Surat Pernyataan Tidak Mengajukan Permohonan

Stimulus Ekonomi Kabupaten Magelang Lebih Dari Satu Pengajuan Dan Kesediaan
Melaporkan Dan Mempertanggungjawabkan Penggunaan Bantuan Stimulus Ekonomi

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Ana Wahyuningsih
NIK : 3308105008890007
Alamat : Dsn Grobogan Rt 01 Rw 17, Banjarnegoro, Mertoyudan, Kabupaten
Magelang Jawa Tengah
No Telepon : 085727587956
Jabatan : Pemilik Usaha
Jenis Usaha : Perdagangan
Status Usaha : Perorangan
Nama Badan Usaha : Soto dan Senerek Warung Mb Ana
Alamat Usaha : Restarea Banjarnegoro, Glagah, Mertoyudan , Kabupaten Magelang
Jenis Permohonan : Modal Usaha
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Hanya akan mengajukan 1 (satu) permohonan stimulus ekonomi yang dibiayai oleh APBD
Kabupaten Magelang melalui Perangkat Daerah Pembina; dan
2. Bersedia melaporkan penggunaan stimulus ekonomi dimaksud sesuai rencana pengajuan, paling
lambat 20 (dua puluh) hari setelah diterimanya bantuan.

Magelang, 19 Oktober 2020

Mengetahui
Kepala Desa Banjarnegoro Pemohon

Mohamad Mustokhi Ana Wahyuningsih