ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN AN.

D DENGAN
DIAGNOSA GANGGUAN SENSORI PERSEPSI: HALUSINASI
PENDENGARAN DI RUANG KESWARA
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2021

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas

Program Profesi Ners Stase Keperawatan Jiwa
STIKes YPIB Majalengka

NIA SONIH
NIM : 20149011024

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
YAYASAN PENDIDIKAN IMAM BONJOL MAJALENGKA
2020/2021
 KATA PENGANTAR

Syukur alhamdulillah penulis panjatkan atas kehadirat Allah SWT karena

berkat Rahmat dan Karunia-Nya, penulis dapat menyelesaikan tugas ini dengan

sebaik-baiknya dan tepat pada waktunya dan tidak lupa shalawat serta salam

penulis curahkan kepada Nabi Muhammad SAW. Tugas ini berjudul “Asuhan

Keperawatan Pada Klien An. D Dengan Diagnosa Gangguan Sensori

Persepsi: Halusinasi Pendengaran Di Ruang Keswara Rumah Sakit Jiwa

Provinsi Jawa Barat Tahun 2021”, untuk memenuhi salah satu tugas program

profesi ners yang sedang ditempuh oleh penulis yang diberikan oleh dosen

pembimbing stase keperawatan jiwa. Selain itu juga, asuhan keperawatan ini

diharapkan mampu menjadi sumber pembelajaran bagi kita semua untuk mengerti

lebih jauh tentang gangguan jiwa khususnya resiko perilaku kekerasan.

Asuhan keperawatan ini dibuat dengan meninjau beberapa sumber dan

menghimpunnya menjadi kesatuan yang sistematis. Terimakasih kami ucapkan

kepada semua pihak yang menjadi sumber referensi bagi kami. Terimakasih juga

kepada dosen pembimbing dan semua pihak yang terkait dalam pembuatan tugas

ini. Semoga asuhan keperawatan ini dapat berguna bagi pembaca sekalian. Kritik

konstruktif dari pembaca sangat kami harapkan untuk penyempurnaan tugas

selanjutnya.

Majalengka, Maret 2021

Penulis

i
 DAFTAR ISI

Halaman

KATA PENGANTAR.................................................................................... i

DAFTAR ISI................................................................................................... ii

DAFTAR TABEL........................................................................................... v

DAFTAR LAMPIRAN................................................................................... vi

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang............................................................................... 1

B. Tujuan Penulisan............................................................................ 4

1. Tujuan Umum........................................................................... 4

2. Tujuan Khusus.......................................................................... 4

C. Metode Telaah............................................................................... 5

D. Sistematika Penulisan ................................................................... 5

BAB II TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep Dasar Halusinasi............................................................... 7

1. Definisi...................................................................................... 7

2. Etiologi...................................................................................... 7

3. Rentang Respons Neurobiologi................................................. 8

4. Intensitas Level Halusinasi....................................................... 9

5. Klasifikasi Halusinasi................................................................ 10

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Perilaku Kekerasan............. 11

1. Pengkajian Keperawatan........................................................... 11

2. Diagnosis................................................................................... 13

ii
 3. Rencana Intervensi.................................................................... 13

4. Evaluasi..................................................................................... 15

BAB III TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian...................................................................................... 16

1. Keluhan Utama.......................................................................... 16

2. Alasan Masuk............................................................................ 16

3. Data Saat Dikaji........................................................................ 16

4. Faktor Predisposisi.................................................................... 17

5. Faktor Presipitasi....................................................................... 18

6. Pemeriksaan Fisik..................................................................... 18

7. Psikososial................................................................................. 19

8. Status Mental............................................................................. 21

9. Pola Mekanisme Koping........................................................... 23

10. Aspek Medik........................................................................... 23

11. Analisa Data............................................................................ 25

B. Diagnosa Keperawatan.................................................................. 25

1. Daftar Masalah Keperawatan.................................................... 25

2. Diagnosa Keperawatan.............................................................. 25

3. Pohon Masalah.......................................................................... 25

C. Intervensi Keperawatan................................................................. 27

D. Implementasi dan Evaluasi............................................................ 30

E. Pembahasan................................................................................... 36

1. Pengkajian................................................................................. 36

2. Diagnosa Keperawatan.............................................................. 37

iii
 3. Perencanaan............................................................................... 38

4. Tindakan Keperawatan.............................................................. 38

5. Evaluasi..................................................................................... 38

BAB IV KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

A. Kesimpulan.................................................................................... 40

1. Pengkajian................................................................................. 40

2. Diagnosa Keperawatan.............................................................. 40

3. Rencana Tindakan Keperawatan............................................... 40

4. Implementasi............................................................................. 41

5. Evaluasi..................................................................................... 41

B. Rekomendasi.................................................................................. 42

1. Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat..................................... 42

2. Institusi Pendidikan................................................................... 42

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

iv
 DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 2.1 Rentang Respon Neurologi............................................................... 9

Tabel 2.2 Karakteristik dan Perilaku Pasien Halusinasi................................... 9

Tabel 2.3 Klasifikasi Halusinasi....................................................................... 10

Tabel 3.1 Therapy Medik................................................................................. 23

Tabel 3.2 Analisa Data..................................................................................... 23

Tabel 3.3 Intervensi Keperawatan.................................................................... 26

Tabel 3.4 Implementasi dan Evaluasi............................................................... 31

v
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan Perilaku Kekerasan

Lampiran 2 Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan Halusinasi

vi
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kesehatan jiwa menurut WHO (World Health Organization) adalah

berbagai karakteristik positif yang menggambarkan keselarasan dan

keseimbangan kejiwaan yang mencerminkan kedewasaan kepribadiannya.

Kesehatan jiwa menurut UU No. 18 tahun 2014 adalah kondisi dimana

seseorang individu tersebut menyadari kemampuan sendiri, dapat mengatasi

tekanan, dapat bekerja secara produktif dan mampu memberikan kontribusi

untuk komunitasnya. Gangguan jiwa merupakan sindrom atau pola perilaku

yang secara klinis bermakna yang berkaitan langsung dengan distress

(penderitaan) dan menimbulkan hendaya (disabilitas) pada satu atau lebih

fungsi kehidupan manusia. (Keliat. 2012)

Gangguan jiwa atau penyakit mental adalah pola psikologis atau perilaku

yang pada umumnya terkait dengan stres atau kelainan mental yang tidak

dianggap sebagai bagian dari perkembangan normal manusia. Gangguan

tersebut didefinisikan sebagai kombinasi afektif, perilaku, komponen kognitif

atau persepsi, yang berhubungan dengan fungsi tertentu pada daerah otak atau

sistem syaraf yang menjalankan fungsi sosial manusia, kerja dan fisik individu

(Stuart dan Sundeen, 2012). Terjadinya gangguan jiwa disebabkan oleh karena

ketidakmampuan manusia untuk mengatasi konflik dalam dirinya, tidak

terpenuhi kebutuhan hidup, perasaan kurang diperhatikan, perasaan rendah diri

1
sehingga perasaan kehilangan sesuatu yang berlebihan. Di samping itu juga

banyak faktor yang mendukung timbulnya gangguan jiwa meliputi biologis,

psikologis, sosial dan lingkungan. Tidak seperti pada penyakit jasmaniah,

penyebab gangguan jiwa kompleks, pada seseorang dapat terjadi lebih dari satu

penyebab atau beberapa faktor dan biasanya jarang berdiri sendiri. Klasifikasi

gangguan jiwa yaitu skizofrenia, depresi, kecemasan, gangguan kepribadian,

retardasi mental (Sadock, 2013).

Skizofrenia merupakan suatu bentuk psikosa yang sering dijumpai

dimana-mana sejak dahulu kala. Gangguan skizofrenia adalah sekelompok

reaksi psikotik yang mempengaruhi area fungsi individu, termasuk berpikir dan

berkomunikasi, menerima, dan menginterprestasikan realitas, merasakan dan

menunjukkan emosi, dan beperilaku dengan sikap yang dapat diterima secara

sosial (Isaacs, 2014).

Skizofrenia adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan suatu

gangguan psikiatrik mayor yang ditandai dengan adanya perubahan pada

persepsi, pikiran, afek, dan perilaku seseorang. Kesadaran yang jernih dan

kemampuan intelektual biasanya tetap terpelihara, ibualaupun defisit kognitif

tertentu dapat berkembang kemudian (Sadock, 2013). Berdasarkan DSM - IV,

skizofreniamerupakan gangguan yang terjadi dalam durasi paling sedikit

selama 6 bulan, dengan 1 bulan fase aktif gejala (atau lebih) yang diikuti

munculnya delusi, halusinasi, pembicaraan yang tidak terorganisir, dan adanya

perilaku yang katatonik serta adanya gejala negatif (APA, 2015).

2
 Menurut Yosep & Sutini (2016) pada pasien skizofrenia, 70%

pasien mengalami halusinasi. Halusinasi adalah gangguan penerimaan

pancaindera tanpa stimulasi eksternal. Halusinasi adalah persepsi klien yang

salah terhadap lingkungan tanpa stimulus yang nyata, memberi persepsi yang

salah atau pendapat tentang sesuatu tanpa ada objek atau rangsangan yang

nyata dan hilangnya kemampuan manusia untuk membedakan rangsangan

internal pikiran dan rangsangan eksternal (Trimelia,2011).

Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan sensori persepsi yang

dialami oleh pasien gangguan jiwa. Pasien merasakan sensasi berupa suara,

penglihatan, pengecapan, perabaan, atau penghidupan tanpa adanya stimulus

yang nyata (Keliat,2014). Halusinasi adalah gangguan persepsi tentang suatu

objek atau gambaran dan pikiran yang sering terjadi tanpa adanya rangsangan

dari luar yang dapat meliputi semua system penginderaan (Dalami, Ermawati

dkk, 2014).

Menurut Riskesdas 2018 yang dilakukan oleh kementrian Kesehatan

Republik Indonesia menyimpulkan bahwa prevalensi bervariasi dimana

prevalensi rumah tangga dengan ART gangguan jiwa menurut provinsi yang

memiliki angka gangguan jiwa. Untuk proporsi rumah tangga yang memiliki

ART gangguan jiwa skizofrenia yang pernah dipasung dalam rumah tangga

sebanyak 14% dan tidak sebanyak 86%, sedangkan yang pernah melakukan

pasung tiga bulan terakhir sebanyak 31,5% dan tidak seabanyak 68,5%.

Rumah sakit jiwa merupakan RS yang menangani pasien gangguan

jiwa, salah satu Rumah sakit jiwa yang terdapat di Provinsi Jawa Barat adalah

3
 Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat. Berdasarkan data rekam medik di

ruang Keswara RSJ Provinsi Jawa Barat jumlah penderita gangguan persepsi

sensori : hausinasi pendengaran yang dirawat pada bulan Maret 2021 yaitu

sebanyak 6 orang.

Dengan melihat uraian diatas maka penulis ingin mengangkat topik

“Asuhan Keperawatan Pada Klien An. D dengan Gangguan Sensori Persepsi:

Halusinasi Pendengaran di Ruang Keswara Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa

Barat Tahun 2021“.

B. Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum

Mengetahui Gambaran Asuhan Keperawatan pada klien dengan

gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran akibat skizofrenia

Hebefrenik secara langsung dan komperehensif melalui aspek bio-

psikososial dan spiritual dengan pendekatan proses Keperawatan di Ruang

Keswara Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat Tahun 2021.

2. Tujuan Khusus

a. Mengetahui gambaran pengkajian pada klien dengan gangguan sensori

persepsi: halusinasi pendengaran di Ruang Keswara Rumah Sakit Jiwa

Provinsi Jawa Barat Tahun 2021.

b. Mengetahui gambaran diagnosa keperawatan pada klien dengan

gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran di Ruang Keswara

Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat Tahun 2021.

4
 c. Mengetahui gambaran tindakan keperawatan pada klien dengan

gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran di Ruang Keswara

Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat Tahun 2021.

d. Mengetahui gambaran hasil asuhan keperawatan pada klien dengan

gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran di Ruang Keswara

Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat Tahun 2021.

C. Metode Telaah

Metode telaah yang digunakan oleh penulis dalam laporan kasus ini

adalah metode deskriptif yang berbentuk studi kasus dengan pendekatan proses

keperawatan yang meliputi pengkajian, perencanaan, implementasi dan

evaluasi.

D. Sistematika Penulisan

Laporan kasus ini terdiri dari Empat BAB, dengan sistematika penulisan

sebagai berikut:

BAB I : PENDAHULUAN

Pendahuluan berisikan informasi ringkas dari karya tulis yang terdiri dari latar

belakang, tujuan penulisan, metode telaah dan tekhnik pengumpulan data serta

sistematika penulisan.

BAB II : TINJAUAN TEORITIS

Mengungkapkan teori berupa konsep penyakit meliputi pengertian, psiko

dinamika, rentang respon, proses gangguan, tanda dan gejala, etiologi serta

5
tinjauan teoritis tentang asuhan keperawatan mulai dari pengkajian, diagnosa,

intervensi, implementasi dan evaluasi.

BAB III : TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

Tinjauan kasus dan pembahasan merupakan pelaksanaan asuhan keperawatan

pada klien dengan gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran akibat

skizofrenia hebefrenik meliputi pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi

dan evaluasi.

BAB IV : SIMPULAN DAN REKOMENDASI

Pembahasan merupakan analisa terhadap kesenjangan antara teori dan kenyataan

yang ditemui dalam melaksanakan asuhan keperawatan. Kesimpulan ditarik dari

hasil analisa perubahan yang relevan dengan tujuan yang ditetapkan serta

rekomendasi yang bertitik tolak dari masalah yang ditemukan dari pembahasan.

6
 BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep Dasar Halusinasi

1. Definisi

Halusinasi adalah gangguan persepsi sensori dari suatu obyek tanpa adanya

rangsangan dari luar, gangguan persepsi sensori ini meliputi seluruh pancaindra.

Halusinasi merupakan salah satu gejala gangguan jiwa yang pasien mengalami

perubahan sensori persepsi, serta merasakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan,

pengecapan perabaan, atau penciuman. Pasien merasakan stimulus yang sebetulnya

tidak ada. Pasien gangguan jiwa mengalami perubahan dalam hal orientasi realitas.

Salah satu manifestasi yang muncul adalah halusinasi yang membuat pasien tidak

dapat menjalankan pemenuhan dalam kehidupan sehari-hari.

2. Etiologi

a. Faktor Predisposisi

1) Faktor perkembangan : tugas perkembangan klien misalnya rendahnya

control dan kehangatan keluarga menyebabkan klien tidak mampu

mandiri sejak kecil, mudah frustasi, hilang percaya diri dan lebih rentan

terhadap stress.

7
 2) Faktor sosiokultural : seseorang yang merasa tidak diterima

dilingkungannya sejak bayi akan merasa disingkirkan, kesepian dan tidak

percaya pada lingkungannya.

3) Faktor biologi : adanya stress yang berlebihan maka di dalam tubuh akan

dihasilkan suatu zat yang dapat bersifat halusinogenik neurokimia.

4) Faktor psikologis : klien lebih memilih kesenagnan sesaat dan lari dari

alam nyata menuju alam hayal.

5) Faktor genetic dan pola asuh : penelitian menunjukan bahwa anak sehat

yang diasuh oleh orang tua skizofrenia cenderung menalami skizofrenia.

b. Faktor Presipitas

Prilaku, respon klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga,

ketakutan, perasaan tidak aman, gelisah, bingung, perilaku menarik diri,

kurang perhatian, tidak mampu mengambil keputusan serta tidak dapat

membedakan kedaan yang nyata dan tidak nyata.

3. Rentang Respons Neurobiologi

Halusinasi merupakan gangguan dari persepsi sensori, waham merupakan

gangguan pada isi pikiran. Keduanya merupakan gangguan dari respons neorobiologi.

Oleh karenanya secara keseluruhan, rentang respons halusinasi mengikuti kaidah

rentang respons neorobiologi. Rentang respons neorobiologi yang paling adaptif adalah

adanya pikiran logis dan terciptanya hubungan sosial yang harmonis. Rentang respons

yang paling maladaptif adalah adanya waham, halusinasi, termasuk isolasi sosial

menarik diri. Berikut adalah gambaran rentang respons neorobiologi.

8
 Tabel 2.1 Rentang Respon Neurologi

Adaptif Maladaptif

 Pikiran logis  Kadang proses pikir  Gangguan proses

 Persepsi akurat tidak terganggu berpikir/ waham
 Emosi konsisten  Ilusi  Halusinasi
dengan  Emosi tidak stabil  Kesukaran proses emosi
pengalaman  Perilaku tidak biasa  Perilaku tidak
 Perilaku cocok  Menarik diri terorganisasi
 Hubungan sosial  Isolasi sosial
harmonis
4. Intensitas Level Halusinasi

Tabel 2.2 Karakteristik dan Perilaku Pasien Halusinasi

Level Karakteristik Perilaku Pasien

Halusinasi
TAHAP I  Mengalami ansietas  Tersenyum/tertawa
Memberi rasa nyaman. kesepian, rasa bersalah, sendiri.
Tingkat ansietas sedang. dan ketakutan.  Menggerakkan bibir
Secara umum halusinasi  Mencoba berfokus pada tanpa suara.
merupakan suatu pikiran yang dapat  Penggerakan mata yang
kesenangan. menghilangkan ansietas. cepat.
 Pikiran dan pengalaman  Respons verbal yang
sensori masih ada dalam lambat.
kontrol kesadaran (jika  Diam dan berkonsentrasi.
kecemasan dikontrol).
TAHAP II  Pengalaman sensori  Peningkatan sistem saraf
Menyalahkan. Tingkat menakutkan. otak, tanda-tanda
kecemasan berat secara  Mulai merasa kehilangan ansietas, seperti
umum halusinasi kontrol. peningkatan denyut
menyebabkan rasa jantung, pernapasan, dan
 Merasa dilecehkan oleh
antipati. tekanan darah.
pengalaman sensori
tersebut.  Rentang perhatian
 Menarik diri dari orang menyempit.
lain.  Konsentrasi dengan
NON PSIKOTIK pengalaman sensori.
 Kehilangan kemampuan
membedakan halusinasi
dari realita.
TAHAP III  Pasien menyerah dan  Perintah halusinasi
Mengontrol tingkat menerima pengalaman ditaati.
kecemasan berat sensorinya.  Sulit berhubungan

9
 pengalaman sensori  Isi halusinasi menjadi dengan orang lain.
tidak dapat ditolak lagi. atraktif.  Rentang perhatian hanya
 Kesepian bila beberapa detik atau
pengalaman sensori menit.
berakhir.  Gejala fisika ansietas
PSIKOTIK berat berkeringat, tremor,
dan tidak mampu
mengikuti perintah.
TAHAP IV  Pengalaman sensori  Perilaku panik.
Menguasai tingkat menjadi ancaman.  Potensial tinggi untuk
kecemasan panik secara  Halusinasi dapat bunuh diri atau
umum diatur dan berlangsung selama membunuh.
dipengaruhi oleh beberapa jam atau hari  Tindakan kekerasan
waham. (jika tidak diinvensi). agitasi, menarik diri, atau
PSIKOTIK katatonia.
 Tidak mampu berespons
terhadap perintah yang
kompleks.
 Tidak mampu berespons
terhadap lebih dari satu
orang.

5. Klasifikasi Halusinasi

Tabel 2.3 Klasifikasi Halusinasi

Jenis Halusinasi Data Objektif Data Subjektif

Halusinasi  Bicara atau tertawa  Mendengar suara-suara
dengar/suara sendiri. atau kegaduhan.
 Marah-marah tanpa  Mendengar suara yang
sebab. mengajak bercakap-
 Mengarahkan telinga ke cakap.
arah tertentu.  Mendengar suara
 Menutup telinga menyuruh melakukan
sesuatu yang berbahaya.
Halusinasi  Menunjuk-nunjuk ke arah  Melihat bayangan, sinar,
penglihatan tertentu. bentuk geometris,
 Ketakutan pada sesuatu bentuk kartun, melihat
yang tidak jelas. hantu, atau monster.
Halusinansi  Mencium seperti sedang  Membaui bau-bauan
penciuman membaui bau-bauan seperti bau darah, urine,
tertentu. feses, dan

10
  Menutup hidung. kadangkadang bau itu
menyenangkan.
Halusinasi  Sering meludah  Merasakan rasa seperti
pengecapan  Muntah darah, urine, atau feses.
Halusinasi perabaan  Menggaruk-garuk  Mengatakan ada
permukaan kulit. serangga di permukaan
kulit.
 Merasa seperti tersengat
listrik.

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Halusinasi

1. Pengkajian Keperawatan

a. Faktor Predisposisi

1) Faktor perkembangan

Hambatan perkembangan akan mengganggu hubungan interpersonal yang

dapat meningkatkan stres dan ansietas yang dapat berakhir dengan gangguan

persepsi. Pasien mungkin menekan perasaannya sehingga pematangan fungsi

intelektual dan emosi tidak efektif.

2) Faktor sosial budaya

Berbagai faktor di masyarakat yang membuat seseorang merasa

disingkirkan atau kesepian, selanjutnya tidak dapat diatasi sehingga timbul

akibat berat seperti delusi dan halusinasi.

3) Faktor psikologis

Hubungan interpersonal yang tidak harmonis, serta peran ganda atau

peran yang bertentangan dapat menimbulkan ansietas berat terakhir dengan

pengingkaran terhadap kenyataan, sehingga terjadi halusinasi.

4) Faktor biologis

11
 Struktur otak yang abnormal ditemukan pada pasien gangguan orientasi

realitas, serta dapat ditemukan atropik otak, pembesaran ventikal, perubahan

besar, serta bentuk sel kortikal dan limbik.

5) Faktor genetik

Gangguan orientasi realitas termasuk halusinasi umumnya ditemukan

pada pasien skizofrenia. Skizofrenia ditemukan cukup tinggi pada keluarga yang

salah satu anggota keluarganya mengalami skizofrenia, serta akan lebih tinggi

jika kedua orang tua skizofrenia.

b. Faktor Presipitasi

1) Stresor sosial budaya

Stres dan kecemasan akan meningkat bila terjadi penurunan stabilitas

keluarga, perpisahan dengan orang yang penting, atau diasingkan dari kelompok

dapat menimbulkan halusinasi.

2) Faktor biokimia

Berbagai penelitian tentang dopamin, norepinetrin, indolamin, serta zat

halusigenik diduga berkaitan dengan gangguan orientasi realitas termasuk

halusinasi.

3) Faktor psikologis

Intensitas kecemasan yang ekstrem dan memanjang disertai terbatasnya

kemampuan mengatasi masalah memungkinkan berkembangnya gangguan

orientasi realitas. Pasien mengembangkan koping untuk menghindari kenyataan

yang tidak menyenangkan.

4) Perilaku

12
 Perilaku yang perlu dikaji pada pasien dengan gangguan orientasi realitas

berkaitan dengan perubahan proses pikir, afektif persepsi, motorik, dan sosial.

2. Diagnosis

a. Pohon Masalah

Risiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan

lingkungan.

Perubahan persepsi sensosi: halusinasi.

Isolasi sosial: menarik diri.

b. Diagnosa Keperawatan

1) Risiko mencederai diri sendiri orang lain dan lingkungan berhubungan dengan

halusinasi.

2) Perubahan persepsi sensor: halusinasi berhubungan dengan menarik diri.

3. Rencana Intervensi

a. Tindakan Keperawatan untuk Pasien

1) Tujuan tindakan untuk pasien meliputi hal berikut :

a) Pasien mengenali halusinasi yang dialaminya.

b) Pasien dapat mengontrol halusinasinya.

c) Pasien mengikuti program pengobatan secara optimal.

2) Tindakan keperawatan

a) Membantu pasien mengenali halusinasi dengan cara berdiskusi dengan

pasien tentang isi halusinasi (apa yang didengar/dilihat), waktu terjadi

halusinasi, frekuensi terjadinya halusinasi, situasi yang menyebabkan

halusinasi muncul, dan respons pasien saat halusinasi muncul.

13
 b) Melatih pasien mengontrol halusinasi. Untuk membantu pasien agar mampu

mengontrol halusinasi, Anda dapat melatih pasien empat cara yang sudah

terbukti dapat mengendalikan halusinasi, yaitu sebagai berikut :

(1) Menghardik halusinasi.

(2) Bercakap-cakap dengan orang lain.

(3) Melakukan aktivitas yang terjadwal.

(4) Menggunakan obat secara teratur.

b. Tindakan Keperawatan untuk Keluarga

1) Tujuan

a) Keluarga dapat terlibat dalam perawatan pasien baik di rumah sakit maupun

di rumah.

b) Keluarga dapat menjadi sistem pendukung yang efektif untuk pasien.

2) Tindakan keperawatan

a) Diskusikan masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat pasien.

b) Berikan pendidikan kesehatan tentang pengertian halusinasi, jenis halusinasi

yang dialami pasien, tanda dan gejala halusinasi, proses terjadinya halusinasi,

serta cara merawat pasien halusinasi.

c) Berikan kesempatan kepada keluarga untuk memperagakan cara merawat

pasien dengan halusinasi langsung di hadapan pasien.

d) Buat perencanaan pulang dengan keluarga.

4. Evaluasi

14
Evaluasi keberhasilan tindakan keperawatan yang sudah anda lakukan untuk pasien

halusinasi adalah sebagai berikut :

a. Pasien mempercayai kepada perawat.

b. Pasien menyadari bahwa yang dialaminya tidak ada objeknya dan merupakan

masalah yang harus diatasi.

c. Pasien dapat mengontrol halusinasi.

d. Keluarga mampu merawat pasien di rumah, ditandai dengan hal berikut :

1) Keluarga mampu menjelaskan masalah halusinasi yang dialami oleh pasien.

2) Keluarga mampu menjelaskan cara merawat pasien di rumah.

3) Keluarga mampu memperagakan cara bersikap terhadap pasien.

4) Keluarga mampu menjelaskan fasilitas kesehatan yang dapat digunakan untuk

mengatasi masalah pasien.

5) Keluarga melaporkan keberhasilannnya merawat pasien.

BAB III

15
 TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

1. Keluhan Utama

Klien sering melamun, bicara sendiri, kebingungan dan gelisah.

Masalah Keperawatan : Halusinasi

2. Alasan Masuk

Menurut data sekunder dari rekam medis, klien An. D berusia 17 tahun.

Masuk rumah sakit jiwa pada tanggal 22 februari 2021 diantar oleh

keluarganya, karena sakit ± dari tahun 2019. Pernah dirawat di RSJ Prov Jabar ± 3

kali. Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 16 maret 2021, klien mengatakan dirinya

ketakutan, perasaan gelisah, tidak nyaman dan kesal seakan teman-temannya

mengejarnya. Klien tampak sering bengong, sering melamun, mondar mandir bahkan

ketika klien sedang sendiri terlihat suka menangis dan memukul lantai serta

menendang sandal yang ada di sekitarnya.

Masalah Keperawatan : Halusinasi, dan Perilaku Kekerasan.

3. Data Saat Dikaji

Pada saat pengkajian klien bicara tidak nyambung, tidak fokus, kebanyakan bengong,

mudah beralih dan klien kurang kooperatif.

Masalah Keperawatan : Halusinasi

4. Faktor Predisposisi

16
 a. Riwayat Gangguan Jiwa di Masa Lalu

Menurut data sekunder dari rekam medik, klien pernah mengalami gangguan jiwa

pada tahun 2019. Sesudah dirumah klien kambuh kembali. Klien di rumah

suka marah-marah memukul tembok, banyak melamun dan bicara sendiri.

Masalah Keperawatan : Halusinasi dan Perilaku Kekerasan.

b. Riwayat Pengobatan

Menurut data sekunder dari rekam medik klien, pengobatan sebelumnya tidak

berhasil Karena klien tidak mau control dan tidak minum obat selama 11 hari.

sehingga klien mengalami stress kembali.

Masalah Keperawatan : Halusinasi dan Resiko Perilaku Kekerasan

c. Riwayat Aniaya

Menurut data sekunder dari rekam medik, klien tidak pernah mendapat aniaya fisik.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Menurut data sekunder dari rekam medik, klien tidak mempunyai Riwayat

gangguan jiwa pada keluarga.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan.

e. Riwayat Pengalaman Masa Lalu

Menurut data sekunder dari rekam medik, klien dulu ketika di sekolah sering dibuli

sama teman-temannya dan dicekokin obat yang dimasukan ke dalam kopi.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan.

5. Faktor Presipitasi

17
 Klien ± 2 bulan yang lalu sering melamun, kebingungan, sering bengong tidak bisa

tidur dan bicara sendiri.

Masalah Keperawatan : Halusinasi

6. Pemeriksaan Fisik

a. Tanda-tanda Vital :

1) Tekanan Darah : 100/80 mmHg

2) Nadi : 90x/menit

3) Respirasi : 20x/menit

4) Suhu : 36’C

b. Pemgumpulan Antropometri :

1) Tinggi Badan : 150cm

2) Berat Badan : 44kg

c. Keluhan Fisik

1) Kepala : Tidak ada trauma, tidak ada nyeri, dan rambut kotor.

2) Mata : Bentuk simetris, bersih tidak ada nyeri tekan

3) Telinga : Bentuk simetris, telinga kotor, tidak ada peradangan dan nyeri

tekan.

4) Hidung : Fungsi penciuman baik, hidung bersih, tidak ada nyeri tekan.

5) Mulut : Bibir kering dan gigi bersih.

6) Abdomen : Tidak ada nyeri tekan.

7) Genitalia : Tidak terkaji

8) Ektermitas :

a) Atas : Bentuk simetris, kedua tangan bisa digunakan, tidak ada nyeri tekan.

18
 b) Bawah : Bentuk simetris, kedua kaki bisa digunakan, tidak ada nyeri tekan.

7. Psikososial

a. Genogram

Keterangan :

= Laki-laki
= Perempuan
= Laki-laki meninggal
= Perempuan meninggal
= Klien
= Garis Keturunan
= Tinggal Serumah

b. Penjelasan

Menurut data sekunder rekam medik pada pola asuh ibu klien kurang baik, karena

pergaulan klien tidak terkontrol oleh ibunya. Dalam mengambil keputusan klien

selalu berbeda pendapat dengan ibunya. Bahkan komunikasi klien menjadi tertutup

dengan ibunya.

19
c. Konsep Diri

1) Citra Tubuh

Klien mengatakan “saya sangat menyukai rambut karena rambut saya berwarna

hitam dan lurus yang membuat saya lebih ganteng”.

2) Identitas Diri

Klien mengatakan “saya gagal menjadi seorang anak laki-laki, dan sudah

mengecewakan kedua orang tua”.

3) Fungsi Peran

Klien mengatakan “saya sebagai seorang anak, saya tidak suka membantu ibu

saya, dan saya dirumah hanya main bersama teman-teman saja ”.

4) Ideal diri

Klien mengatakan “saya ingin sembuh dan membahagiakan kedua orang tua

saya”.

5) Harga Diri

Klien mengatakan “saya ingin membahagiakan kedua orang tua saya”.

d. Hubungan Sosial

1) Orang Yang Berarti/Orang Yang Terdekat

Klien mengatakan “orang yang berarti dalam hidupnya hanya kedua orang

tuanya”.

2) Peran Serta Dalam Kegiatan Kelompok

Klien mengatakan “saya dirumah saya tidak aktif mengikuti kegiatan

dimasyarakat”.

3) Hambatan Dalam Berhubungan Dengan Orang Lain

20
 Klien mengatakan “saya bisa ngobrol dengan orang lain, namun saya tidak mau

memulai pembicaraan dengan orang lain”.

e. Spiritual

1) Nilai Dan Keyakinan

Klien beragam Islam dan meyakini adanya Allah SWT.

2) Kegiatan Ibadah/Menjalankan Kegiatan

Klien selama dirawat di RSJ selalu melaksanakan ibadah.

3) Kepuasan Dalam Menjalankan Keyakinan

Klien merasa puas dalam menjalankan ibadah.

8. Status Mental

a. Penampilan

Klien terlihat rapih, rambut bersih, telinga bersih, hidung bersih, dan kuku panjang.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

b. Pembicaraan

Klien berbica ngelantur, tidak bisa memulai pembicaraan, bicara kasar dan

pembicaraan inkoheren.

Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

c. Aktivitas Motorik

Ekspresi klien gelisah, sering mondar mandir.

Masalah Keperawatan : Halusinasi

d. Alam Perasaan

Klien merasa ketakutan, gelisah dan khawatir.

Masalah Keperawatan : Halusinasi

21
e. Afek Labil

Selalu berubah keadaan perasaannya, dari sedih berubah menjadi tegang.

Masalah Keperawatan : Halusinasi

f. Interaksi Selama Wawancara

Klien tidak kooperatif, kontak mata kurang, keseringan bengong dan melamun.

Masalah Keperawatan : Halusinasi

g. Persepsi, Halusinasi

Klien nampak berbicara sendiri, ketakutan, gelisah dan merasa seakan temannya

mengejarnya

Masalah Keperawatan : Halusinasi Pendengaran

h. Isi Pikiran

Tidak Terkaji

i. Proses Pikir

Tidak Terkaji

j. Kesadaran

Bingung

k. Memori

Klien tidak ingat dengan kejadian satu minggu yang lalu.

l. Tingkat Konsentrasi Dan Berhitung

Tidak mampu berkonsentrasi

m. Kemampuan Penilaian

Tidak Terkaji

n. Daya Tilik Diri

22
 Tidak Terkaji

9. Pola Mekanisme Koping

Respon klien dalam rentang respon maladaptive : halusinasi

10.Aspek Medik

a. Diagnosa Medik = Skizofrenia Hebefrenik

b. Therapy Medik

Tabel 3.1 Therapy Medik

No Nama Obat Dosis Fungsi

Mengatasi masalah
1 Risperidone 3 mg 2x1
kejiwaan dan psikosis
2 Triheksifenidil 2 0–1/2-1 Mengatasi gejala penyakit
mg siang/malam parkinson
3 Diazepam 1x1 Mengatasi kejang dan
gangguan kecemasan
4 Clozapine 25 mg 1x1 Obat anti psikosis pada
penderita skizofrenia

11.Analisa Data

Tabel 3.2 Analisa Data

Nama : An. D No Medrek : 077807

N
DATA MASALAH
O
1 DS : Halusinasi

23
  Menurut data sekunder dari rekam medik Pendengaran

bersumber dari keluarga mengatakan klien

sakit jiwa sejak tahun 2019. Klien dulu sejak

disekolah suka dibuli sama teman-temannya

dan di cekokin obat dengan dimasukan ke

kopi. Klien dirumah suka melamun, bicara

sendiri, dan sulit tidur.

 Klien mengatakan dirinya ketakutan, perasaan

gelisah, tidak nyaman dan kesal seakan teman-

temannya mengejarnya.

DO :

 Klien tampak sering bengong dan melamun

 Mondar-mandir

 Tidak konsentrasi

 Mudah beralih

 Bicara sendiri
2 DS : Menurut data sekunder dari rekam medik Perilaku

bersumber dari keluarga mengatakan Kekerasan

Klien dirumah terkadang suka ngamuk dan

berbicara kasar

DO :

 Ketika sedang sendiri klien suka memukul

24
 lantai

 Mata melotot

 Menangis sendiri

 Bicara kasar

 Menendang sandal yang ada disekitar

 Pembicaraan inkoheren

B. Diagnosa Keperawatan

1. Daftar Masalah Keperawatan

a. Halusinasi

b. Perilaku kekerasan

2. Diagnosa Keperawatan

a. Halusinasi

b. Perilaku kekerasan

3. Pohon Masalah

Perilaku Kekerasa

Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi

25
C. Intervensi Keperawatan

Tabel 3.3 Intervensi Keperawatan

Nama : An. D Diagnosa : Halusinasi dan Perilaku Kekerasan

Tempat dirawat : RSJ Provinsi Jawa Barat No. Medrek : 077807

Tangga Perencanaan Rasional

Diagnosa
l Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Halusinasi Tujuan Khusus :  Setelah pertemuan, SP 1
Diharapkan klien klien dapat  Bantu klien  Mengetahui apa
tidak mengalami mengenal mengenal yang dibutuhkan dan
gangguan halusinasi. halusinasinya halusinasi (isi, dirasakan oleh klien
Tujuan Umum :  Setelah pertemuan, waktu terjadinya,
Setelah dilakukan klien dapat frekuensi, situasi
tindakan mengontrol pencetus, perasaan
keperawatan selama halusinasinya. saat terjadi
2 x 24 jam  Setelah pertemuan, halusinasi
diharapkan klien klien dapat  Latih mengontrol
mampu : menyebutkan halusinasi dengan  Tindakan
 Klien dapat kegiatan yang sudah cara menghardik menghardik
mengenal dilakukan merupakan salah
halusinasinya  Setelah pertemuan satu upaya untuk
 Klien dapat klien mampu mengontrol
mengontrol membuat jadwal SP 2 halusinasi
halusinasinya kegiatan sehari-hari  Evaluasi kegiatan
 Kilen dapat dan mampu yang lalu (SP 1)  Untuk

26
 dukungan dari memperagakannya merencanakan
keluarga dalam  Setelah pertemuan  Latih berbicara tindakan selanjutnya
mengontrol klien mampu atau bercakap-  Salah satu tindakan
halusinasinya menyebutkan cakap dengan yang dapat
 Klien dapat manfaat dari orang lain saat mengendalikan
memanfaatkan obat program halusinasi muncul halusinasi
dengan baik pengobatan  Masukan jadwal
kegiatan klien  Membantu
mempercepat klien
SP 3 mengontrol
 Evaluasi kegiatan halusinasi
yang lalu (SP 1  Untuk merencakan
dan SP 2) tindakan selanjutnya
Melakukan kegiatan
 Latih kegiatan agar yang sesuai dengan
halusinasi tidak kegiatan yang biasa
muncul dilakukan bertujuan
untuk mengendalikan
halusinasi.
Perilaku Tujuan Khusus :  Setelah pertemuan SP 1
Kekerasan Diharapkan klien klien dapat  Identifikasi  Mengidentifikasi
tidak mengalami menyebutkan penyebab, tanda penyebab dan
gangguan perilaku penyebab, tanda, dan gejala serta mengetahui kondisi
kekerasan gejala, dan akibat akibat perilaku klien.
Tujuan Umum : perilaku kekerasan kekerasan.  Membantu klien
Setelah dilakukan serta mampu  Jelaskan cara menemukan
tindakan merasakan cara mengontrol perilaku adaptif saat
keperawatan selama fisik untuk perilaku kekerasan marah
2 x 24 jam mengontrol perilaku

27
diharapkan Klien kekerasan.  Sebagai motivasi
mampu :  Setelah pertemuan  Bantu klien untuk melakukan
 Mengidentifikasi klien mampu mempraktekkan perilaku yang sehat
penyebab dan menyebutkan latihan tarik nafas
tanda perilaku kegiatan yang dalam dan pukul  Didapatkanya cara
kekerasan sudah dilakukan bantal lain yang sehat
 Menyebutkan dan mampu  Pastikan jadwal akan membantu
jenis perilaku mempertahankan / harian klien. klien untuk
kekerasan yang memperagakan mencari cara yang
pernah dilakukan cara mengontrol adaptif dalam
 Menyebutkan marah secara fisik mengekspresikan
akibat dari untuk mengontrol marahnya.
perilaku kekersan perilaku kekerasan
yang dilakukan  Setelah pertemuan SP 2  Mengetahui sejauh
 Menyebutkan klien mampu  Evaluasi kegiatan mana respon dari
cara mengontrol menyebutkan yang lalu (SP 1) SP1
perilaku kegiatan yang SP 3
kekerasan sudah dilakukan  Evaluasi kegiatan
 Mengontrol mampu yang lalu (SP 1  Mengetahui
perilaku mempergakan cara dan SP 2) keberhasilan dari
kekerasan sosial / verbal tindakan
secara : Fisik, untuk mengontrol  Jelaskan akibat sebelumnya
Sosial / verbal, perilaku kekerasan bila putus obat  Memberitahukan
Spiritual,  Setelah pertemuan  Jelaskan cara resiko dari
theraphy klien mampu mendapatkan obat ketidakpatuhan
(psikofarmakologi menyebutkan /berobat  Menambah
pada obat) kegiatan yang  Jelaskan pengetahuan klien
sudah dilakukan pengobatan tentang berobat
dengan mampu (5benar)  Mengetahui cara

28
 memperagakan mengontrol klien
cara spiritual yang tepat akan
mengontrol mencegah cara
perilaku kekerasan. yang sudah atau
 Setelah pertemuan kurang tepat.
klien mampu
menyebutkan
kegiatan yang
sudah dilakukan
dan mampu
menyebutkan
manfaat dari
program kegiatan.

D. Implementasi dan Evaluasi

Tabel 3.4 Implementasi dan Evaluasi

Hari/ Tgl/ Diagnosa

Implementasi Evaluasi / SOAP Paraf
Jam Keperawatan
Selasa Halusinasi  Membina hubungan saling S : - Klien mengatakan namanya An.D
16 Maret percaya O : - Klien berkenalan
2021  Melakukan pengkajian kepada A : - Klien mau diajak berkenalan
15.00 WIB klien PK : - Anjurkan klien untuk bertemu
kembali untuk membahas
tentang masalahnya

29
 PP : - Lanjutkan intervensi ke SP 1
mengidentifikasi jenis, isi,
waktu, frekuensi halusinasi dan
mengontrol halusinasi
Selasa Perilaku  Membina hubungan saling S : - Klien mengatakan namanya
16 Maret Kekerasan percaya An.D
2021  Melakukan pengkajian kepada O : - Klien berkenalan
15.00 WIB klien A : - Klien mau diajak berkenalan
PK : - Anjurkan klien untuk bertemu
kembali untuk
membahas tentang masalahnya
PP : - Lanjutkan intervensi ke SP1

Rabu Halusinasi SP 1 S : Klien mengatakan perasaan tidak

17 Maret  Mengidentifikasi jenis, isi, waktu, nyaman seakan teman-temannya
2021 frekuensi halusinasi mengejarnya
10.00  Mengidentifikasi situasi yang O : - Klien tampak gelisah dan
WIB menimbulkan halusinasi ketakutan
 Mengidentifikasi respon klien - Klien tampak berbicara sendiri
terhadap halusinasi - Klien tampak mempraktekkan
 Mengajarkan klien cara halusinasi cara menghardik halusinasi
yaitu menghardik dengan menutup mata dan telinga
SP 2 serta tidak mau mendengar suara.
 Menganjurkan klien memasukkan A : - Klien telah mengenal halusinasi
kedalam jadwal harian - Klien mampu mempraktekkan
memberikan reinforcement positif cara halusinasi dengan benar
kepada klien P : - Klien :
 Anjurkan latihan menghardik
dengan benar

30
  Anjurkan mempraktekkan
menghardik saat halusinasi
muncul
- Perawat :
 Evaluasi cara menghardik
halusinasi
 Ajarkan cara mengontrol
halusinasi dengan bercakap –
cakap.
Rabu Perilaku SP 1 S : - Klien mengatakan saya marah-
17 Maret Kekerasan  Mengidentifikasi penyebab marah karena karena saya kesal
2021 tanda dan gejala serta akibat dengan teman-teman saya yang
10.00 perilaku kekerasan. selalu mengejar saya
WIB R / saya marah-marah - Klien mengatakan ketika
disebabkan karena saya kesal marah perasaan tidak nyaman
dengan teman-teman saya yang dan gelisah
selalu mengejar saya dan ketika - Klien mengatakan akibat dari
saya marah perasaan saya tidak marah ingin memukulnya.
nyaman ingin memukul nya. O : - Muka klien tegang saat
 Menjelaskan cara mengontrol bercerita.
perilaku kekerasan - Klien memukul lantai
R/ saya mengerti - Klien menendang sandal yang
 Melatih cara fisik 1 (tarik nafas ada disekitar.
dalam dari hidung tahan - Klien berbicara kasar
sebentar dan keluarkan dari A : - Klien mampu mengidentifikasi
mulut ) penyebab dan gejala serta
R / saya bisa akibat perilaku kekerasan.
 Memasukan jadwal harian - Klien mampu melakukan cara
R / iya fisik 1 dengan cara menarik

31
 nafas dalam.
- Klien belum mampu
memasukan jadwal harian
P : - Untuk perawat :
 Identifikasi penyebab dan
gejala serta akibat perilaku
kekerasan.
 Latih cara fisik 1 (tarik
nafas dalam)
 Masukan jadwal harian
- Untuk klien :
-Latih cara mengontrol marah
dengan cara fisik 1 yaitu
dengan cara tarik nafas
dalam. Lanjutkan SP 2
Kamis Halusinasi SP 3 S : - Klien mengatakan setelah
18 Maret  Salam terapeutik menghardik suara itu hilang tetapi
2021  Mendiskusikan perasaan klien setelah itu muncul kembali
15.00  Evaluasi dan validasi SP 1 dan 2 - Klien mengatakan mau bercakap
WIB  Melatih klien cara ke 3 – cakap
mengontrol halusinasi dengan - Klien mengatakan mau
bercakap – cakap dengan orang memasukkan latihan bercakap –
lain cakap kedalam jadwal harian
 Menganjurkan klien klien
memasukkan kedalam jadwal O : - Wajah klien tampak tenang
kegiatan harian - Klien tampak menjawab
 Beri reinforcement yang positif pertanyaan dari perawat
kepada klien - Klien sudah memasukkan latihan
bercakap – cakap kedalam jadwal

32
 harian klien
A : - Klien mampu mengendalikan
halusinasi dengan menghardik
- Klien mampu mempraktekkan
bercakap – cakap dengan perawat
P : - Anjurkan latihan bercakap –
cakap dengan orang lain dan
perawat
Perawat : Validasi efektifitas cara
bercakap-cakap
Kamis Perilaku SP2 S : - Klien mengatakan telah sedikit
18 Maret Kekerasan  Evaluasi dan validasi SP 1 dapat mengontrol marah
2021 SP 3 - Klien mengatakan mampu
15.30  Evaluasi dan validasi SP 1 dan 2 memasukan jadwal harian
WIB  Menjelaskan akibat bila putus - Klien mengatakan mengerti
obat tentang resiko apabila putus obat
 Menjelaskan cara berobat O : - Wajah klien lebih tenang
 Menjelaskan lima prinsip - Klien tampak memperhatikan dan
pemberian obat menjawab saat diberikan
pertanyaan
A : - Klien mampu mengontrol marah
- Klien mampu mempraktekkan
cara fisik saat marah
- Klien mampu memasukan jadwal
harian
- Klien mengerti tentang tata cara
pengobatan
P : - Anjurkan klien memasukan
jadwal harian lebih giat

33
 Perawat : Validasi efektifitas jadwal
harian

34
E. Pembahasan

Setelah melaksanakan tindakan asuhan keperawatan pada An.D dengan

halusinasi pendengaran di Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat yang

dilaksanakan mulai dari tanggal 16 – 18 Maret 2021 dalam bab ini penulis

membahas tentang masalah atas kesenjangan yang ditemukan dan upaya

menyelesaikannya. Selama menyelesaikan asuhan keperawatan, adapun

pembahasan ini dibagi berdasarkan tahap proses keperawatan yaitu pengkajian,

menentukan diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi.

1. Pengkajian

Pada pengkajian pengumpulan data dilakukan dengan menggunakan

format pengkajian perawatan jiwa yang telah ditetapkan. Data yang

dikumpulkan dengan wawancara langsung dengan klien, data dari catatan

keperawatan dan medis ditemukan kesenjangan antara data – data teoritis

dengan apa yang didapat dengan kasus dilapangan. Pengumpulan data yang

dilakukan hanya melalui wawancara dengan klien, observasi dan dari

pendokumentasian keperawatan diruangan, sedangkan data dari keluarga tidak

didapatkan hal tersebut dikarenakan selama perawatan di ruang intensif

keluarga klien dilarang menjenguk.

Menurut data teoritis secara umum dari faktor predisposisi diterangkan

bahwa Ganguan Sensori Persepsi : Halusinasi dapat terjadi dari berbagai faktor

berupa faktor psikologis, biologis dan faktor genetik. Dari hasil observasi dan

wawancara yang dilakukan penulis terhadap klien ditemukan adanya faktor

35
 psikologis yang dapat mempengaruhi Ganguan Sensori Persepsi : Halusinasi

karena klien mempunyai hubungan interpersonal dengan temannya yang tidak

harmonis sehingga klien menimbulkan ansietas berat dan pengingkaran

terhadap keadaannya dan klien mengalami skizofrenia hebefrenik.

2. Diagnosa Keperawatan

Penulis mengumpuikan data sepanjang hasil pengkajian, kemudian

dirumuskan dalam analisa data maka muncul beberapa masalah keperawatan.

Dari beberapa masalah keperawatan tersebut dibuat pohon masalah untuk

mendapatkan diagnosa keperawatan.

Hasil analisa data diperoleh dua masalah keperawatan. Diagnosa

keperawatan yang muncul pada klien dengan halusinasi menurut teori adalah :

a. Gangguan sensori persepsi : Halusinasi.

b. Perilaku kekersan.

Sedangkan diagnosa keperawatan yang muncul pada An.D adalah :

a. Perubahan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran.

b. Perilaku Kekerasan

Berarti dalam hal ini diagnosa keperawatan yang muncul pada An.D

sesuai dengan diagnosa keperawatan berdasarkan teori. Akan tetapi penulis

lebih memprioritaskan diagnosa keperawatan yang ada pada saat itu sesuai

dengan kondisi dan yang dibutuhkan oleh klien.

36
3. Perencanaan

Rencana tindakan keperawatan terdiri dari lima aspek yaitu : tujuan

umum, tujuan khusus, kriteria evaluasi, intervensi dan implementasi.

a. Hambatan

Rencana tindakan Keperawatan pada klien Gangguan sensori persepsi :

Halusinasi terdapat kesenjangan antara perencanaan pada kasus dan teori

yaitu diteori tidak ditentukan kriteria waktu pencapaian dan rasional.

b. Alternatif Pemecahan Masalah

Untuk pencapaian pada kasus dibuat kriteria waktu pencapaian dan

dilihat dari kondisi klien.

c. Hasil dari Alternatif Pemecahan Masalah

Mengetahui sejauh mana kriteria hasil

4. Tindakan Keperawatan

Pelaksanaan asuhan keperawatan dimulai sejak tanggal 16 – 18 Maret

2021. Tindakan sesuai dengan rencana yang dibuat dan berhasil dilaksanakan.

Penulis tidak mengalami kesulitan untuk mendiskusikan masalah yang dihadapi

klien, mulai dari pengkajian, perencanaan, tindakan keperawatan dan evaluasi.

5. Evaluasi

Evaluasi dilaksanakan dari jadwal hingga akhir kegiatan yang setiap kali

berinteraksi menggunakan analisis SOAP (Subjektif, Objektif, Analisa,

Planing). Dari dua diagnosa keperawatan yang diangkat belum dilaksanakan

37
secara keseluruhan yaitu perilaku kekerasan belum semuanya terpenuhi dari 5

SP hanya dapat dilakukan 3 SP. Adapun diagnosa keperawatan yang penulis

lakukan implementasi seluruh SP adalah untuk diagnosa halusinasi dan perilaku

kekerasan, akan tetapi dalam pelaksanaanya klien masih membutuhkan

bimbingan dari perawat.

Semua tindakan Keperawatan dengan diagnosa gangguan sensori

persepsi : halusinasi pendengaran yang dibahas oleh penulis melalui startegi

pelaksanaan dapat dilaksanakan. Hal ini didukung karena sudah terbinanya

hubungan saling percaya antara perawat dengan klien.

a. Saat mengevaluasi klien kooperatif, tetapi klien perlu diingatkan kembali

tentang tindakan yang sudah dilakukan dan tidak semua diagnosa dapat

dilaksanakan, diagnosa perilaku kekerasan belum tercapai semuanya

sedangkan diagnosa yang lainnya hanya tercapai sebagian.

b. Alternatif tindakan

Solusinya dengan cara mengajak klien mengobrol dengan orang lain, dengan

melatih mengontrol rasa marahnya, untuk mengevaluasi dari tindakan

keperawatan selanjutnya.

c. Hasil dan alternatif pemecahan masalah

Klien mampu mempraktekkan 3 SP (strategi pelaksanaan) gangguan sensori

persepsi : halusinasi dengan bantuan tindakan selanjutnya perawat ruangan

akan menindak lanjuti hasil dari tindakan keperawatan yang telah penulis

laksanakan.

38
 BAB IV

KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

A. Kesimpulan

Halusinasi adalah persepsi klien yang salah terhadap lingkungan tanpa

stimulus yang nyata, memberi persepsi yang salah atau pendapat tentang sesuatu

tanpa ada objek atau rangsangan yang nyata dan hilangnya kemampuan manusia

untuk membedakan rangsangan internal pikiran dan rangsangan eksternal

(Trimelia,2011).

Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan sensori persepsi yang dialami

oleh pasien gangguan jiwa. Pasien merasakan sensasi berupa suara, penglihatan,

pengecapan, perabaan, atau penghidupan tanpa adanya stimulus yang nyata

(Keliat,2014).

Halusinasi adalah gangguan persepsi tentang suatu objek atau gambaran dan

pikiran yang sering terjadi tanpa adanya rangsangan dari luar yang dapat meliputi

semua system penginderaan (Dalami, Ermawati dkk, 2014).

Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan pada An.D dengan

Gangguan sensori persepsi : Halusinasi pendengaran di RSJ Povinsi Jawa barat

pada tanggal 16-18 Maret 2021 yang merupakan sarana bagi penulis untuk

mendapatkan pengalaman yang nyata dalam memberikan asuhan Keperawatan :

39
Setelah melakukan asuhn Keperawatan selama 3 hari penulis dapat menyimpulkan

beberapa hal antara lain :

1. Pengkajian

Komunikasi harus menggunakan komunikasi terapeutik, agar terbina

hubungan saling percaya antara klien dan perawat. Pengkajian merupakan tahap

jadwal dari proses Keperawatan yang terdiri dari pengumpulan data, untuk

mendapatkan data yang lebih pasti penulis bekerjasama dengan perawat

ruangan dan memvalidasi data dengan melihat status.

2. Diagnosa Keperawatan

Hasil analisa data maka muncul beberapa masalah Keperawatan pada klien

dengan Gangguan sensori persepsi : Halusinasi menurut teori adalah :

a. Gangguan sensori persepsi : Halusinasi.

b. Perilaku kekersan.

Diagnosa Keperawatan yang muncul pada Tn. A adalah :

a. Gangguan sensori persepsi : Halusinasi.

b. Perilaku kekersan.

3. Rencana Tindakan Keperawatan

Rencana tindakan kepada klien dengan Gangguan sensori persepsi :

Halusinasi terdapat kesenjangan antara perencanaan pada kasus dan teori yaitu

di teori tidak ditentukan kriteria waktu untuk pencapaian pada kasus di buat

40
 kriteria waktu pencapaian untuk mengetahui sejauh mana kriteria hasil dapat

dicapai, untuk mengatasi kesenjangan tersebut dilihat dari kondisi klien.

4. Implementasi

Strategi implementasi Keperawatan menggunakan strategi pelaksanaan

tindakan Keperawatan (SP), memprioritaskan pelaksanaan masalah terlebih

dahulu pada diagnosa Keperawatan pertama yaitu Gangguan sensori persepsi :

Halusinasi pendengaran, kemudian Perilaku kekerasan.

5. Evaluasi

Evaluasi dilakukan untuk menilai sejauh mana keberhasilan yang telah

dicapai setelah melakukan implementasi Keperawatan. Pada tahap evaluasi ini

penulis menggunakan evaluasi subjektif dan objektif. Saat mengevaluasi klien

perlu diingatkan kembali tentang tindakannya yang sudah dilakukan dan tidak

semua diagnosa dilaksanakan, diagnosa Gangguan sensori persepsi : Halusinasi

belum tercapai sedangkan diagnosa lainnya hanya tercapai sebagian.

B. Rekomendasi

Penulis mencoba memberikan saran yang ditujukan untuk :

1. Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat

Diharapkan pembimbing lapangan yang dinas di ruangan agar tidak

membingungkan mahasiswa dalam memberikan bimbingan dan mahasiswa

lebih memahami tentang arahan yang diberikan oleh pembimbing lapangan.

Serta meningkatkan kerjasama dengan keluarga pasien dalam menunjang

41
 keberhasilan perawatan pasien dirumah sakit maupun perawatan lanjutan

dirumah.

2. Institusi Pendidikan

Untuk institusi pendidikan dimohon persiapan dan pembekalan yang

maksimal bagi mahasiswa yang akan praktek klinik di lapangan, supaya

mahasiswa siap apa yang akan dilakukan dilapangan.

42
 DAFTAR PUSTAKA

Ahmadi. 2008. Konsep Dasar Keperawatan. EGC. Jakarta.

Azizah. M. L. (2011). Keperawatan Jiwa Aplikasi Praktik Klinik. Yogyakarta : Graha Ilmu.
Carpenito, Lynda J. 2011. Diagnosa Keperawatan Jiibua edisi 8. Jakarta : EGC.

Dadang Haibuari, 2011, Pendekatan Holistik Pada Gangguan Jiibua Schizofrenia, FKUL
: Jakarta.

Dalami,W. 2009. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Jiwa. Tiras Info Medika :
Jakarta

DEPKES RI, 2006, Direktorat Jenderal Pelayanan Medik , Direktorat Pelayanan

Keperawatan, 2010, Keperawatan Jiibua Teori dan Tindakan, : Jakarta.

DEPKES RI, 1996, Proses Keperawatan Jiibua 1.

Diklat Panduan Pengkajian Keperawatan Praktek Belajar Klinik Keperawatan Jiwa

Mahasiswa Program Studi DIII Keperawatan di Panti Jiwa Cimahi Bandung.

Fitria, N. (2009). Prinsip Dasar dan Aplikasi Penulisan Lpdan Strategi Pelaksanaan
Tindakan Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika.
FKUI. 2016. Modul Praktik Keperawatan Praktik Keperawatan Profesional Jiwa. (MPKP
Jiwa). FKUI

Issac, Anm.2015. Keperawatan Kesehatan Jiibua dan Psikiatri. Edisi 3. Jakarta : Penerbit
Buku Kedokteran EGC.

Kelliat B.A dkk, 2008, Pusat Keperawatan Kesehatan Jiibua : Penerbit Buku Kedokteran
Kesehatan Jiibua, EGC : Jakarta.

Maramis, W.F. 2015. Ilmu Kedokteran Jiibua. Edisi 9. Surabaya : Airlangga University
Press.

Marlyyn E. Doengos. Rencana Asuhan Keperawatan Psikiatri editor bahasa indonesia.

Monica ester. Jakarta : EGC 2016

Muslim, Dr. Rusdi. 2008. Diagnosa gangguan Jiibua. Rujukan ringkas dari PPDGJ-III.
 Riyadi, S. (2009). Asuhan Keperawatan Jiwa. Yogyakarta : Graha Ilmu.

Stuart and Sundeen. 1998. Buku Saku Keperawatan Kesehatan Jiibua. Jakarta : EGC.

Surya Direja, et al. (2011). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Jiwa. Yogyakarta : Muha
Medika : 2015.

Tim Diklat RSJ. Cisarua bandung 2007. Buku Panduan Asuhan Keperawatan Jiwa.

Toibunsend, Mary. C. 2010. Psychiatric Mental Health Nursing Concept of Care : edisi 3.
Philadelphia : F.A. Davis Company.

Townsend, M.C. (1998). Diagnosa keperawatan pada keperawatan psikiatri : pedoman

untuk pembuatan rencana keperawatan. Jakarta : EGC (terjemahan).
WHO. 2004. Istilah Kesehatan Jiibua dan Psikiatri. Edisi 2. Jakarta : EGC.

Yosep, Iyus. S.Kp.,M.Si. 2017. Keperawatan Jiibua. Bandung : PT. Refika Aditama.
 STRATEGI PELAKSANAAN (SP)

TINDAKAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN

HALUSINASI

Nama Klien : An. D

Hari / Tanggal : Selasa/16 Maret 2021

Sp / Pertemuan : 1/2

RSJ Provinsi Jawa Barat

A. Proses Keperawatan

1. Kondisi Klien :

a. Data Subjektif

 Klien suka melamun dan bengong

 Klien mengatakan ketakutan seakan temannya mengejarnya.

b. Data Objektif

 Klien nampak berbicara sendiri

 Mondar mandir

 Selalu berubah keadaan perasaannya, dari sedih berubah menjadi tegang

bahkan tertawa sendiri

 Kadang klien suka menangis sendiri

 2.    Diagnosa Keperawatan : Halusinasi

3.    Tujuan Khusus

 Membina hubungan saling percaya.

 Mengenal halusinasi dan mampu mengontrol halusinasi dengan menghardik.

 Mengontrol halusinasi dengan enam benar minum obat.

 Mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap.

 Mengontrol halusinasi dengan melakukan aktivitas sehari-hari

B. Strategi Komunikasi

1. Fase Orientasi

a. Salam Terapeutik :

Assalamualaikum..!!! selamat pagi dik… perkenalkan nama saya Nia.

Saya mahasiswa praktek dari STIKes YPIB Majalengka yang akan dinas di

RSJ Provinsi Jawa Barat ini selama 1 minggu. Hari ini saya dinas siang dari

jam 12:30 pagi sampai jam 17:00 sore. Saya akan merawat adik selama di

panti ini. Nama adik siapa? Senangnya di panggil apa ?

b. Evaluasi/ Validasi :

Bagaimana keadaan adik hari ini ?

c. Kontrak :

  Topik :
 Baiklah dik, bagaimana kalau kita berbincang-bincang tentang

suara yang mengganggu adik dan cara mengontrol suara-suara tersebut,

Apakah bersedia?

  Waktu :

Berapa lama adik mau berbincang-bincang? Bagaimana kalau 20

menit?

  Tempat :

Adik mau berbincang-bincang dimana? Bagaimana kalau di ruang

tv? Baiklah dik.

2. Fase Kerja

Apakah adik mendengar suara tanpa ada wujudnya? Saya percaya adik

mendengar suara tersebut, tetapi saya sendiri tidak mendengar suara itu.

Apakah adikk mendengarnya trus menerus atau sewaktu-waktu? Kapan yang

paling sering adik mendengar suara itu? Berapa kali dalam sehari adikk

mendengarnya? Pada keadaan apa suara itu terdengar? Apakah pada waktu

sendiri? Apa yang adik rasakan ketika mendengar suara itu? Bagaimana

perasaan adik ketika mendengar suara tersebut? Kemudian apa yang adik

lakukan? Apakah dengan cara tersebut suara-suara itu hilang? Apa yang adik

alami itu namanya Halusinasi. Ada empat cara untuk mengontrol halusinasi

yaitu menghardik, minum obat, bercakap-cakap, dan melakukan aktifitas.

Bagaimana kalau kita latih cara yang pertama dahulu, yaitu dengan

menghardik, apakah adik bersedia? Bagaimana kalau kita mulai ya.. baiklah
 saya akan mempraktekan dahulu baru adik mempraktekkan kembali apa yang

telah saya lakukan. Begini adik jika suara itu muncul katakan dengan keras “

pergi..pergi saya tidak mau dengar.. kamu suara palsu” sambil menutup kedua

telinga adik. seperti ini ya adik. coba sekarang adik ulangi lagi seperti yang

saya lakukan tadi. Bagus sekali dik, coba sekali lagi dik. bagus sekali dik.

3. Fase Terminasi

 Evaluasi Subjektif :

Bagaimana perasaan adik setelah kita bercakap-cakap? Jadi suara-

suara itu mengejek adik, terus menerus dan terutama kalau sendiri sampai

adik merasa kesal.

 Evaluasi Objektif :

Seperti yang telah kita perlajari bila suara-suara itu muncul adik bisa

mengatakan “ pergi-pergi saya tidak mau dengar kamu suara palsu”

 Rencana Tindak Lanjut

Adik lakukan itu sampai suara itu tidak terdengar lagi, lakukan itu

selama 3 kali sehari yaitu jam 09:00, 14:00 dan jam 20:00 cara mengisi buku

kegiatan harian adalah sesuai dengan jadwal kegiatan harian yang telah kita

buat tadi ya dik? Jika adik melakukanya secara mandiri maka adik

menuliskan M, jika adik melakukannya dibantu atau diingatkan oleh

keluarga atau teman maka adik buat adik, Jika adik tidak melakukanya maka

adik tulis T. apakah adik mengerti? Coba adik ulangi? Naah bagus dik
 Kontrak

  Topik :

Baik lah adik bagaimana kalau besok kita berbincang-bincang

tentang cara yang kedua yaitu dengan minum obat untuk mencegah suara-

suara itu muncul, apakah adik bersedia?

  Waktu :

Adik mau jam berapa? Bagaimana kalau jam 10:00 ?

  Tempat :

Adik maunya dimana kita berbincang-bincang? Bagaimana kalau di

ruang TAK? Baiklah adik besok saya akan kesini jam 10:00 sampai

jumpa besok adik. saya permisi Assalamualaikum

 STRATEGI PELAKSANAAN (SP)

TINDAKAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN

PERILAKU KEKERASAN

Nama Klien : An. D

Hari / Tanggal : Selasa/16 Maret 2021

Sp / Pertemuan : 1/2

RSJ Provinsi Jawa Barat

A. Proses Keperawatan

1. Kondisi Klien :

a. Data Subjektif

 Menurut data sekunder dari rekam medik bersumber dari keluarga

mengatakan dirumah klien suka ngamuk, dan bebicara kasar

b. Data Objektif

 Klien tampak gelisah dan ketakutan

 Pembicaraan inkoheren.

 Ketika sedang sendiri klien suka memukul lantai

 Klien menendang sandal yang ad disekitar

2. Diagnosa Keperawatan : Perilaku kekerasan

3. Tujuan Khusus
  Klien dapat membina hubungan saling percaya

 Klien dapat menyebutkan cara mengontrol perilaku kekerasan

 Klien dapat memasukkan latihan ke dalam jadwal kegiatan harian.

4.    Tindakan Keperawatan :

 Bina hubungan saling percaya

 Bantu klien menyebutkan cara mengontrol perilaku kekerasan

 Anjurkan klien untuk memasukkan kegiatan didalam jadwal kegiatan harian

B. Strategi Komunikasi

1. Fase Orientasi

a. Salam Terapeutik :

Assalamualaikum..!!! selamat pagi dik… perkenalkan nama saya Nia.

Saya mahasiswa praktek dari STIKes YPIB Majalengka yang akan dinas di

RSJ Provinsi Jawa Barat ini selama 1 minggu. Hari ini saya dinas siang dari

jam 12:30 pagi sampai jam 17:00 sore. Saya akan merawat Adik selama di

RSJ ini. Nama adik siapa? Senangnya di panggil apa ?

b. Evaluasi/ Validasi :

Bagaimana perasaan adik siang ini? Apakah ada yang menyebabkan

adik marah? Apakah adik sudah minum obat dengan teratur?

c. Kontrak :

  Topik :
 Bagaimana kalau sekarang kita berbincang- bincang tentang cara

mengontrol rasa marah denga cara yang kedua yaitu latihan fisik dengan

tarik nafas dalam dan pukul bantal atau kasur?

  Waktu :

Berapa lama adik mau berbincang-bincang tentang hal tersebut?

Bagaiman kalau 20 menit?

  Tempat :

Adik mau dimana kita berbincang? Bagaimana kalau disini saja?

2. Fase Kerja

Baik, sekarang kita akan belajar mengontrol perasaan marah dengan cara

kedua yaitu kegiatan fisik dengan tarik nafas dalam dan pukul bantal. Jadi kalau

adik marah dan muncul perasaan kesal, berdebar-debar, mata melotot, adik

dapat melakukan tarik nafas dalam dan pukul kasur dan bantal. Pertama kita

akan mencoba latihan tarik nafas dalam. Carannya berdiri, tarik nafas secara

perlahan dari hidung, tahan sebentar, kemudian keluarkan perlahan-lahan

melalui mulut. Coba lihat saya ya dik. apakah adik sudah mengerti? Sekarang

coba adik yang melakukannya? Bagus, coba ulangi dik? bagus adik sudah

melukannya dengan baik.

Latihan kedua yaitu pukul bantal atau kasur. Dimana kamar adik? jadi

kalau nanti adik kesal dan ingin marah, langsung kekamar dan lampiaskan

kemarahan tersebut dengan memukul kasur atau bantal. Jadi caranya seperti ini
 dik. sekarang coba adik yang melakukannya?. Ya bagus sekali adik

melakukannya dengan baik.

3. Fase Terminasi

 Evaluasi Subjektif :

Bagaimana perasaan adik setelah kita berbincang tentang perasaan

marah dan cara mengontrol rasa marah dengan tarik nafas dalam dan

memukul kasur dan bantal..

 Evaluasi Objektif :

Coba adik lakukan lagi cara mengontrol marah dengan latihan tarik

nafas dalam dan memukul bantal, bagus adik melakukannya dengan baik,

jadi kalau ada keinginan marah adik bisa gunakan kedua cara itu.

 Rencana Tindak Lanjut

Sekarang mari kita masukan dalam jadwal. Berapa kalo adik mau

latihan tarik nafas dalam dan pukul kasur atau bantal?

 Kontrak

  Topik :

Baik, besok saya akan kembali lagi untuk melihat sejauh mana adik

melaksanakan latihan tarik nafas dalam dan pukul kasur atau bantal,serta

apakah hal tersebut dapat mencegah rasa marah. Saya juga akan melatih

adik cara mengontrol perasan marah dengan cara bicara dengan baik.

  Waktu :
 Adik mau jam berapa kita bebincan-bincang besok, bagaimana

kalau jam 17.00 WIB ?

  Tempat :

Adik mau dimana? Bagaimana kalau kita ketemu lagi disini,

Assalamualaikum dik.