PERSATUAN TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA (PTGMI) DEWAN PENGURUS DAERAH (DPD) JAWA BARAT ‘Sekretariat : Politeknik Kesehatan Bandung Jurusan Keperawatan Gigi Jl. Prof. Eyckman No. 40 Kota Bandung 40161. e-mail: dpdptgmijabar21@gmail.com Hp. 085216740415 /081221029457 SURAT PERNYATAAN PATUH TERHADAP KODE ETIK TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA PERSATUAN TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA (PTGMI) No : 357/DPD-PTGMI JABARIIN/2021 Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama YAYAH ‘Tempat tanggal lahir BEKASI, 25-08-1983 Pendididkan terakhir TGM : D-IIl KESEHATAN GIGI Asal Perguruan Tinggi POLITEKNIK KESEHATAN JAKARTA | Alamat korespondensi KP. PULOTURI RT 01 RW 06, DS. SUKAHURIP KECAMATAN SUKATANI, KABUPATEN BEKASI NTA TOM 321600781 Dengan ini menyatakan bahwa 1. Saya telah membaca dan memahami Kode Etik Terapis Gigi dan Mulut Indonesia yang ditetapkan oleh Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia (PTGMI), 2. Saya Akan mematuhi dan menerapkan Kode Etik Profesi Terapis Gigi dan Mulut tersebut dalam menjalankan profesi saya sebagai Terapis Gigi dan Mulut, dan 3. Saya bersedia menerima sanksi yang dijatuhkan oleh Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia apabila terbukti melakukan pelanggaran terhadap Kode Etik Terapis Gigi dan Mulut Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa tekanan dari pihak manapun.Semoga Tuhan Yang Maha Esa memudahkan saya dalam mematuhi dan menerapkan Kode Etik Profesi Terapis Gigi dan Mulut, Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia. Karawang, 29 Maret 2021 Mengetahui Ketua DPD PTGMI Provinsi Jawa Barat Yang Membuat Pemyataan * Me | Cf OF AKO) ASEP SUPRIADI, AMKG.,SKM. YAYAH NTA: 3272100007 NTA: 321600781 Dipindai dengan CamScanner