
rujukan.pelayanan
Perjanjian kerja klinis dengan
sama dengan fasiltas pelayanan
sarana kesehatan kesehatan yang
untuk rujukan bekerjasama
klinis, rujukan
diganostik, dan
rujukan
konsultatif,
Bukti pelaksanaan
pertemuan dan
hasil identifikasi
hambatan bahasa,
budaya, bahasa,
kebiasaan dan
penghalang lain.

Bukti upaya
tindak lanjut
untuk mengatasi
jika ada pasien
dengan hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain
dalam pelayanan.

Bukti adanya
pelaksanaan
tindak lanjut
untuk mengatasi
jika ada pasien
dengan hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain
dalam pelayanan.

SOP pengkajian
awal klinis
(screening), yang
meliputi kajian
medis, kajian
penunjang medis,
misalnya kajian
gizi, dan kajian
keperawatan
Persyaratan Bukti hasil
kompetensi, pola kesesuaian tenaga
ketenagaan, dan yang ada dengan
kondisi persyaratan
ketenagaan yang kompetensi
memberikan
pelayanan klinis

SOP pelayanan
medis, SOP
asuhan
keperawatan, dan
asuhan profesi
kesehatan yang
lain

Dalam kebijakan
pelayanan klinis
agar tercantum
keharusan praktisi
klinis untuk tidak
melakukan
pengulangan yang
tidak perlu baik
dalam
pemeriksaan
penunjang
maupun
pemberian terapi.
SOP pengkajian
mencerminkan
pencegahan
pengulangan yang
tidak perlu

Kebijakan yang Bukti pelaksanaan


menetapkan pertemuan dan
informasi yang kesepakatan isi
harus ada pada rekam medis
rekam medis
SOP kajian awal
yang memuat
informasi apa saja
yang harus
diperoleh selama
proses pengkajian

Kebijakan, Koordinasi dan


panduan, SOP komunikasi dalam
koordinasi dan pelayanan tercatat
komunikasi dalam rekam
tentang informasi medis
kajian kepada
petugas/unit
terkait

Pedoman/SOP
Triase

Bukti pelaksanaan
pelatihan dan
bukti sertifikat
kompetensi
petugas yang
melayanai di
gawat darurat
SOP rujukan
pasien emergensi
(yang memuat
proses stabilisasi,
dan memastikan
kesiapan tempat
rujukan untuk
menerima
rujukan)

bukti kelengkapan
STR, SIP, SIK
petugas pemberi
asuhan pelayanan
klinis. Bukti
pelaksanaan
kajian dalam
rekam medis
dilakukan oleh
tenaga kesehatan
yang kompeten

Dalam SK Ka
Klinik tentang
kebijakan SOP
penangan kasus
yang
membutuhkan
penanganan
secara tim antar
profesi bila
dibutuhkan
(termasuk
pelaksanaan
perawatan
kesehatan
masyarakat/home
care) pelayanan
klinis
memuat :”jika
diperlukan
pananganan
secara tim wajib
dibentuk tim
kesehatan antar
profesi”
SOP
pendelegasian
wewenang klinis
Persyaratan Bukti mengikuti
pelatihan yang pelatihan:sertifikat
harus diikuti oleh , kerangka acuan
petugas, jika tidak pelatihan
tersedia tenaga
kesehatan
profesional yang
memenuhi syarat

Daftar inventaris
peralatan klinis di
Dokumen
eksternal: Standar
peralatan klinis di
Klinik Klinik,
Bukti evaluasi
kelengkapan
peralatan

SOP Jadual
pemeliharaan pemeliharaan,
peralatan, SOP jadual kalibrasi
sterilisasi Bukti pelaksanaan
peralatan yang pemeliharaan alat
perlu disterilisasi, dan kalibrasi
jadwal
pemeliharaan alat
SOP Bukti pelaksanaan
pemeliharaan pemeliharaan
sarana (gedung), sarana, dan
jadwal peralatan.Bukti
pelaksanaan, SOP pengecekan
sterilisasi peralatan yang
peralatan yang telah
perlu disterilkan. disterilisasi.ukti
Kebijakan monitoring
pemeliharaan penggunaan
sarana dan peralatan
peralatan, dan disposable
kebijakan
menjamin
keamanan
peralatan yang
digunakan
termasuk tidak
boleh
menggunakan
ulang (reuse)
peralatan yang
disposable.

Kebijakan
pelayanan klinis
memuat Kebijaka
n penyusunan
rencana layanan.
SOP penyusunan
rencana layanan
medis. SOP
penyusunan
rencana layanan
terpadu jika
diperlukan
penanganan
secara tim.
Bukti Sosialisasi
tentang kebijakan
pelayanan klinis,
dan prosedur
penyusunan
rencana layanan
medis, dan
layanan terpadu
Kebijakan,
panduan, dan
Bukti evaluasi
SOP audit klinis
kesesuaian
layanan klinis
dengan rencana
terapi/rencana
asuhan (bukti
pelaksanaan audit
klinis)

Bukti tindak lanjut


terhadap hasil
evaluasi/audit
klinis

Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
tindak lanjut

Bukti SOAP pada


rekam medis
Dalam kebijakan Bukti kajian
pelayanan klinis kebutuhan
memuat biologis,
bagaimana proses psikologis, social,
penyusunan spiritual, dan tata
rencana layanan nilai dalam rekam
dilakukan dengan medis pasien
mempertimbangk
an kebutuhan
biologis,
psikologis, sosial,
spiritual dan tata
nilai budaya
pasien. Form
kajian kebutuhan
biologis,
psikologis, social,
spiritual, dan tata
nilai dalam rekam
medis pasien

SK Kepala Klinik
tentang hak dan
kewajiban pasien
yang di dalamnya
memuat hak
untuk memilih
tenaga kesehatan
jika
dimungkinkan

SOP layanan bukti pelaksanaan


terpadu, jika perlu layanan dengan
pelayanan dengan pendekatan tim
pendekatan tim
Dokumentasi
SOAP dari
berbagai disiplin
praktisi klinis
yang terkait dalam
rekam medis

Dokumentasi
pelaksanaan
asuhan sesuai
dengan berbagai
disiplin praktisi
klinis yang terkait
dalam rekam
medis

Bukti identifikasi
risiko pada saat
kajian pasien

Bukti catatan
risiko pengobatan
dalam rekam
medis. Bukti
edukasi pasien ttg
efek samping dan
risiko pengobatan
Dokumentasi
SOAP pada rekam
medis
Bukti catatan
pendidikan pasien
pada rekam medis

Bukti pelaksanaan
informed consent
Daftar tindakan formulir informed
yang memerlukan consent
informed consent,

Kebijakan,
panduan dan SOP
informed consent

Bukti
dokumentasi
informed consent
Bukti evaluasi dan
tindak lanjut thd
pelaksanaan
informed consent
(audit thd
pelaksanaan
informed consent)

Kebijakan,
panduan, dan
SOP rujukan
(dalam panduan
rujukan
disebutkan
kriteria rujukan)

Bukti rujukan
pasien (cocokan
dengan kriteria
rujukan

SOP periapan
pasien/keluarga
untuk rujukan
Bukti pelaksanaan
komunikasi
dengan faskes
yang menjadi
tujuan rujukan

SOP rujukan yang Bukti catatan


di dalamnya rujukan dalam
memuat informasi rekam medis
apa saja yang apakah meliputi
harus yang diminta pada
disampaikan EP 2

Bukti perjanjian
kerjasama dengan
fasilitas rujukan

Bukti resume
klinis pada pasien
rujukan

sda, periksa isi


resume klinis
apakah memuat
kondisi pasien

sda, periksa isi


resume klinis
apakah memuat
prosedur dan
tindakan yang
telah dilakukan
Perhatikan pada sda, periksa isi
kebijakan/pandua resume klinis
n rujukan apakah apakah memuat
mengatur isi kebutuhan pasien
resume klinis akan pelayanan
lebih lanjut

Perhatikan dalam Bukti dalam


kebijakan/pandua rekam medis
n rujukan apakah kegiatan
ada ketentuan monitoring pasien
untuk melakukan pada rujukan
monitoring langsung
kondisi pasien
pada pasien yang
dirujuk

Perhatikan dalam Bukti bahwa


kebijakan/pandua monitoring
n rujukan apakah dilakukan oleh
ada persyaratan staf yang
kompetensi untuk kompeten
petugas klinis
yang
mendampingi
selama proses
rujukan

Panduan Praktik
Klinis dan SOP-
SOP klinis
Acuan yang
digunakan untuk
menyusun PPK
maupun SOP
klinis
Bukti pelaksanaan
audit/compliance
thd SOP

Bukti kelengkapan
SOAP pada rekam
medis, cocokan
kesesuaian dengan
kondisi pasien
(pada saat telaah
rekam medis
tertutup/terbuka)

Bukti
dokumentasi
SOAP pada rekam
medis

Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencana
layanan, dan
pelaksanaan
layanan

Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencana
layanan, dan
pelaksanaan
layanan
Bukti pelaksanaan
informed consent
Daftar kasus-
kasus gawat
darurat/berisiko
tinggi yang biasa
ditangani. Bukti
pelaksanaan
pertemuan untuk
mengidentifikasi
kasus-kasus gawat
darurat dan
berisiko tinggi

Kebijakan
pelayanan klinis
memuat kebijakan
tentang
penanganan
pasien gawat
darurat,SOP
penanganan
pasien gawat
darurat

Kebijakan
pelayanan klinis
memuat kebijakan
tentang
penanganan
pasien berisiko
tinggi.SOP
penanganan
pasien berisiko
tinggi
Bukti PKS dengan
sarana kesehatan
lain, jika tidak
tersedia pelayanan
gawat darurat 24
jam
Kebijakan,
panduan, dan
SOP
kewaspadaan
universal thd
infeksi dan
penanganan
pasien berisiko
tinggi

Kebijakan,
panduan, dan
SOP pemberian
obat/cairan
intravena

SK ttg indikator
untuk monitoring
dan evaluasi
pelayanan klinis
(dapat disatukan
dengan SK
indikator kinerja,
lihat 1.3.1)

Bukti pelaksanaan
monitoring dan
evaluasi terhadap
layanan klinis
dengan
menggunakan
indikator yang
ditetapkan
Bukti data hasil
pengumpulan
indikator

Bukti analisis thd


indikator yang
dikumpulkan
Bukti tindak lanjut
terhadap hasil
analisis hasil
monitoring/evalua
si pelayanan klinis

Kebijakan.
panduan dan SOP
identifikasi
keluhan pasien
dan penanganan
keluhan (lihat
1.2.6. EP 1)
Kebijakan,
panduan, dan
SOP untuk
analisis dan
tindak lanjut
terhadap keluhan
(lihat 1.2.6. EP 2)

Bukti tindak
lanjut terhadap
kelihan (lihat
1.2.6. EP 3)

Bukti dikumentasi
dan tindak lanjut
thd keluhan
pelanggan
SK Kepala Klinik
tentang kebijakan
pelayanan
klinis/pedoman
pelayanan kinis
memuat
kewajiban untuk
menghindari
pengulangan yang
tidak perlu, antara
lain dengan cara:
penulisan lengkap
dalam rekam
medis: semua
pemeriksaan
penunjang
diagnostik
tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada
pasien dan
kewajban perawat
dan petugas
kesehatan lain
untuk
mengingatkan
pada dokter jika
terjadi
pengulangan yang
tidak perlu.
Dalam SOP
layanan klinis
memuat jika
terjadi
SK Kepala Klinik
tentang pelayanan
klinis, pedoman
pelayanan klinis
juga memuat
kewajiban untuk
menjamin
kesinambungan
dalam
pelayanan.SOP-
SOP layanan
klinis yang berisi
alur pelayanan
klinis,
pemeriksaan
penunjang,
pengobatan/tindak
an dan rujukan
yang menjamin
kesinambungan
layanan

Kelengkapan
pendokumentasian
rekam medis baik
tindakan,
pengobatan
maupun
pemeriksaan
penunjang sebagai
upaya untuk
mencegah
pengulangan yang
tidak perl
Kebijakan,
panduan, SOP
penolakan/tidak
melanjutkan Form
pengobatan penyampaian
informasi jika
menolak atau
tidak melanjutkan
pengobatan dan
form penolakan
atau tidak
melanjutkan
pengobatan, dan
bukti form yang
terisi jika ada
pasien yang
menolak atau
tidak melanjutkan
pengobatan
bukti dokumentasi
penyampaian
informasi jika
pasien
menolak/tidak
melanjutkan
pengobatan

sda

sda

Ketersediaan
pelayanan sesuai
dengan kebijakan
bukti pelaksana
adalah petugas
yang kompeten
Kebijakan dan
SOP pemberian
anestesi lokal dan
sedasi di Klinik.
SK tentang jenis-
jenis sedasi yang
dapat dilakukan
di Klinik.SK
tentang
persyaratan
tenaga kesehatan
yang mempunyai
kewenangan
melakukan sedasi
bukti pelaksanaan
monitoring dalam
rekam medis

bukti pencatatan
dalam rekam
medis memuat
jenis
anestesi/sedasi,
dan tehnis
anestesi/sedasi
yang dilakukan

Catatan pada
rekam medis yang
membuktikan
pelaksanaan
kajian sebelum
dilakukan
pembedahan
Catatan pada
rekam medis yang
membuktikan
adanya rencana
asuhan tindakan
bedah

Catatan pada
rekam medis yang
membuktikan
adanya penjelasan
oleh dokter ttg
risiko, manfaat,
komplikasi
postensial, dan
alternatif kepada
pasien/keluarga

bukti informed
consent pada
kasus pembedahan
(lihat pada saat
telaah rekam
medis)

SOP-SOP
tindakan
pembedahan
Bukti catatan
rekam medis
berisi laporan
operasi

Bukti catatan
rekam medis
berisi monitoring
selama dan setelah
pembedahan
Kebijakan/pedom Bukti catatan
an pelayanan dalam rekam
klinis memuat medis thd
kewajiban praktisi pelaksanaan
klinis untuk penyuluhan/pendi
melakukan dikan
penyuluhan dan pasien/keluarga
pendidikan
pasien.

Bukti catatan
dalam rekam
medis thd
pelaksanaan
penyuluhan/pendi
dikan
pasien/keluarga
yang berisi
sebagaimana
diminta pada EP 2

cek ketersediaan
panduan, dan cek
catatan ttg metoda
yang digunakan
dalam
memberikan
penyuluhan/pendi
dikan pada pasien

Bukti evaluasi thd


efektivitas
penyampaian
informasi/pendidi
kan/penyuluhan
pada pasien (cek
dalam rekam
medis apakah ada
catatan petugas
menanyakan
pemahaman thd
apa yang
disampaikan)
Lihat: Catatan
pemberian nutrisi
pada pasien
(dalam rekam
medis atau
buku/form catatan
khusus)

SOP penyediaan bukti catatan


makanan pada pemesanan diit
pasien pasien

bukti catatan
asesmen status
gizi pasien pada
rekam medis
(ADIME)

sda: cek apakah


jika disediakan
variasi menu,
disesuaikan
dengan kebutuhan
dan kondisi
pasien/hasil
asesmen status
gizi

Bukti catatan
dalam rekam
medis ttg edukasi
pasien terkait
dengan
pembatasan diit
(pada kasus-kasus
yang memerlukan
pembatasan diit),
jika keluarga
menyediakan
makanan sendiri
SOP penyiapan
makanan dan
distribusi
makanan
mencerminkan
upaya
mengurangi risiko
terhadap
kontaminsasi dan
pembusukan

Jadual
pelaksanaan
distribusi
makanan, catatan
pelaksanaan
kegiatan distribusi
makanan

Bukti Pelaksanaan
asuhan gizi pada
pasien dengan
risiko nutrisi

SOP asuhan gizi Bukti Pelaksanaan


asuhan gizi pada
pasien dengan
risiko nutrisi

Bukti pelaksanaan
monitoring status
gizi pada rekam
medis
Bukti catatan
dalam rekam
medis ttg respons
pasien thd asuhan
gizi yang
diberikan

SOP pemulangan
dan tindak lanjut

Kebijakan
pelayanan klinis
juga memuat
siapa yang
berhak/bertanggu
ng jawab untuk
memulangkan
pasien (DPJP)
Kebijakan
pelayanan klinis
yang memuat
kriteria
pemulangan
dan/tindak lanjut
pasien

Bukti pelaksanaan
tindak lanjut
SOP tindak lanjut rujukan balik
terhadap umpan
balik dari sarana
kesehatan rujukan
yang merujuk
balik
SOP alternatif Bukti
penanganan penyampaian
pasien yang informasi tentang
memerlukan (dan penyediaan)
rujukan tetapi alternative
tidak mungkin pelayanan pada
dilakukan pasien yang
semestinya
dirujuk tatapi
tidak mungkin
dirujuk
Bukti pemberian
informasi tentang
tindak lanjut
layanan pada saat
pemulangan atau
rujukan

Bukti bahwa
pasien paham
tentang informasi
yang diberikan
(dapat berupa
paraf pada form
informasi yang
disampaikan)
SOP pemulangan Bukti evaluasi thd
pasien/rujukan pelaksanaan
yang didalamnya prosedur
memuat penyampaian
penyampaian informasi tindak
informasi tindak lanjut pada saat
lanjut pada saat pemulangan/rujuk
pemulangan atau an
rujukan

Kebijakan/pandua Bukti dilakukan


n/SOP rujukan identifikasi
memuat kebutuhan/pilihan
kewajiban pasien pada saat
dilaksanakan rujukan
identifikasi
kebutuhah/pilihan
pasien selama
proses rujukan

Catatan dalam
rekam medis yang
menyatakan
informasisebagai
mana diminta
pada EP 2 sudah
diberikan
Kebijakan/pandua bukti pelaksanaan
n/SOP rujukan rujukan sesuai
yang memuat kriteria rujukan
kriteria rujukan

bukti pelaksanaan
rujukan sesuai
kriteria rujukan
yang
ditandatangani
pasien atau
keluarga
si Pasien (LKPP).

OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Bagan alur
pendaftaran
Observasi thd pemahaman petugas
proses pendaftaran ttg prosedur
pasien yang pendaftaran
dilakukan oleh
petugas pendaftaran

Papan alur pasien, pemahaman pasien


brosur, leaflet, ttg prosedur
poster, dsb pendaftaran
Pengamatan Bagaimana proses simulasi proses
terhadap proses pendaftaran pendaftaran, perhatikan
pendaftaran, yang proses identifikasi
memperhatikan pasien, dan proses
keselamatan pasien: pengambilan rekam
terutama pada medis agar tidak terjadi
proses identifikasi kesalahan identitas
pasien, dan
keamanan pada
waktu proses
pendaftaran

Ketersediaan media
informasi di tempat
pendaftaran.

wawancara pada
pasien: apakah pasien
mendapatkan
informasi sesuai yang
mereka butuhkan
Pengamatan wawancara pada
terhadap pasien: apakah
komunikasi petugas mudah mendapat
dan pasien pada saat informasi seperti
pendaftaran yang diminta pada
EP 3

Pengamatan
terhadap
komunikasi petugas
dan pasien pada saat
pendaftaran

Ketersediaan
informasi tentang
fasilitas rujukan,
MOU dengan
tempat rujukan

Ketersediaan
informasi tentang
bentuk kerjasama
dengan fasilitas
rujukan lain
proses pelayanan Pemahaman petugas simulasi petugas ttg
rawat jalan/rawat ttg hak dan pelayanan yang
inap yang kewajiban pasien memperhatikan hak dan
memperhatikan hak kewajiban pasien
dan kewajiban
pasien

pemahaman petugas simulasi petugas


pendaftaran ttg hak pendaftaran dalam
dan kewajiban pasien pelayanan

observasi proses
pendaftaran:
keramahan, sikap
tanggap, dan
efisiensi dalam
proses pendaftaran

proses pelaksanaan
koordinasi
Proses pemberian
pelayanan yang
memperhatikan hak
dan kewajiban
pasien

pemahaman petugas
ttg prosedur
pelayanan klinis

wawanara pasien ttg


pemahaman thd
tahapan/prosedur
pelayanan
Pengamatan proses
pelayanan jika ada
pasien dengan
kebutuhan khusus
observasi proses wawancara pada
pelayanan klinis, petugas: acuan dalam
telaah rekam medis memberikan
tertutup maupun pelayanan/asuhan
terbuka

telaah rekam medis


tertutup maupun
terbuka: dilihat
pencatatan yang
tertib thd
pemeriksaan
penunjang
dtindakan dan
pengobatan yang
diberikan
telaah rekam medis
tertutup maupun
terbuka:Isi rekam
medis meliputi
informasi untuk
kajian medis, kajian
keperawatan, dan
kajian profesi
kesehatan lain

pengamatan proses proses koordinasi


koordinasi dalam antar petugas
pemberian pemberi pelayanan
pelayanan, telaah klinis dan dengan
rekam medis petugas kesahatan
tertutup dan telaah yang lain
rekam medis
terbuka

proses pelaksanaan pemahaman thd simulasi pelaksanaan


triase di ruang proses triasi triase
gawat darurat/ruang
pelayanan

proses pelaksanaan pemahaman simulasi pelaksanaan


triase bagaimana triase
memprioritaskan
pasien berdasar
urgensi
Bukti resume medis proses rujukan
pasien yang dirujuk pasien, bagaimana
yang menunjukkan proses rujukan jika
kondisi stabil pada pasien dalam kondisi
saat dirujuk (telaah tidak stabil
rekam medis)

proses pelaksanaan
kajian oleh tenaga
yang kompeten

Bukti rekam medis wawancara pada


pada kasus yang petugas bagaimana
ditangani antar penanganan pasien
profesi yang memerlukan
pendekatan tim,
misalnya kasus tb
baru, kasus DHF, dsb
pemahaman petugas
tentang kbeijakan
dan prosedur
penyusunan rencana
asuhan

proses penyusunan Wawancara pada


rencana asuhan: pasien: bagaimana
keterlibatan pasien pasien dilibatkan
dalam penyusunan dalam asuhan
rencana asuhan

kelengkapan SOAP
pada telaah rekam
medis baik tertutup
maupun terbuka
apakah ada pilihan
bagi pasien untuk
memilih tenaga
kesehatan yang
memberi pelayanan

proses pelayanan
dengan pendekatan
tim
bukti SOAP pada
telaah rekam medis
dan kejelasan
tahapan waktu
pelayanan,
misalnya: kapan
tindakan akan
dilakukan, kapan
pasien harus kontrol

Proses asesmen
risiko pada saat
kajian awal pasien

Proses edukasi
pasien ttg efek
samping dan risiko
pengobatan

Proses pelaksanaan Wawancara pada


informed consent pasien/praktisi klinis
ttg pelaksanaan
informed consent
Lakukan observasi Wawancara pada
proses rujukan, jika praktisi klinis ttg
pada saat survei ada bagaimana proses
pasien yang dirujuk rujukan dilakukan,
ke faskes yang lain kriteria rujukan, dan
bagaimana
memastikan pasien
akan diterima di
tempat rujukan
Lakukan observasi Mintalah praktisi klinis
proses rujukan, jika untuk mensimulasikan
pada saat survei ada proses rujukan (berikan
pasien yang dirujuk skenario kasus)
ke faskes yang lain,
perhatikan cata
penyampaian
kepada
pasien/keluarga

sda, perhatikan isi sda (perhatikan isi


informasi informasi)
Bagaimana proses
rujukan pada pasien
kritis

Siapa petugas yang


mendampingi,
adakah kriteria
tertentu untuk
petugas yang boleh
mendampingi, dan
apa yang dilakukan
petugas selama
mendampingi
Tanyakan acuan yang
digunakan dalam
proses pelayanan
baik pada dokter,
bidan, perawat, dan
praktisi klinis yang
lain

Observasi pada saat


pelayanan pasien
Amati Proses Tanyakan bagaimana
pemberian proses pemberian
obat/cairan obat/cairan intravena
intravena (jika ada
pasien yang
mendapat terapi
atau cairan
intravena)

Tanyakan bagaimana
proses monitoring
dan evaluasi layanan
klinis
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
mencegah terjadinya
pengulangan yang
tidak perlu
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
menjamin
kesinambungan
pelayanan pada
pasien

Tanyakan bagaimana
integrasi pelayanan
klinis dan penunjang
untuk mencegah
terjadinya
pengulangan yang
tidak perlu
Menanyakan Simulasi ttg apa yang
bagaiaman proses dilakukan oleh petugas,
jika pasien jika pasien
menolak/tidak menolak/tidak
melanjutkan melanjutkan
pengobatan pengobatan (berikan
skenario kasus)

tanyakan informasi
apa saja yang
disampaikan petugas
pada pasien/keluarga
jika menlak atau
tidak melanjutkan
pengobatan

sda

sda sda

sda sda
Amati proses tanyakan bagaimana
pemberian anestesi pelaksanaan anestesi
dan monitoring dan monitoringnya
selama pemberian
anestesi (jika ada
kasus)
Tanyakan pada
dokter bagaimana
proses asesmen,
rencana pembedahan,
tindakan
pembedahan, dan
penyampaian
informasi pada
pasien
lakukan observasi Tanyakan bagaimana Mintalah simulasi
pelaksanaan melakukan pelaksanaan edukasi
pendidikan/penyulu penyuluhan/pendidik pasien (surveior dapat
han pada pasien, an pada pasien jika memberikan skenario
perhatikan metoda pasien mempunyai kasus)
dan media yang keterbatasan/kendala
digunakan (bahasa,
pendengaran,
penglihatan, dsb)
Lakukan observasi
proses penyediaan
makanan pada
pasien rawat inap:
perhatikan apakah
disediakan secara
reguler

Lakukan wawancara
pada pasien/keluarga
dan petugas gizi:
apakah dan
bagaimana edukasi
tentang diit diberikan
pada pasien/keluarga,
jika pasien/keluarga
membawa makanan
sendiri
proses penyiapan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan,
perhatikan higiene
dalam penyiapan
makanan

proses penyimpanan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan

Tanyakan pada
pasien dan petugas
gizi, jika ada
permintaan khusus
atau pasien dengan
kebtuhan khusus
tanyakan pada
petugas apakah
tersedia peluang
untuk memilih sarana
rujukan dan
bagaimana informasi
ttg pilihan tsb
disampaikan
REKOMENDASI
Klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di Klinik

EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas


kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan

EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh


analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman

EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan


laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.2. SKOR


EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen

EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan


laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan


waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur
pemeriksaan di luar jam kerja (pada Klinik
rawat inap atau pada Klinik yang
menyediakan pelayanan di luar jam kerja)

EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk


pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)

EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan


keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium

EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di


laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah 0

KRITERIA 3.1.3. SKOR


EP 1 1. Pimpinan Klinik menetapkan waktu yang
diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.

EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil


pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.

EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam


kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.4. SKOR


EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes

EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa


dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan

EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang


dicatat di dalam rekam medis pasien

EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi


ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.5. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia

EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,


dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.6. SKOR


EP 1 1. Pimpinan Klinik menetapkan nilai/rentang
nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang
dilaksanakan

EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan


dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan

EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh


laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai

EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi


berkala seperlunya

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.7. SKOR


EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku

EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan


dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Klinik, dan Klinik memastikan
bahwa pelayanan tersebut diberikan sesuai
dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah 0

KRITERIA 3.1.8. SKOR


EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di klinik

EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan


pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Klinik
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya

EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak


lanjut risiko keselamatan di laboratorium

EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk


prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja

EP 7 7. Staf laboratorium mendapat


pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.

Jumlah 0

KRITERIA 3.2.1. SKOR


EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat

EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan


dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada

EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama


tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Klinik yang memberikan pelayanan gawat
darurat

EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat di Klinik


EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium

EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut


kesesuaian peresepan dengan formularium.

Jumlah 0

KRITERIA 3.2.2. SKOR


EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep

EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang


menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas

EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi


kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus

EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,


pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien

EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap


penggunaan dan pengelolaan obat secara
teratur

EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak


menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)

EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan


obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat

Jumlah 0

KRITERIA 3.2.3. SKOR


EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat

EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan


persyaratan

EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai


dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien

EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang


kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan

EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang


penyimpanan obat di rumah

EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur


penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai
kebijakan dan prosedur.
Jumlah 0

KRITERIA 3.2.4. SKOR


EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk


mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat

EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD


ditindaklanjuti dan didokumentasikan

Jumlah 0

KRITERIA 3.2.5. SKOR


EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC

EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC


dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi

EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian


obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.

Jumlah 0

KRITERIA 3.2.6. SKOR


EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi

EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan


bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian

EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti


secara tepat waktu sesuai kebijakan Klinik
setelah digunakan atau bila kedaluwarsa atau
rusak
Jumlah 0

KRITERIA 3.3.1. SKOR


EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.

EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan


secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.

Jumlah 0

KRITERIA 3.3.2. SKOR


EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Klinik, dan wajib
dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian

EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang


mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.

EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang


mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)

EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan


radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan

EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan


radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya

Jumlah 0

KRITERIA 3.3.3. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik

EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan


pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik

EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman


yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien

Jumlah 0

KRITERIA 3.3.4. SKOR


EP 1 1. Pimpinan Klinik menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.

EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil


pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti

EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan


dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien

Jumlah 0

KRITERIA 3.3.5. SKOR


EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan

EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan

EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing


peralatan

EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan


peralatan

EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak


lanjut

EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk


semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan

Jumlah 0

KRITERIA 3.3.6. SKOR


EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia

EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan


didistribusi sesuai dengan pedoman

EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara


periodik untuk akurasi dan hasilnya.

EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara


lengkap dan akurat
Jumlah 0

KRITERIA 3.3.7. SKOR


EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten

EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh


petugas yang kompeten.

EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi


mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.

EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi


melakukan pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mempertahankan program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan.

EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau


dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan

Jumlah 0

KRITERIA 3.3.8. SKOR


EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.

EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi


metode tes.

EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk


pengawasan harian hasil pemeriksaan.

EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan


cepat bila ditemukan kekurangan.

EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk


pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.

Jumlah 0
KRITERIA 3.4.1. SKOR
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis

EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi


diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Klinik (minimal 10 besar penyakit)

EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan


yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal

Jumlah 0

KRITERIA 3.4.2. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis

EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang


dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab

EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi


dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi

Jumlah 0

KRITERIA 3.4.3. SKOR


EP 1 1. Klinik mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku

EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan


dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan


berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.

Jumlah 0

KRITERIA 3.4.4. SKOR


EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan

EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut


kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis

EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan


rekam medis

Jumlah 0

KRITERIA 3.5.1. SKOR


EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Klinik dipantau
secara rutin.

EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas


dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran

EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,


pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan

EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan


perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah 0

KRITERIA 3.5.2. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya

EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur


pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya

EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan


tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya

EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan


tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya

Jumlah 0

KRITERIA 3.5.3. SKOR


EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman

EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung


jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi

EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak


lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.

Jumlah 0

KRITERIA 3.6.1. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya

EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang


perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala

EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,


persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi

Jumlah 0

KRITERIA 3.6.2. SKOR


EP 1 1.      Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Klinik

EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola


alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya

EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,


testing, dan perawatan secara rutin

EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut


didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan

Jumlah 0

KRITERIA 3.7.1. SKOR


EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Klinik dengan persyaratan kompetensi dan
kualifikasi.

EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga


untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan

EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang


mencakup sertifikasi dan lisensi

EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan


kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi

Jumlah 0

KRITERIA 3.7.2. SKOR


EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi

EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan


pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis

Jumlah 0

KRITERIA 3.7.3. SKOR


EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis

EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Klinik bagi


tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut

EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti


pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.

Jumlah 0

KRITERIA 3.7.4. SKOR


EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas

EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang


memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus

EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi


kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut


terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0
BAB.III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI


SK tentang jenis-jenis
pemeriksaan
laboratorium yang
tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium, brosur
pelayanan laboratorium

Pola ketenagaan,
persyaratan kompetensi,
ketentuan jam buka
pelayanan: perhatikan
apakah jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan
yang ada pada pola
ketenagaan

Pemenuhan persyaratan
kompetensi (cek profil
kepegawaian petugas
laboratorium apakah
Persyaratan kompetensi memenuhi persyaratan
analis/petugas kompetensi yang
laboratorium ditetapkan)
Kebijakan/panduan
pelayanan laboratorium
dan SOP permintaan
pemeriksaan,
penerimaan spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan specimen

SOP pemeriksaan
laboratorium

Bukti monitoring
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan lab,
dan tindak lanjutnya

Bukti Hasil evaluasi dan


tindak lanjut hasil
evaluasi

Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pelayanan di luar jam
kerja) dan SOP
pelayanan di luar jam
kerja

Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pemeriksaan lab yang
berisiko tinggi) SOP
pemeriksaan
laboratorium yang
berisiko tinggi
Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
keselamatan kerja, dan
kewajiban penggunaan
APD) SOP kesehatan
dan keselamatan kerja
bagi petugas
Bukti monitoring
penggunaan APD dan
tindak lanjutnya

SOP pengelolaan bahan


berbahaya dan beracun,
SOP pengelolaan
limbah hasil
pemeriksaan
laboratorium
SOP pengelolaan
reagen
SOP pengelolaan Bukti monitoring dan
limbah tindak lanjut thd
pengelolaan limbah

Kebijakan pelayanan
lab memuat waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium dan
pemeriksaan lab cito

Bukti Hasil pemantauan


pelaporan hasil
pemeriksaan lab yang
urgen/gawat darurat

Bukti Hasil pemantauan


pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium

Bukti pertemuan
kolaboratif untuk
menentukan kriteria
hasil lab yang krities,
SOP pelaporan hasil dan menyusun prosedur
pemeriksaan pelaporan hasil lab kritis
laboratorium yang
kritis,
panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis memuat nilai
ambang kritis untuk
tiap tes

Panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis, memuat siapa
dan kepada siapa hasil
kritis dilaporkan

Panduan/SOP
pelaporan hasil lab
kritis menyebutkan
bagaimana pencatatan
hasil lab kritis tersebut
pada rekam medis

Bukti monitoring
pemeriksaan hasil lab
kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium

Kebijakan pelayana lab


memuat juga kebijakan
tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain
yang harus tersedia

Kebijakan pelayanan
lab memuat juga
tentang menyatakan
kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer
stock untuk melakukan
order)
SOP penyimpanan dan
distribusi reagensia

Panduan tertulis untuk


evaluasi reagensi,
bukti evaluasi dan tindak
lanjut thd pengelolaan
reagen
Kelengkapan Pelabelan
reagensia sesuai
prosedur 

Kebijakan tentang
rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil
pemeriksaan
laboratorium
bukti form laporan hasil
pemeriksaan lab
mencantumkan rentang
nilai

Laporan hasil
Mewajibkan lab yang pemeriksaan
bekerja sama untuk laboratorium luar
mencantumkan rentang
nilai (lihat pada
dokumen PKS)
Bukti pelaksanaan dan
Hasil evaluasi rentang
nilai dan tindak lanjut

Kebijakan/panduan
pelayanan lab memuat
ketentuan tentang
pengendalian mutu
laboratorium. SOP
pengendalian mutu
laboratorium (prosedur
PMI, prosedur PME,
dan Prosedur PDCA)
Bukti pelaksanaan
kalibarasi dan catatan
validasi instrumen

Bukti-bukti
catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi
atau validasi
Bukti pelaksanaan
perbaikan
Bukti pelaksanaan PME

SOP rujukan Bukti pelaksanaan


laboratorium rujukan lab

bukti pelaksanaan PMI


dan PME

Bukti pelaksanaan
program
Kerangka
acuan/rencana program
keselamatan/keamanan
laboratorium,

Program mutu dan


Keselamatan Pasien di
Klinik didalamnya
memuat program
keselamatan/keamanan
laboratorium
SOP pelaporan bukti pelaporan
program keselamatan pelaksanaan program
dan SOP pelaporan keselamatan pelayanan
insiden keselamatan lab
pasien di laboratorium,.
Kebijakan pelayanan
lab didalamnya
memuat kebijakan
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya. SOP
tentang penanganan
dan pembuangan bahan
berbahaya

Bukti pelaksanaan
manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register
pelayanan lab)
Bukti pelaksanaan
orientasi untuk prosedur
dan praktik
keselamatan/keamanan
kerja

Bukti pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan
bagi petugas lab jika ada
prosedur baru atau
penggunaan bahan
berbahaya atau peralatan
yang baru

Kebijakan/Panduan
pelayanan farmasi,
yang didalamnya
memuat metoda untuk
menilai,
mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan obat.SOP
penilaian dan
pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat

SOP penyediaan dan


penggunaan obat
SK Penanggung jawab
pelayanan obat
Kebijakan Pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
kebijakan untuk
menjamin ketersediaan
obat. SOP tentang
penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan
obat (contoh: dalam
SOP menyebutkan bila
stok minimal mencapai
batas ambang, maka
pengadaan harus
dilakukan, jika sampai
obat tidak ada dalam
stok, apa yang harus
dilakukan)

Kebijakan pelayanan
farmasi yang di
dalamnya memuat jam
buka pelayanan
farmasi. Untuk Klinik
dengan pelayanan
gawat darurat buka
pelayanan obat 24 jam

Tersedia formularium obat

Hasil evaluasi dan tindak


lanjut ketersediaan obat
terhadap formularium
Bukti Hasil evaluasi dan
tindak lanjut kesesuain
peresepan thd
formularium
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang siapa
saja petugas yang
berhak memberi resep

Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang petugas yang
berhak menyediakan
obat

Kebijakan pelayanan
faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika
petugas yang
memenuhi persyaratan
tidak ada, dan
kewajiban untuk
mengikuti pelatihan
khusus

Kebijakan pelayanan
farmasi memuat
ketentuan tentang
peresepan, pemesanan,
dan pengelolaan obat.
SOP peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan upaya
untuk meminalkan
adanya obat
kadaluwarsa dengan
system FIFO dan
FEFO.SOP penyiapan
obat/pemberian obat
pada pasien,memuat:
dilakukan pengecekan
apakah obat yang
diberikan kadaluwarsa
atau tidak untuk
menjaga tidak
terjadinya pemberian
obat kedaluwarsa,

Bukti pelaksanaan
pengawasan dan tindak
lanjut thd hasil
pengawasan

Kebijakan pelayanan
faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan yang berhak
meresepkan obat-obat
psikotropika dan
narkotika. SOP
peresepan psikotropika
dan narkotika

Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat yang
dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
bukti pelaporan
SOP pengawasan dan penggunaan obat
pengendalian psiktropika dan
penggunaan narkotika
psikotropika dan
narkotika

Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tenteng persyaratan
penyimpanan obat.
SOP penyimpanan obat

cek bukti pelabelan obat


yang memuat
sebagaimana diminat
pada EP 3

Kebijakan, panduan,
SOP penanganan obat
kadaluwarsa/rusak
bukti penanganan obat
kadaluwaras/rusak

SOP pelaporan efek


samping obat
Bukti catatan efek
samping obat dalam
rekam medis

Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
pencatatan,
pemantauan, pelaporan
efek samping obat, dan
KTD. SOP pencatatan,
pemantauan, pelaporan
efek samping obat,
KTD,

Bukti tindak lanjut


terhdap kejadian efek
samping obat dan KTD

SOP identifikasi dan


pelaporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC

Laporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC
SK Penanggung jawab
tindak lanjut terhadap
pelaporan insiden
kesalahan pemberian
obat (lihat juga pada
Bab 9 ttg pelaporan
insiden keselamatan
pasien)

Laporan dan bukti


perbaikan jika terjadi
kesalahan pemberian
obat dan KNC

Kebijakan pelayanan
farmasi didalamnya
memuat ketentuan
tentang penyediaan dan
penyimpanan,
monitoring dan
penggantian obat
emergensi. SOP
penyediaan,
penyimpanan,
monitoring, dan
penggantian obat-obat
emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi
di unit pelayanan

bukti pelaksanaan
monitoring dan
penggantian obat
emergensi
Kelengkapan berkas
perijinan yang diminta
oleh peraturan
perundangan. Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik

Bukti evaluasi thd


Kebijakan pelayanan pelayanan
radiodiagnostik (yang radiodiagnostik,
didalamnya memuat termasuk di dalamnya:
juga tentang jenis-jenis monitoring compliance
pelayanan yang rate prosedur pelayanan
disediakan). SOP radiodiagnostik
pelayanan
radiodiagnostik

Bukti pelaksanaan
Kerangka program pengamanan
acuan/panduan radiasi
program dan SOP
pengamanan radiasi
Cek apakah program
keamanan dan
keselamatan pelayanan
radiodiagnotik masuk
dalam program mutu dan
keselamatan pasien di
Klinik

Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik dan
SOP pelayanan
radiodiagnostik yang
sesuai dengan peraturan
perundangan yang
berlaku

SK dan SOP penangan


dan pembuangan bahan
infeksius dan
berbahaya
Bukti pelaksanaan
SOP manajemen risiko FMEA dan penyusunan
pelayanan register risiko pelayanan
radiodiagnostik, SOP radiodiagnostik
penggunaan peralatan
khusus untuk
mengurangi risiko
radiasi
bukti pelaksanaan
Kerangka acuan program orientasi
program orientasi
pelayanan
radiodiagnostik
bukti pelaksanaan
pendidikan/pelatihan
jika ada prosedur baru
atau bahan berbahaya
baru yang digunakan

SK penanggung jawab
dan petugas
pemeriksaan
radiodiagnostik

Bukti pelaksanaan
pemeriksaan oleh tenaga
yang kompeten (cek file
kepegawaian, cocokan
dengan pola
ketenagaan/persyaratan
petugas)
Bukti interpertasi oleh
petugas yang kompeten

Bukti verifikasi dan


laporan oleh petugas
yang kompeten

Bukti pemenuhan
kebutuhan staf (cek
dengan pola ketenagaan)
SK tentang ketetapan
kerangka waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan
hasil monitoring, dan
tindak lanjut monitoring
thd ketepatan waktu
pelaporan hasil

sda: lihat hasil


monitoring apakah
memenuhi kerangka
waktu yang ditetapkan

bukti pelaksanaan
Rencana program
pemeliharan peralatan
radiologi
Cek isi program apakah cek bukti pelaksanaan
termasuk inventarisasi inventarisasi: daftar
inventarisasi

cek isi program apakah bukti inspeksi dan testing


termasuk inspeksi dan
testing peralatan

cek isi program apakah bukti kalibrasi dan


termasuk kalibrasi dan perawatan
perawatan peralatan

Cek isi program apakah bukti monitoring dan


termasuk monitoring tindak lanjut thd
dan tindak lanjut program pemeliharaan

dokumentasi
pelaksanaan testing,
perawatan, dan kalibrasi

SK tentang film,
reagensia, dan
perbekalan yang harus
disediakan
Hasil evaluasi terhadap
ketersediaan X-ray film,
reagensia dan perbekalan
yang lain

Bukti monitoring
penyimpanan dan
distribusi sesuai dengan
SOP
hasil
monitoring.evaluasi, dan
tindak lanjut
Pemberian label pada
semua perbekalan

Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik
didalamnya memuat
persyaratan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik tentang
persyaratan. SK
penetapan penanggung
jawab pelayanan
radiodiagnostik

bukti profil kepegawaian


petugas radiodiagnostik
sesuai persyaratan
kompetensi

Kebijakan pelayanan Bukti pelaksanaan


radiodiagnostik. monitoring pelayanan
Pedoman pelayanan radiodiagnostik, hasil
radiodiagnostik. SOP- monitoring dan tindak
SOP pelayanan lanjut
radiodiagnostik yang
disediakan

Bukti pelaksanaan
monitoring ketertiban
adminstrasi
radiodiagnostik
Rencana program Bukti pelaksanaan
pengendalian mutu program pengendalian
pelayanan mutu, pelaporan, tindak
radiodiagnostik (yang lanjut
terintegrasi dengan
rencana program mutu
dan keselamatan
pasien)

Hasil pemantauan dan


review pelayanan
radiologi, tindak lanjut
hasil pemantauan dan
review

Bukti pelaksanaan
program control mutu

Rencana program
pengendalian mutu
radiodiagnostik
Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan
rencana program program control mutu
pengendalian mutu
termasuk validasi
metoda tes

Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan


rencana program program control mutu
pengendalian mutu
termasuk pengawasan
harian hasil
pemeriksaan

Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan


rencana program program control mutu
pengendalian mutu
termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan
kekurangan

Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan


rencana program program control mutu
termasuk
pendokumentasian
hasil dan langkah-
langkah perbaikan
Cek dalam rekam medis
(pada waktu telaah
rekam medis, bagaimana
SK tentang standarisasi penggunaan kode
kode klasifikasi klasifikasi diagnosis dan
diagnosis dan terminologi yang
terminologi yang digunakan
digunakan
SK tentang standarisasi
kode klasifikasi
diagnosis dan
terminologi yang
digunakan

Keputusan tentang
pembakuan singkatan

Kebijakan pengelolaan
rekam medis yang
didalamnya berisi
tentang ketentuan akses
terhadap rekam medis,
Pedoman pengelolaan
rekam mdis, dan SOP
tentang akses terhadap
rekam medis

Ketetapan tentang
pemberian hak akses
kepada praktisi
kesehatan yang boleh
mengakses
Cek apakah dalam
kebijakan atau
pedoman pengelolaan
rekam medis bahwa
ada ketentuan bahwa
hak akses
mempertimbangkan
kerahasiaan dan
keamanan

Kebijakan pengelolaan
rekam medis yang
didalamnya berisi
ketentuan tentang
keharus tiap pasien
mempunyai satu rekam
medis dan metode
identifikasi pasien
(minimal dua cara
identifikasi yang
relative tidak berubah)

Cek apakah dalam


Kebijakan pengelolaan
rekam medis
didalamnya memuat
tentang sistem
pengkodean,
penyimpanan,
dokumentasi rekam
medis

Cek apakah dalam


Kebijakan pengelolaan
rekam medis
didalamnya berisi
tentang ketentuan
penyimpanan rekam
medis, dan SOP
penyimpanan rekam
medis
Cek pada telaah rekam
Cek apakah dalam medis, kelengkapan
Kebijakan pengelolaan diagnosis, pengobatan,
rekam medis hasil pengobatan, dan
didalamnya memuat kontinuitas asuhan
tentang ketentuan (SOAP)
tentang isi rekam
medis

bukti pelaksanaan
penilaian kelengkapan
dan ketepatan isi rekam
medis, hasil dan tindak
lanjut penilaian
SOP untuk menjaga
kerahasiaan rekam
medis

Program/jadual Bukti pelaksanaan


pemantauan fisik pemantauan lingkungan
lingkungan puskesmas. fisik puskesmas
SOP pemantauan fisik
lingkungan Klinik

Program/jadual Bukti pelaksanaan


pemantauan sistem pemantauan sistem
utilitas/prasarana. SOP utilitas/prasarana
pemantauan

Program pelatihan
penanggulangan
kebakaran. SOP
penanggulangan
kebakaran

SK dan SOP
pemantauan,
pemeliharaan,
perbaikan sarana dan
peralatan
Program/jadual
pemeliharaan alat Pelaksanaan inspeksi,
pemantauan,
pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai
prosedur
Dokumen pelaksanaan
pemantauan
pemeliharaan dan
perbaikan

SK, Panduan
pengelolaan bahan
berbahaya dan SOP
inventarisasi,
pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya

SK, Panduan, dan SOP


pengendalian dan
pembuangan limbah
berbahaya
Bukti pelaksanaan
penanganan bahan
berbahaya.Bukti
pemantauan terhadap
pelaksanaan penanganan
bahan berbahaya

Bukti pelaksanaan
penanganan limbah
berbahaya. Bukti
pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur
penanganan limbah
berbahaya

Rencana program
keamanan lingkungan
fisik Klinik

SK penanggung jawab
pengelolaan keamanan
lingkungan fisik Klinik
Cek apakah Rencana
program keamanan
lingkungan fisik klinik
memuat: perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi

Bukti pelaksanaan
program.Bukti
monitoring, evaluasi dan
tindak lanjut

Kebijakan pengelolaan
alat yang habis
digunakan, yang
didalamnya berisi
ketentuan tentang
pemilahan alat yang
bersih dan kotor,
sterilisasi alat,
peralatan yang
membutuhkan
penanganan khusus,
dan penempatan
alat.SOP memisahkan
alat yang bersih dan
alat yang kotor, SOP
sterilisasi, SOP
penanganan alat yang
membutuhkan
perawatan khusus. SOP
penyimpanan alat.
SOP penyimpanan alat
yang membutuhkan
persyaratan khusus

Kebijakan, panduan,
dan SOP sterilisasi
bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil
pemantauan, tindak
lanjut pemantauan

SOP tentang Jika klinik memperoleh


penanganan bantuan bantuan alat, cek
peralatan dokumentasi apakah
persyaratan-perayaratan
yang diminta pada EP 4
dipenuhi baik
persyaratan fisik, tehnis,
maupun
kompetensi/pelatihan
untuk petugasnya

Daftar inventaris
peralatan klinis di Klinik

SK penanggung jawab
pengelolaan peralatan
dan kalibrasi

Rencana/Jadual
pengendalian alat,
testing, dan perawatan
secara rutin. SOP
kontrol peralatan,
testing, dan perawatan
secara rutin untuk
peralatan klinis yang
digunakan
Bukti pelaksanaan
perawatan dan uji
fungsi. Bukti monitoring
Kebijakan
pemeliharaan alat yang
didalamnya berisi
ketentuan sesuai
dengan yang ada pada
pokok pikiran antara
lain termasuk ketentuan
penggantian dan
perbaikan alat yang
rusak.SOP penggantian
alat yang rusak dan
SOP perbaikan alat
yang rusak

Pola ketenagaan dan Bukti


persyaratan kompetensi penghitungan/analisis
tenaga yang memberi kebutuhan tenaga
pelayanan klinis

Kebijakan, panduan,
dan SOP penilaian
kualifikasi tenaga dan
penetapan kewenangan
(Kebijakan, panduan,
dan SOP proses
kredensial)

Bukti pelaksanaan
kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis
Rencana bukti pelaksanaan diklat
pengembangan/peningk untuk meningkatkan
atan kompetensi staf kompetensi klinis
klinis

SOP penilaian kinerja Bukti pelaksanaan


tenaga klinis. evaluasi kinerja tenaga
Instrumen penilaian klinis
kinerja tenaga klinis
Bukti analisis, bukti
tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi kinerja
tenaga klinis

Bukti-bukti keterlibatan
tenaga klinis dalam
kegiatan mutu Klinik
dan keselamatan pasien.
Bukti-bukti pelaksanaan
perbaikan mutu
berkesinambungan di
unit masing-masing
(PDCA)

Bukti penyediaan
informasi tentang
peluang pendidikan dan
pelatihan

Bukti-bukti dukungan
manajemen untuk
pendidikan dan
pelatihan: memberi
kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/workshop

bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak
lanjut

Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan pendidikan
dan pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat
pelatihan,
seminar/workshop
Uraian tugas petugas
pemberi pelayanan
klinis dan kewenangan
klinis

SK tentang pemberian
kewenangan khusus
jika tidak tersedia
tenaga kesehatan yang
memenuhai
persyaratan.

Cek dalam Bukti pelaksanaan


kebijakan/panduan penilaian (kredensial)
kredensial apakah juga pengetahuan dan
mengatur pemberian keterampilan bagi
kewenangan khusus petugas yang diberi
untuk tenaga kesehatan kewenangan khusus
yang diberi
kewenangan khusus
karena tidak tersedia
tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan,
dan bagaimana proses
penilaian thd
pengetahuan dan
keterampilan yang
bersangkutan

Bukti evaluasi dan


tindak lanjut terhadap
pelaksanaan uraian tugas
dan wewenagn setiap
tenaga kesehatan (yang
terlibat dalam pelayanan
klinis)
ayanan Klinis (MPLK).

OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Tanyakan siapa
petugas yang
melakukan interpertasi
hasil, apakah sesuai
dengan persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman
bukti ketersediaan
APD di laboratorium
lakukan observasi tanyakan pada petugas
pembuangan limbah bagaimana proses
lab pengelolaan limbah lab
Bukti peletakan
reagen sesuai dengan
prosedur
tanyakan bagaimana
proses rujukan lab ke
luar
ularium obat
lakukan observasi
penyimpanan
psikotropika dan
narkotika

lakukan observasi
penyimpanan obat:
penyimpanan di
tempat pelayanan,
gudang obat

lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan
menggunakan bahasa
yang dapat dimengerti
oleh pasien

lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan sesuai
dengan EP 5

lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan ttg
penyimpanan obat di
rumah
bukti ketersediaan
obat emergensi pada
unti pelayanan
Bukti pelaksanaan
program
i dan testing
Ketersediaan film,
reagensia, dan
perbekalan
cek penyimpanan dan
distribusi perbekalan
Lakukan wawancara:
bagaimana kontrol
mutu dilakukan dalam
pelayanan
radiodiganostik
Amati siapa saja yang Tanyakan pada
dapat mengakses petugas rekam medis
rekam medis tentang siapa saja yang
berhak mengakses
rekam medis, dan
bagaimana melakukan
proteksi thd
kerahasiaan isi rekam
medis
sda sda

lakukan observasi Tanyakan pada


bagaimana cara petugas rekam medis
identifikasi rekam bagaimana
medis. Lakukan cara/metoda
observasi apakah identifikasi rekam
setiap pasien medis
mempunyai rekam
medis
Adanya pelatihan Mintalah simulasi
penanggulangan penggunaan APAR
kebakaran.
Ketersediaan APAR
Lakukan observasi: Mintalah simulasi
peletakan/penyimpana bagaimana penanganan
n bahan berbahaya jika terjadi tumpahan,
ada jika terjadi paparan
thd bahan berbahaya

Cek pelaksanaan
pembuangan limbah
berbahaya
Amati proses Tanyakan proses
pelaksanaan sterilisasi sterilisasi alat
alat dilakukan
Lakukan wawancara,
bagaimana peran
petugas dalam
peningkatan mutu
layanan klinis
REKOMENDASI
Klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.

6
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis. 7
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.

7
EP 4 4. Pimpinan Klinik bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.

6
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
6
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis. 6
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
6
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.

6
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis

7
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti

6
Jumlah 63

KRITERIA 4.1.2. SKOR


EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.

6
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis

7
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
7
Jumlah 20

KRITERIA 4.1.3. SKOR


EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.

6
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
6
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti

6
Jumlah 52

KRITERIA 4.2.1. SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan

6
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi

7
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis

7
EP 4 4. Kepala Klinik bersama dengan tenaga klinis
menetapkan pelayanan prioritas yang akan
diperbaiki

7
EP 5 5. Kepala Klinik bersama dengan tenaga klinis
menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas

6
EP 6 6. Kepala Klinik bersama dengan tenaga klinis
melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan
klinis sesuai dengan rencana

7
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis

6
Jumlah 46

KRITERIA 4.2.2. SKOR


EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
7
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas

6
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar
6
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis

6
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur

6
Jumlah 7

KRITERIA 4.3.1. SKOR


EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
7
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran. 7
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial

6
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran

7
Jumlah 27

KRITERIA 4.3.2. SKOR


EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai

6
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
6
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait

6
Jumlah 18

KRITERIA 4.3.3. SKOR


EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

6
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien didokumentasikan
7
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

7
Jumlah 20

KRITERIA 4.4.1. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien

7
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik

7
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim

7
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun

7
Jumlah 28
KRITERIA 4.4.2. SKOR
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur

6
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
6
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
6
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
6
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya

6
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan

6
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan

6
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
6
Jumlah 90

KRITERIA 4.4.3. SKOR


EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien

6
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan
6
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.

6
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

6
Jumlah 59

KRITERIA 4.4.4. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

6
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
7
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut
6
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ke Pimpinan Klinik
6
Jumlah 457

Total Skor 808


Total EP 580
CAPAIAN 139.31034
BAB.IV.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK

FAKTA DAN ANALISIS ✔ Regulasi Dokumen Bukti


Kebijakan kepala Bukti pertemuan
Klinik yang dengan agendanya.
mewajibkan semua Bukti kegiatan
praktisi klinis perbaikan mutu di
berperan aktif dalam tiap-tiap unit
upaya peningkatan pelayanan klinis
mutu mulai dari
perencanaan
pelaksanaan,
monitorin dan
evaluasi. (lihat pada
pokok pikiran)

SK penetapan
indicator-indikator
mutu/kinerja klinis
Hasil pengumpulan
data, bukti analisis,
dan pelaporan
berkala indikator
mutu klinis 

Bukti kegiatan
analisis dan tindak
lanjut thd hasil
monitoring dan
penilaian
mutu/kinerja klinis

Bukti identifikasi,
dokumentasi dan
pelaporan kasus
KTD, KTC, KPC,
KNC, analisis dan
tindak lanjutnya
SK dan SOP
penanganan KTD,
KTC, KPC, KNC.
 Bukti analisis, dan
tindak lanjut KTD,
KTC, KPC, KNC

Bukti identifikasi
risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko
pelayanan klinis
(minimal dilakukan
FMEA untuk satu
kasus), disusun
register risiko
pelayanan klinis
 Bukti analisis dan
upaya
meminimalkan
risiko, disusun
register risiko
pelayanan klinis

Bukti analisis dan


Tindak lanjut
terhadap insiden
keselamatan pasien,
dan monitoring serta
evaluasi terhadap
tindak lanjut yang
dilakukan

Pedoman Pelaksanaan evaluasi


pelaksanaan evaluasi perilaku petugas
mandiri dan rekan dalam pelayanan
(self evaluation, peer klinis, bukti
review) terhadap pelaksanaan
perilaku petugas evaluasi, dan tindak
klinis lanjut

Kebijakan yang
menetapkan tata
nilai budaya mutu
dan keselamatan
pasien
Bukti keterlibatan
praktisi klinis dalam
menyusun indicator
perilaku petugas
klinis

Rencana program
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dengan
kejelasan alokasi dan
kepastian
ketersediaan sumber
daya

Program Bukti pertemuan


peningkatan mutu penyusunan program
klinis dan peningkatan mutu
keselamatan pasien, klinis yang
melibatkan praktisi
klinis
 Bukti Pelaksanaan,
evaluasi, tindak
lanjut program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

Kebijakan penetapan Bukti penghitungan


area prirotias dengan dengan kriteria 3 H
mempertimbangkan + 1 P untuk
3H+1P menentukan area
prirotias Hasil
identifikasi
pemilihan area
prioritas
Dokumentasi
penggalangan
komitmen,
Dokumentasi
pelaksanaan
sosialisasi tentang
mutu klinis dan
keselamatan pasien
yang dilaksanakan
secara periodik

Bukti Sosialisasi dan


pelatihan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

Keputusan Kepala Bukti keterlibatan


Klinik tentang area praktisi klinis dalam
prirotias proses penetapan
area prioritas
pelayanan klinis

Rencana program Bukti keterlibatan


peningkatan mutu praktisi klinis dalam
klinis pada area proses penyusunan
prioritas program peningkatan
mutu pada area
priroitas, termasuk
di dalamnya bukti
implementasi FMEA
pada area prioritas

 Bukti pelaksanaan
kegiatan perbaikan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
sesuai dengan
program yang
disusun, dan
pelaksanaan PDCA
di tiap-tiap unit
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan program
mutu klinis dan
keselamatan pasien,
dan evaluasi
terhadap
pelaksanaan PDCA
di tiap unit
pelayanan

Pertemuan-
SOP klinis (medis, pertemuan
keperawatan, penyusunan sop
kebidanan, farmasi, klinis
gizi, dsb)

Referensi yang
digunakan untuk
menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan
referensi yang
menjadi acuan
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun sop
SOP tentang
prosedur penyusunan
layanan klinis

Bukti proses
penyusunan
standar/prosedur
layanan klinis

SK tentang indikator Bukti pertemuan


mutu layanan klinis penyusunan
indiaktor

SK tentang sasaran-
sasaran keselamatan
pasien
Bukti pengukuran
mutu layanan klinis
yang mencakup
aspek penilaian
pasien, pelayanan
penunjang diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian infeksi
nosokomial, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis

 Bukti pengukuran
sasaran keselamatan
pasien, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis

SK Penetapan target
yang akan dicapai
dari tiap indikator
mutu klinis dan
keselamatan pasien
Bukti pertemuan
penyusunan
indikator dan dasar
penetapan target
pada pertemuan
tersebut

Bukti pertemuan
penyusunan
indikator melibatkan
praktisi klinis
Bukti pengumpulan
data mutu layanan
klinis dan
keselamatan pasien
secara periodik

Bukti dokumentasi
pengumpulan data
layanan klinis

Bukti analisis,
penyusunan strategi
dan rencana
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien

Penetapan
penanggung jawab
mutu klinis dan
keselamatan pasien
dengan kejelasan
uraian tugas

SK pembentukan tim Bukti-bukti


peningkatan mutu pelaksanaan kegiatan
layanan klinis dan tim mutu
keselamatan pasien.
Uraian tugas,
program kerja tim.

Uraian tugas dan


tanggung jawab
masing-masing
anggota tim

Rencana dan Bukti-bukti


program tim pelaksanaan program
peningkatan mutu peningkatan mutu
layanan klinis dan klinis dan
keselamatan pasien, keselamatan pasien
bukti pelaksanaan
program kerja,
monitoring, dan
evaluasi
Bukti pengumpulan
data monitoring
mutu/kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien

Bukti analisis
terhadap masalah
mutu klinis dan
keselamatan pasien

Bukti analisis
penyebab masalah
Rencana program
perbaikan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

Kejelasan
penanggung jawab
untuk tiap kegiatan
program peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan pasien

SK penanggung
jawab untuk
memantau
pelaksanaan kegiatan
perbaikan (auditor
internal)

Tindak lanjut hasil


audit internal
terhadap pelayanan
klinis
Bukti dokumentasi
pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

bukti pelaksanaan
evaluasi penilaian
kinerja pelayanan
klinis dan
keselamatan pasien

bukti tindak lanjut


terhadap hasil
penilaian kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
dalam bentuk
perubahan/perbaikan
SOP

bukti dokumentasi
pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

SK, panduan, SOP


pendisribusian
informasi hasil-hasil
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

Bukti pelaksanaan
sosialiasiasi

Bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
kegiatan sosialisasi
Bukti pelaporan
hasil peningkatan
mutu kepada
Pimpinan Klinik
eselamantan Pasien (PMPK).

Observasi Wawancara Simulasi


Bagaimana peran
saudara sebagai
tenaga klinis dalam
peningkatan mutu
Penerapan tata nilai Tata nilai dalam Penerapan tata nilai
dalam proses pelayanan klinis, dan dalam pelayanan
pelayanan klinis bagaimana klinis
penerapannya
Bagaimana proses
penetapan area
prioritas
Pemahaman
pentingnya
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dalam
pelayanan klinis
Proses penyusunan
SOP klinis
Pertimbangan dalam
menetapkan target
untuk tiap indikator
simulasi identifikasi
pasien, simulasi cuci
tangan, simulasi
asesmen jatuh,
simulasi
pemasangan gelang,
dsb

simulasi identifikasi
pasien, simulasi cuci
tangan, simulasi
asesmen jatuh,
simulasi
pemasangan gelang,
dsb
Pertimbangan-
perteimbangan
dalam menyusun
program mutu klinis
dan keselamatan
pasien
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 820 1220
4 0 1510
5 0 1720
6 808 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 1628 5030
CAPAIAN Klinik

Klinik :
Kab./K :
Tangga :
Survei :

1
2
BAB

muncul otomatis.

CAPAIAN

67.21%
0.00%
0.00%
139.31%

32.37%